高能量 Pilon 骨折临床研究进展

2022-05-01李硕刘锐孙海钰王东卫小春颜维舜陈真邓银栓

中国骨与关节杂志 2022年4期

李硕刘锐孙海钰王东卫小春颜维舜陈真邓银栓

Pilon 骨折是累及胫骨远端关节面及干骺端的骨折，往往由高能量的垂直暴力所致，部分伴有扭转暴力。而传统所说的踝关节骨折往往是由低能量的扭转暴力造成的骨折，这就决定了 Pilon 骨折从损伤机制、暴力大小、骨折类型、软组织损伤程度到治疗的特点、难度和预后均与普通踝关节骨折不同。Pilon 骨折占所有下肢骨折患者总人数的 1%，占胫骨骨折的 5% 左右，其中约 10%～30% 的Pilon 骨折为开放性或合并严重的皮肤挫裂伤，并且 1 / 3以上的患者合并其它系统疾病或其它部位的骨折。Pilon骨折的发生机制和原因各不相同，其中以高能量的轴向暴力所致最常见。高能量 Pilon 骨折治疗方式较多，目前各方法之间存在一些争议。术后皮瓣坏死、感染、创伤性关节炎等并发症较多，具有较高的致残率。笔者就高能量 Pilon 骨折的研究现状和进展作一综述。

一、高能量 Pilon 骨折特点及损伤机制

Pilon 一词最早由法国学者 Etienne Destot 于 1991 年提出，用来形容胫骨远端到距骨之间的解剖结构，类似于研磨的杵棒，是组成踝穴的重要部分。高能量 Pilon 骨折是由轴向的垂直暴力伴或不伴扭转暴力造成，相比较低能量的单纯扭转暴力所致骨折，垂直暴力导致的胫骨关节面往往较粉碎并且常伴有关节面的压缩，大部分还合并腓骨的骨折，软组织损伤也相对严重。多数情况由高处坠落、车祸等引起。因此，高能量 Pilon 骨折临床疗效及预后相对较差，术后并发症也较多，致残率较高。

二、骨折分型

Pilon 骨折分型方法较多，最常用的分型是 Rüedi-Allgower 及 AO 分型。早在 20 世纪 70 年代 Rüedi就根据骨折块的移位和关节面的粉碎程度提出将 Pilon 骨折分为三型：胫骨远端关节内的劈裂骨折，骨折无明显移位定义为 Ⅰ 型；关节面有明显的劈裂骨折，骨折移位明显但无明显压缩为 Ⅱ 型；累及胫骨远端干骺端的关节面粉碎骨折伴明显压缩为 Ⅲ 型。后来 AO / OTA 组织基于骨折涉及关节外、部分关节内和完全关节内将胫骨远端骨折分为 A、B、C 三型，其中 Pilon 骨折涉及分型中的 B 型和C 型，B 型指胫骨远端部分关节内的骨折而干骺端无累及，B 型骨折又细分为如下 3 个亚型：B1 型指胫骨远端关节面单纯劈裂骨折；B2 型指部分关节内的劈裂骨折伴关节面的压缩；B3 型为部分关节内粉碎骨折伴压缩骨折；而 C 型为完全关节内骨折，具体亚型如下：C1 型指简单关节内骨折合并胫骨远端干骺端的骨折；C2 型指简单关节骨折，胫骨远端干骺端粉碎骨折；C3 型指关节内和干骺端都是粉碎骨折。AO 分型较为系统，分型的可信度也较高。有学者基于 CT 检查对 Pilon 骨折提出了新的分型，即 Pilon 骨折的“三柱理论”：腓骨及胫骨远端外侧1 / 3 为外侧柱；中间柱由下胫腓联合、胫骨远端的中间1 / 3 和外侧沟构成；内踝、三角韧带和内侧沟构成内侧柱，“三柱理论”从三维立体的角度对胫骨远端的解剖结构进行了阐述，给临床手术的选择带来了一定的便捷。

三、软组织评估和手术时机

由垂直暴力造成的高能量 Pilon 骨折，软组织损伤常较严重，术前详细评估软组织条件对决定手术时机、降低术后并发症至关重要。软组织分型最常用的有 Gustilo-Anderson 分型和 Tscheme-Oestern 分型，开放性 Pilon 骨折软组织损伤严重程度分型主要用 Gustilo-Anderson 分型，而闭合性损伤主要采用 Tscheme-Oestern 分型。关于 Pilon骨折的手术时机当前仍有争议。因为高能量 Pilon 骨折软组织损伤较重，局部炎症反应及组织水肿也较重。对于闭合性 Pilon 骨折，软组织损伤情况及局部炎症反应会随时间而变化，早前就有学者报道伤后 6 h 内和伤后 1～2 周的软组织条件最适合手术。该研究还指出，在Pilon 骨折伤后 6～24 h 内软组织条件最不好，最不宜行手术治疗，否则会发生灾难性的结果和严重并发症。最近有学者提出若对高能量 Pilon 骨折行急诊手术，则时间窗在 12 h 内可能更为合理。国内学者报道对软组织条件不好的高能量 Pilon 骨折采取分期治疗既安全又可得到较满意的临床疗效。在伤后 1 周内可先采用跟骨骨牵引或外固定稳定局部软组织，同时进行消炎消肿，在软组织条件允许时二期行手术治疗可对软组织产生较轻的创伤，减少了局部皮瓣坏死等严重并发症的发生。而提倡采用急诊手术治疗 Pilon 骨折的学者认为二期手术会使手术难度加大，术后并发症增多。高能量 Pilon 骨折软组织条件较差，在局部出现水肿的同时往往伴有张力性水疱。如果等到局部软组织水肿消退、局部出现皮纹、张力性水疱消失后行二期手术治疗，可以明显降低术后感染率。若为开放性 Pilon 骨折，则在伤后 6～8 h 内行彻底清创，大多数可一期缝合，对于污染严重、超过时间窗的患者，在彻底清创后可结合负压封闭引流（ vacuum sealing drainage，VSD ）技术，有皮肤缺损者联合植皮术可取得较为满意的疗效。

