微型外固定支架与克氏针内固定联合综合护理治疗指关节开放性骨折患者的临床研究

贺 燕，秦 军

（江阴市人民医院手外科，江苏 无锡 214400）

手部骨折多见于掌骨与指骨骨折，其中指关节开放性骨折为临床常见的手部骨折类型之一，患者临床表现为手指肿胀、疼痛，甚至出血，若不能及时治疗，可引起关节僵硬或强直，甚至终身残疾。内固定术是手部骨折治疗的首选方法，其中克氏针内固定治疗为指关节开放性骨折患者的临床常用疗法，可帮助恢复患者指关节功能，但研究发现，克氏针内固定容易因内固定不稳定而限制患者早期功能锻炼，使患者术后手功能恢复缓慢[1]。近年来，微型外固定支架逐渐被应用于手术骨折患者的临床辅助治疗过程中，其利用万向接头的设计，具有简便、稳定、多功能调节矫正等优势，可促进术后手功能的恢复[2]。此外，指关节开放性骨折患者由于对手术的恐慌、疾病的担忧等，可能产生不良心理影响术后恢复，而综合护理可予以患者针对性干预措施，以提高临床治疗效果[3]。鉴于此，本研究旨在探讨微型外固定支架、克氏针内固定联合综合护理对指关节开放性骨折患者手指活动情况、炎性因子、骨代谢指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江阴市人民医院2017年1月至2021年12月收治的80例指关节开放性骨折患者，按照随机数字表法分为两组。对照组（40例）患者中男性23例，女性17例；年龄21～57岁，平均（47.91±2.31）岁；其中中节指骨骨折9例，近节指骨骨折31例；示指20例，中指11例，环指9例；左侧26例，右侧14例。观察组（40例）患者中男性21例，女性19例；年龄24～59岁，平均（48.00±2.45）岁；其中中节指骨骨折12例，近节指骨骨折28例；示指18例，中指12例，环指10例；左侧23例，右侧17例。两组患者性别、年龄、骨折类型、骨折部位、骨折方向等一般资料经比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：符合《骨科手术学》[4]中的相关诊断标准者；无克氏针内固定、微型外固定支架手术禁忌证者；单个手掌患病、单个指关节骨折者等。排除标准：伴严重机体器质性疾病者；伴肌腱完全断裂、大片组织神经严重缺损、严重血管受损者；骨肿瘤者等。患者及家属均签署知情同意书，且本研究经江阴市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术与护理方法

1.2.1 手术方法 予以对照组患者克氏针内固定治疗，臂丛神经阻滞麻醉后，刷洗患肢、常规消毒、铺无菌单及清创，在C型臂X线机透视下对骨折部位进行手术复位，再根据具体骨折程度，选用合适克氏针，固定方式选用电钻（较轻骨折者纵向固定穿入1枚克氏针，较重骨折部位交叉固定2枚或多枚克氏针），透视下对患指活动情况进行检查，确定克氏针穿出长度适宜、骨折端稳定性良好后，对固定的克氏针进行折弯剪短处理，然后清创并修复损伤的组织。观察组患者在克氏针内固定的基础上联合微型外固定支架治疗，克氏针内固定方法与对照组相同，观察骨折对线，对位效果满意后，放置固定钉于骨折处，根据骨折、损伤软组织的情况确定进针点（常规状态下倾斜30°～60°从背侧进针），避免误伤微小血管和神经，分别以低速电钻自骨折远端垂直骨干纵轴、骨折线近端垂直骨干纵轴处放置2枚半螺纹钉（需直达对侧骨皮质），安装微型外固定支架，旋转万向接头纠正骨折移位，透视观察复位情况，满意后拧紧螺栓固定支架，再次冲洗伤口，缝合皮肤软组织。两组患者均于术后随访12周，于术后6～8周拆除针尾外露的克氏针、微型外固定支架。

