基于“经水出诸肾”理论治疗人工流产术后月经过少临床观察

秦 丹

(平顶山市妇幼保健院医教部，河南 平顶山 467000)

人工流产术后月经过少与术中损伤子宫、术中刮宫不彻底等有关。人工流产手术会对子宫内膜造成一定的损伤，月经是由子宫内膜脱落而形成的，人工流产后子宫内膜处于修复过程，可能会出现月经过少[1]，特点为经水量明显减少，月经持续时间明显缩短。该病若治疗不及时，会造成闭经、不孕，严重影响患者的生活质量[2]。目前临床上常采用雌孕激素周期治疗，虽对月经过少有一定改善效果，但其长时间服用会产生恶心、呕吐等一系列胃肠道反应，治疗效果并不理想。近年来，采取中医辨证论治取得重大进展。本研究基于“经水出诸肾”理论，探讨采用自拟温肾活血汤治疗人工流产术后月经过少患者的效果及对性激素水平、子宫内膜修复情况的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年7月—2020年7月平顶山市妇幼保健院103例人工流产术后月经量过少患者作为研究对象，经妇产科检查及中医诊断确诊为人工流产术后月经量过少肾虚血瘀证，按照随机数字表法分成观察组(52例)和对照组(51例)。纳入标准： ①符合人工流产术后月经量过少肾虚血瘀证的诊断标准,即连续 2 个月以上月经量<30 mL，经期不足<2 d,且月经色暗、有血块；同时伴有肾虚肝郁血瘀症状，如下腹及乳房胀痛，情志不舒、烦躁易怒，腰膝无力，头昏耳鸣,舌多为淡红,苔薄白，脉象多为弦、沉弦或沉涩等[4]。②人工流产术后者。③孕前连续3个月经周期正常者。④患者及家属同意并签订相关协议。排除标准：①合并患有严重的心脏病等其他影响研究的疾病者。②对研究所用药物过敏或不耐受者。③出现严重并发症，严重不良反应或依从性差者。④难以正常交流者。本研究经医院伦理委员会报备后通过。对照组51例，年龄22～35(29.12±3.14)岁；体质量47～62(55.45±2.36)kg；流产次数1～2(1.04±0.05)次;流产时孕周4～7(5.46±1.36)周。观察组52例，年龄22～36(29.15±3.10)岁；体质量45～62(55.48±2.36)kg；流产次数1～3(1.03±0.05)次;流产时孕周4～8(5.42±1.34)周。2组患者年龄(t=0.049,P=0.961)、体质量(t=0.065,P=0.948)、流产次数(t=1.015,P=0.313)、流产时孕周(t=0.150,P=0.881)差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组给予雌孕激素周期治疗： 自月经周期第 5 天开始，给予戊酸雌二醇片 (拜耳医药保健有限公司,国药准字J20030089, 规格：1 mg)，每日1次，每次1 mg,连续服用21 d；月经周期第 12 天开始， 加用黄体酮胶囊 (浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902,规格：50 mg), 每日2 次，每次100 mg，连续服用 10 d ,共治疗3个月。观察组在对照组治疗基础上给予基于“经水出诸肾”理论下自拟温肾活血汤治疗，方药组成：熟地黄15 g，菟丝子15 g，香附12 g，补骨脂12 g，山茱萸12 g，玉竹10 g，枸杞12 g，山药15 g，牛膝10 g，川楝子10 g，茯苓12 g，当归12 g，柴胡9 g，陈皮9 g，川芎9 g,枳壳12 g，丹参12 g，合欢皮9 g，甘草6 g。辨证加减：心情烦闷者，酌情加郁金；虚火旺者，酌情加菊花。加适量水煎煮，每日1剂，分早、晚两次饭后半小时温服，连续服药3个月。3个月末观察2组患者的临床疗效、月经情况、血清性激素水平及子宫内膜修复情况。

