超声引导下星状神经节阻滞对颅内动脉瘤夹闭术患者血流动力学及应激反应的影响*

尚平平，刘晓宁，范军朝，庞红利，陈勇，宋直雷

（1.河南大学第一附属医院 麻醉与围术期医学科，河南 开封 475000；2.开封市中医院 心病科，河南 开封 475000）

颅内动脉瘤是指脑动脉内腔的局限性异常扩大造成的动脉壁瘤状突出，是蛛网膜下腔出血的主要诱因，具有较高的致残率、致死率［1-2］。夹闭术是治疗颅内动脉瘤的常用治疗方法，但手术创伤大、风险高，麻醉及术中的各项操作也会引起患者的应激反应，引起心率加快、血压及颅内压升高等，进而影响手术效果［3-4］。控制围手术期患者血流动力学指标的稳定、减少术中的应激反应，是颅内动脉瘤夹闭术手术成功的关键。有研究证实，星状神经节阻滞（stellate ganglion block,SGB）能减少手术创伤引起的的炎性和应激反应，改善机体免疫功能［5］。证据显示SGB 可通过抑制交感神经，扩张脑血管增加脑血流量、改善脑组织血氧循环［6］。但目前关于SGB 在颅内动脉瘤夹闭术中的应用报道尚不多见，因此本研究拟探讨在颅内动脉瘤夹闭术中采用SGB 对患者血流动力学及应激反应的影响，从而为临床决策提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年6 月至2021 年1 月在河南大学第一附属医院择期行颅内动脉瘤夹闭术的患者52例，采用随机数字表法随机分为SGB 组（n=26）和对照组（n=26）。纳入标准：①经脑血管造影确诊为颅内动脉瘤，且符合颅内动脉瘤夹闭术的手术指征；②美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）体格分级Ⅱ～Ⅲ级；③无麻醉药物过敏史。排除标准：①严重肝肾功能异常、凝血功能障碍、糖尿病、周围神经系统病变、长期抗凝药物史的患者；②心脏功能不全，心律失常者；③临床资料不全者。本研究由河南大学第一附属医院伦理委员会审批通过，且所有受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者进入手术室后，常规监测心率、血压、脉氧饱和度。静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg 进行麻醉诱导，气管插管成功后接麻醉机行机械通气，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12 次/min，呼吸比1∶2，维持呼吸末二氧化碳分压30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉维持：微量输注泵输注瑞芬太尼2～4 ng/mL 和丙泊酚2～4 μg/mL，间断注射罗库溴铵0.15 mL/kg。

1.2.2 SGB 的实施 SGB 组于全身麻醉前实施SGB：患者仰卧，头稍偏向非阻滞侧，超声引导下在颈6 横突基部进针，穿刺针避开血管神经，针尖抵达颈长肌表面。回抽无血、无气、无异感后，缓慢注入0.25%罗哌卡因5 mL，以注药后5 min内出现Horner's 综合征为阻滞成功标志。对照组在超声引导下于同一位置注射等量生理盐水。

1.2.3 指标观察 ①一般资料：收集患者年龄、性别、体质量指数（BMI）、ASA 分级、手术时间及术中出血量等基本资料。②血流动力学指标检测：分别于全身麻醉前（T1）、气管插管即刻（T2）、手术切皮即刻（T3）、术毕（T4）记录平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）数值。③应激反应指标：分别于T1～T4时采集者静脉血，3 000 r/min 离心15 min 分离血清，采用酶联免疫吸附法检测血清皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素水平。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计量资料行正态分布检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；重复测量资料采用重复测量方差分析。计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、性别、BMI、ASA 分级、手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般临床资料比较（n=26）

2.2 两组血流动力学比较

重复测量分析结果表明，两组间MAP 和HR比较，差异均有统计学意义（F交互=10.437,7.215;P=0.026,0.042）。各时间点组间比较，SGB 组T2～T4各时间点MAP 和HR 水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时点MAP 及HR 比较（± s）