1.2.2 护理方法 两组患者均从入院护理至术后6周，进行综合护理。①环境护理措施：护理人员告知患者与家属不可在室内吸烟，为患者创造无烟病房；定期对病房进行整理，保证病房的舒适安静与温馨。②体位护理措施：护理人员正确指导患者在术后保持平卧体位，同时将患指抬高至心脏平面的15 cm以上，防止患者指关节开放性骨折一侧血液循环不畅通。③心理干预措施：护理人员应加强与患者及其家属的沟通，以充分了解患者心理状态、日常生活习惯等，给予针对性心理疏导；引导患者表达内心想法，指导患者家属共同参与开导患者，并向患者讲述一些成功病例以提高其康复信心。④镇痛与预防感染措施：常规监测患者体温，在夜间要注意对患者进行保暖；根据患者病情、医嘱等指导患者使用镇痛药物；同时及时服用抗生素，以防止发生感染。⑤饮食干预措施：术后指导患者食用易于消化、营养丰富的食物，可添加水果、蔬菜等。⑥康复训练措施：在病情许可的前提下，指导患者术后3 d开始行手指主动、被动伸屈功能锻炼，锻炼强度以患者感觉不到疲倦与疼痛为宜。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手指活动度总优良率。根据手指总主动活动度（TAM）评分[5]可将患者术后12周手指活动度分为优（主动屈曲度 ＞ 220°）、良（主动屈曲度为 200° ～ 220°）、可（主动屈曲度为 180° ～ 199°），差（主动屈曲度 ＜ 180°），手指活动度总优良率 =（优+良）例数/总例数×100%。②比较两组患者临床指标恢复情况。包括骨折愈合时间、术后关节可活动时间，采用量角器测量法评定两组患者术前、术后12周的远侧指间关节（DIP）、掌指关节（MP）、近侧指间关节（PIP）屈曲度数和伸直欠缺度数，TAM值 =（MP + PIP + DIP）屈曲度 -（MP + PIP + DIP）伸直欠缺度数，总活动范围为0°～360°。③比较两组患者术前、术后3周血清血清肿瘤坏死因子‐α（TNF‐α）、白细胞介素‐1β（IL‐1β）、C‐反应蛋白（CRP）水平。采集两组患者清晨空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血清，采用酶联免疫吸附实验法进行检测。④比较两组患者骨代谢指标水平。血液采集、血清制备方法同③，采用酶联免疫吸附实验法检测血清核因子‐κB受体活化因子配体（RANKL）、核因子‐κB受体活化因子（RANK）、骨保护蛋白（OPG）水平；采用放射免疫分析法检测血清骨钙素（BGP）水平。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料（临床指标恢复情况、炎性因子水平、骨代谢指标）以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[例(%)]表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 术后12周，观察组患者手指活动度总优良率为95.00%，高于对照组的80.00%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 临床指标恢复情况 观察组患者骨折愈合时间、术后关节可活动时间均短于对照组；术后12周TAM均较术前升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者临床指标恢复情况比较(±s)

表2 两组患者临床指标恢复情况比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TAM：手指总主动活动度。

组别 例数 骨折愈合时间(周) 术后关节可活动时间(周)TAM(°)术前 术后12周对照组 40 10.11±1.40 5.03±0.84 108.80±19.90 219.82±22.08*观察组 40 7.37±0.98 3.88±0.95 109.56±20.04 257.69±31.79*t值 10.141 5.736 0.170 6.188 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血清炎性因子水平 相比于术前，术后3周两组患者血清 TNF‐α、IL‐1β、CRP 水平均下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血清炎性因子水平比较(±s)

表3 两组患者血清炎性因子水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。TNF‐α：肿瘤坏死因子‐α；IL‐1β：白细胞介素‐1β；CRP：C‐反应蛋白。

组别 例数TNF‐α(μg/L) IL‐1β(ng/L) CRP(μg/mL)术前 术后3周 术前 术后3周 术前 术后3周对照组 40 15.39±2.90 8.46±3.22* 17.81±4.30 7.08±2.06* 32.72±5.12 17.52±3.27*观察组 40 15.08±2.19 5.07±1.09* 17.74±4.24 5.37±0.94* 32.69±5.14 10.99±2.43*t值 0.540 6.307 0.073 4.776 0.026 10.137 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 骨代谢指标水平 相比于术前，术后12周两组患者血清RANKL、RANK水平均下降，观察组低于对照组；而血清OPG、BGP水平均上升，观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者骨代谢指标水平比较(±s)

表4 两组患者骨代谢指标水平比较(±s)

注：与术前比，*P＜0.05。RANKL：核因子‐κB受体活化因子配体；RANK：核因子‐κB受体活化因子；BGP：骨钙素；OPG：骨保护蛋白。

组别 例数RANKL(ng/L) RANK(ng/L) BGP(ng/mL) OPG(ng/L)术前 术后12周 术前 术后12周 术前 术后12周 术前 术后12周对照组 40 19.82±4.58 15.56±1.75* 7.45±2.49 5.84±0.72* 12.95±2.20 24.32±2.47* 250.72±26.38 293.75±24.16*观察组 40 20.04±4.77 9.83±1.26* 7.62±2.41 4.62±0.28* 12.93±02.22 30.70±2.45* 250.34±26.72 356.82±29.42*t值 0.210 16.806 0.310 9.988 0.040 11.598 0.064 10.478 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 讨论