1.2.2 观察指标 ①临床疗效 根据《中医病证诊断疗效标准》[5]拟定临床疗效判定标准。治愈：患者月经周期恢复正常，月经量达到既往正常月经量，经期>3 d。显效：患者月经周期恢复正常，月经量≥既往月经量的2/3,经期>3 d。有效：患者月经周期恢复正常，月经量≥既往月经量的 1/3,经期>2 d。无效：患者月经量及经期持续时间与治疗前无明显差别。总有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。②月经情况 术后均统一使用怡丽新素肌感240 cm卫生巾，观察卫生巾血染面积，以此比较2组患者的月经情况，包括每个患者的行经时间、月经量。③血清性激素水平 抽取所有患者治疗前后月经来潮后的第3天空腹静脉血5 mL，经过离心分离出血清，应用电化学发光法检测血清中雌二醇(estradiol,E2)、睾酮(testosterone,T)水平。E2试剂盒(罗氏诊断产品有限公司，批号：539071031)，T试剂盒(罗氏诊断产品有限公司，批号：52200104)。④子宫内膜修复情况 治疗前后采用全数字彩色多普勒超声诊断仪(徐州贝尔斯电子科技有限公司，型号：BLS-X3)检查所有患者子宫内膜厚度；治疗前后抽取所有患者的静脉血5 mL，经过离心分离，应用酶联免疫吸附试验检测血清中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)水平，VEGF试剂盒(上海康朗生物科技有限公司，批号：526071087)。

2 结果

表1 2组患者临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组患者治疗前后月经情况比较 治疗前，2组行经时间及月经量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者行经时间及月经量均增加，但观察组增加幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后月经情况比较

2.3 2组患者治疗前后血清性激素水平比较 治疗前，2组血清中T水平和E2水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者血清中T水平均降低，E2水平均上升，但观察组变化幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后血清性激素水平比较

2.4 2组患者治疗前后子宫内膜修复情况比较 治疗前，2组血清中VEGF水平和子宫内膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组患者子宫内膜均增厚，血清中VEGF水平上升，但观察组变化幅度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后子宫内膜修复情况比较

3 讨论

人工流产术后大部分女性均会出现月经过少的现象，给患者的生活造成不良影响[6]。现代医学认为人工流产术后月经过少的主要原因为手术过程中严重损伤了子宫内膜基底层，且突然中断妊娠会影响患者体内的激素水平，故采用雌孕激素周期疗法进行治疗。黄体酮胶囊含有的黄体酮主要作用于子宫内膜，能使子宫内膜由增殖期改为分泌期，促进子宫内膜的增殖分泌；戊酸雌二醇片含有的主要成分为一种孕激素，主要作用于子宫内膜，能够帮助患者进行子宫内膜的分泌增殖，也可以通过对下丘脑的进一步负反馈，抑制前叶激素的释放和生成，还可以调节雄性激素。这些药物对激素水平具有一定调节作用，但其长时间服用易对卵巢造成过度刺激，易引发卵巢过度刺激综合征等不良反应，且长期服用也易产生耐药性[7]。

月经过少根据症状在中医学上属“月水不调”范畴，“经水出诸肾”是传统中医经典理论，中医认为肾主藏精气，主水，合三焦，肾主蛰守位，主封藏，其产生的先天之精为人类生存、生殖的物质基础，而其他脏腑所化生的后天之精亦封藏于肾，为机体各项生命活动提供了物质支持[8-9]。而肝肾同源，肾藏精，肝藏血，精血同源，又可互相转化，肾精源源不断地转化为肝血，为月经产生提供物质支持。肾精亦可转化为气，肾精化生为肾气，气载血，肾气的充盛亦可推动精血在脉道内运行，肾气盛，则天癸至，月经以时下，故肾为先天之本，主导月经的产生[10]。中医学认为，肾精亏虚，经血化源不足，则会出现月经异常，故月经过少的病因病机为肾虚血瘀，治疗应以补肾活血为主。本研究自拟温肾活血汤具有温肾疏肝、活血化瘀的功效，对治疗月经过少效果较好，且中药治疗具有不良反应少、药效全面持久、治疗后复发率低等优点。

观察组增加自拟温肾活血汤治疗，方中熟地滋阴补肾、益精填髓，山茱萸滋补肝肾，菟丝子补益肝肾，共为君药；补骨脂温肾助阳，枸杞子滋补肾阴，山药健脾益气，茯苓健脾益气，共为臣药；香附疏肝理气，柴胡疏肝解郁，玉竹滋阴润燥，牛膝补肝肾，川楝子疏肝泄热，当归补血活血，丹参活血化瘀，陈皮理气健脾，枳壳理气宽中，川芎行气活血，合欢皮疏肝解郁，共为佐药；甘草补中益气，调和营卫，中和诸药药性，为方中使药。纵观全方，具有疏肝理气、滋补肝肾、活血化瘀之功。中药方剂中含多种中药配伍，具有有效成分多、多靶点治疗的特点，能立足整体治疗，药效作用全面持久，标本兼治。