表2 两组不同时点MAP 及HR 比较（± s）

注：1）与T1时间点比较，P＜0.05；2）与对照组比较，P＜0.05。

2.3 两组激素水平比较

重复测量分析结果表明，两组间皮质醇、去甲肾上腺素和肾上腺素比较，差异均有统计学意义（F交互=140.471,151.504,52.145;P=0.000,0.000,0.000）。各时间点组间比较发现，SGB 组T2～T4各时间点血清皮质醇、去甲肾上腺素及肾上腺素均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时点皮质醇、去甲肾上腺素及肾上腺素比较（± s）

表3 两组不同时点皮质醇、去甲肾上腺素及肾上腺素比较（± s）

注：1）与T1时间点比较，P＜0.05；2）与对照组比较，P＜0.05。

3 讨论

颅内动脉瘤是一种常见的肿瘤疾病，当颅内动脉瘤发生破裂时，可造成蛛网膜下腔出血或脑室内出血，进而增加患者致残率和死亡率，严重威胁患者身心健康与生命安全［7］。开颅夹闭手术是临床上治疗颅内动脉瘤的首选方法［8］。它的优点在于能够有效避免颅内动脉瘤破裂出血，及时清除颅内血肿和蛛网膜下腔积血，缓解脑血管痉挛，避免脑组织损伤神经功能损害，改善预后、降低致残和死亡风险［9］。但手术创伤会使患者出现应激反应，进而影响术后的康复进程。全身麻醉的开颅手术患者围手术期常伴有不同程度的血压升高、心率加快、颅高压及脑神经损伤等应激反应，严重影响手术的顺利进行［10］。因此降低术中应激反应、控制患者血压、心率的稳定是手术效果及预后的重要保障。

SGB 是指将局麻药注入至星状神经节表面，进而阻滞星状神经节所支配的交感活动的麻醉方法［11］。现有研究显示，SGB 不仅具有较强的镇静、镇痛效果，并对患者的血压、血流、HR、应激反应等具有积极调节作用［12］。近几年来SGB 技术被广泛用于多种疾病的手术治疗中，对稳定血流动力学具有积极作用。李宇等［13］研究发现超声引导SGB 在眼眶下壁骨折患者全麻手术期间可有效减少麻醉诱导、术中及拔管过程中的血流动力学波动。刘超等［14］研究发现伴有冠心病的患者在全麻下行肠癌手术时，通过SGB 可以增加患者血流动力学的稳定性，改善心脏功能，降低心肌的耗氧量，从而减轻手术应激对心肌细胞的损伤。也有研究表明，SGB 可有效预防颅内动脉瘤术后患者脑血管痉挛及眼脸水肿的发生［15-16］。但关于其对血流动力学及应激反应的报道较少。本研究将超声引导下SGB 用于颅内动脉瘤夹闭术中，结果显示SGB 后患者的平均动脉压及心率均较对照组更为稳定，与前述研究结果基本一致。此外，围术期的有创操作可导致应激反应，进而引起机体不良变化［17］，减轻术中应激反应对脑组织保护意义重大。吴坛光等［18］研究发现连续SGB 可有效减轻重型颅脑损伤患者的应激反应，改善下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，有助于患者恢复。杨玺等［19］研究显示SGB 对创伤性脑损伤后早期过度应激和炎症反应有抑制作用，提示SGB 可能对创伤性脑损伤后神经-免疫系统功能紊乱具有调节作用。本研究结果显示，对照组各时间点应激指标皮质醇、甲肾上腺素及肾上腺素水平变化明显，而SGB 组T2～T4时间点各指标均低于对照组，提示颅内动脉瘤夹闭术会给患者带来不同程度的应激反应，而超声引导下SGB 有利于减轻患者围术期应激反应，与上述研究结论相似。

综上所述，超声引导下SGB 有助于维持颅内动脉瘤夹闭术患者血流动力学稳定，并减轻应激反应，具有重要临床价值。但本研究为单中心、小样本研究，结果可能存在偏倚，为进一步提高结果的准确度，需加大样本量进行多中心研究。