指关节骨折患者多由暴力、重物砸伤、交通事故、高处坠落所致，其主要治疗原则为复位、固定骨折恢复其正常解剖结构。其中克氏针内固定为其主要疗法，借助对线与对位，便于协调骨折组织，但较易出现关节囊挛缩、粘连等，不利于术后关节恢复，导致其疗效欠佳[6]。

微型外固定支架是一种常用的外固定材料，为单边式结构，术中固定多以单个关节为主，只需在骨折远端和近端各置入1～2枚半螺纹固定针即可，无需大切口，有效巩固了骨折端的血液循环，也减少了局部软组织损伤，避免二次伤害；且其治疗稳定性更高，有助于避免周围关节的相互影响，促进手指相关功能的恢复[7‐8]。同时，综合护理的实施可促使患者在生理 - 心理 - 社会交往方面均保持良好的状态，缓解患者的心理压力，有利于术后恢复[9]。本研究中，观察组患者骨折愈合时间、术后关节可活动时间均短于对照组；手指活动度总优良率、TAM均高于对照组，提示微型外固定支架、克氏针内固定联合综合护理可有效改善指关节开放性骨折患者手关节活动情况，促进骨折愈合。

指关节出现开放性骨折后可激活身体固有的免疫细胞而引起炎症反应，促进血清TNF‐α、IL‐1β、CRP等炎性因子异常释放，进而加重患者局部炎症，不利于指关节出现开放性骨折患者术后恢复[10]。而微型外固定支架只需进行小切口切开、创伤较小，可减轻对骨折断端与软组织血供的影响，与克氏针内固定相联合，同时具有内固定稳固与对骨折处软组织破坏小的优势，利于改善机体骨代谢，促进软组织和骨折愈合，进而抑制炎性因子的释放，降低血清TNF‐α、IL‐1β、CRP水平[11]。综合护理通过体位护理、镇痛及预防感染等的实施，可在一定程度上减轻患者术后的炎症反应，有助于调节机体免疫力，促进病情恢复[12]。本研究中，术后3周观察组患者血清TNF‐α、IL‐1β、CRP水平比对照组降低，进一步说明指关节开放性骨折患者采用微型外固定支架、克氏针内固定联合综合护理进行治疗，可有效抑制患者术后炎症反应。

血清RANKL基因主要表达于骨、骨髓及淋巴组织中，可与破骨细胞表面受体RANK相结合，其水平升高会加快破骨细胞生成、分化、活化，从而破坏骨质；而血清OPG是调控成骨细胞功能活动的重要分子，可通过竞争性地结合RANKL，阻碍RANKL与RANK结合，抑制骨折处破骨细胞活性[13]；血清BGP则可反映指关节开放性骨折患者成骨细胞状况，其水平越高，表示患者骨折术后愈合质量越佳。指关节开放性骨折患者使用微型外固定支架固定时，无需广泛切开，不破坏韧带，可有效保护骨折端血运和局部软组织的完整性，减轻骨质破坏，还可经外部牵引固定器纠正骨折移位而促进骨折复位，可最大程度地保证骨质生物学的完整性，且与克氏针内固定相联合后稳定性良好，有利于患者尽早进行功能恢复锻炼，促进软组织、骨折愈合，以及关节功能的恢复，从而有效调整机体骨代谢，使血清RANKL、RANK水平降低，同时促进血清OPG、BGP水平升高[14‐15]。综合护理可通过心理干预让患者的心理保持愉悦，加之饮食干预、康复训练等，不仅可提高患者康复信心，还可促进骨折愈合，进而调整骨代谢指标平衡[16]。本研究中，观察组患者术后12周血清RANKL、RANK水平与对照组比下降，血清OPG、BGP水平均比对照组升高，提示微型外固定支架、克氏针内固定联合综合护理可有效改善指关节开放性骨折患者骨代谢水平，促使病情转归。

综上，指关节开放性骨折患者采用微型外固定支架、克氏针内固定联合综合护理进行治疗，可有效改善其骨代谢和炎症反应，进而改善手关节活动，促进骨折愈合，值得临床推广。