本研究结果显示，2组患者治疗后行经时间及月经量均增加，但观察组增加幅度高于对照组，说明观察组的治疗对月经情况的改善效果更好。自拟温肾活血汤中柴胡、玉竹、合欢皮、茯苓、陈皮、枳壳，通过行气健脾、疏肝解郁的作用推动经血运行，当归、丹参、川芎通过调理气血的作用改善血液循环。现代药理研究表明[11]，川芎中的川芎嗪能够改善盆腔内血液循环，给卵巢和子宫增加供血；当归中的有效成分能够降低机体内的高雄性激素水平，改善患者卵巢微循环，使卵巢功能恢复正常；山茱萸可以有效调节肾脏功能，改善体内经血不调；丹参中的丹参酮可有效改善卵巢内局部微循环，使血流顺畅，促进水解酶的释放，进而改善患者的月经情况；柴胡、川楝子、合欢皮均能通过疏肝作用促进经血有规律地排出。诸药合用，能显著改善患者的月经情况。

人工流产突然中断妊娠会影响女性体内的性激素水平，使雌激素水平分泌异常，而雌激素对子宫内膜及形态具有重要的调节功能，可以促进子宫内膜腺体的发育，从而影响月经周期，导致月经过少[12]。E2可以抑制子宫的收缩，促使子宫内膜发育。T是一种雄激素，其分泌过多会导致月经失调[13]。本研究结果显示，2组治疗后T水平均降低，E2水平均上升，但观察组变化幅度高于对照组，说明观察组治疗对血清性激素水平的改善效果更好。现代药理研究表明[14-15]，熟地黄中含有的环烯醚萜类能够作用于患者的下丘脑及垂体，调节内分泌，促使其内分泌功能恢复正常；山茱萸中的有效成分能够显著提高体内的雌激素水平，促使卵泡刺激素(FSH)分泌；菟丝子中有效成分能够促进下丘脑分泌、释放促性腺激素(LH)，提高垂体的调节内分泌功能性，改善卵巢内激素受体水平；补骨脂中的有效成分能够抑制卵泡被膜纤维化，进而抑制LH的升高；枸杞中的黄酮类具有雌激素特性，能够调节机体内分泌，使血清中性激素恢复平衡；玉竹中有效成分能够抑制T的分泌，拮抗体内高雄激素的状态；川楝子中有效成分能够占据雌激素的受体，抑制LH产生负反馈调节。诸药合用，能显著改善患者血清性激素水平。

VEGF是一种新生血管促进因子,其主要作用于血管内皮细胞,调节血管生理功能，促进新生血管形成并增加血管通透性。本研究结果显示，2组治疗后子宫内膜均增厚，血清中VEGF水平上升，但观察组变化幅度高于对照组，说明观察组的治疗对子宫内膜修复情况的改善效果更好。自拟温肾活血汤中当归、丹参、川芎均能通过调理气血的作用，改善盆腔及卵巢的血液循环，能够增加子宫及卵巢处血流信号，促进内源性细胞因子的分泌，有效促进子宫内膜组织修复与生长，刺激子宫内膜细胞的繁殖及增生，从而增加子宫内膜厚度。现代药理学研究表明[16]，山茱萸中的有效成分能增强子宫内膜血管对各种有害刺激的抵抗能力、促使VEGF分泌、修复血管内皮细胞，促进子宫内膜组织修复与生长；枸杞可以提高细胞的耐缺氧能力，保护和修复受损细胞，促进VEGF分泌。诸药合用，能有效促进子宫内膜修复。

综上所述，基于“经水出诸肾”理论下自拟温肾活血汤治疗人工流产术后月经过少效果确切，能够通过温肾疏肝、活血化瘀等的作用机制，改善患者血清性激素水平，促进子宫内膜修复，促进月经恢复正常，值得临床应用。本研究中纳入的符合人工流产术后月经过少的样本量较少，研究结果存在一定的局限性，故后续仍需大量的临床研究。