四、高能量 Pilon 骨折的治疗

高能量 Pilon 骨折致伤能量较高，关节面及周围软组织损伤较严重，治疗的要求较高。因此，选择合理的治疗策略（包括手术时机、手术入路、手术方式、手术内固定物等）对患者手术的预后至关重要。

1. 非手术治疗：高能量 Pilon 骨折的非手术治疗主要采用石膏外固定和患侧跟骨骨牵引。对于高能量 Pilon骨折，非手术治疗一般不是最终治疗手段，除外身体条件差不能耐受手术者。非手术治疗主要是为二期手术治疗做准备，目的在于临时固定骨折、消除水肿和张力性水疱，待软组织条件恢复后行二期手术治疗。

2. 手术治疗：高能量 Pilon 骨折的手术治疗是世界性难题，随着治疗理念和手术技术的不断发展，各种治疗手段层出不穷，也一直存在争议。手术总的原则是在尽可能保护软组织的基础上解剖复位骨折端和关节面、恢复下肢力线、最大限度修复重建关节的完整性，减少术后并发症的发生。在此可参照早期学者提出的“3P”原则：① 保护骨和软组织活力（ preserve ）；② 解剖复位关节面（ perform ）；③ 提供满足踝关节早期活动的固定（ provide ）。国内外学者有研究指出高能量 Pilon 骨折在选择合理的手术策略后，术中注意软组织的保护，在尽量解剖复位的基础上提供坚强的固定方式，从而可以使患者早期进行功能锻炼，促进骨和软组织的愈合，减少术后创伤性关节炎等并发症的发生。

（ 1 ）传统切开复位内固定术（ open reduction and internal fixation，ORIF ）：ORIF 在高能量 Pilon 骨折中使用较为广泛，往往采用二期手术，因为手术切口较大，软组织和骨膜的剥离范围较大，所以在患者伤后 6～14 天，软组织恢复良好后手术可减少皮瓣坏死、术后感染等并发症的发生。早在 20 世纪 70 年代 Rüedi就提出 Pilon 骨折ORIF 的治疗原则：首先切开复位腓骨，恢复腓骨长度、纠正腓骨短缩和距骨外移，固定腓骨并以此作为复位胫骨的参照。解剖复位胫骨关节面，若胫骨远端干骺端有骨缺损则采用植骨方法处理。因高能量 Pilon 骨折大多数伴有腓骨骨折，因此多数情况下首先复位腓骨，恢复腓骨的长度和踝穴的位置。腓骨复位后多采用 1 / 3 管型接骨板固定，若骨折位置较高可选择动力加压接骨板。有学者报道了对轴向稳定的腓骨骨折采用有限切开髓内针固定，可保护软组织血运、减少术后并发症的发生。关于 ORIF 手术入路的选择，首先要考虑骨折局部软组织条件，然后可根据骨折类型选择合理的手术入路。后外侧联合前内侧入路是治疗 Pilon 骨折的经典联合入路，可以解决绝大多数的高能量 Pilon 骨折。但该联合入路显露 chaput 骨块稍显困难；并且联合入路对局部软组织剥离过多可致皮瓣坏死和感染。前内侧入路切口稍偏外可得到改良的前内侧入路，该入路对显露全部的胫骨远端具有明显优势。联合入路时要保证切口之间的安全距离至少 7 cm，以减少皮瓣坏死等并发症的发生。Howard 等认为只要手术适应证和手术时机把握好，术中对软组织仔细处理，切口之间的距离可以＜ 7 cm 而不发生严重并发症。前外侧及改良入路近些年应用越来越多，该入路在显露距骨及距舟、距下关节有一定优势。有报道称该入路还具有较低的切口并发症。Pilon 骨折手术入路较多，术前应根据患者局部软组织情况、影像学检查选择合理的入路，才能保证骨折的良好复位，减少并发症，从而提高疗效。

（ 2 ）有限切开内固定结合外固定架固定术：高能量Pilon 骨折往往是关节面较粉碎、软组织损伤严重，单纯采用切开复位内固定术的手术时机较难把握，手术后常常发生皮瓣坏死、感染等并发症，术后疗效难以确定。而有限切开内固定结合外固定架固定对于高能量 Pilon 骨折是一种理想的治疗方法。有限切开是尽量使用小切口显露关节面及附近的干骺端，对有骨缺损的干骺端可采用植骨来恢复关节面的平整，然后使用克氏针或螺钉进行有限内固定，而后应用外固定架进行固定以维持下肢力线。该治疗方法的推广正是治疗理念上 AO 向 BO 的转变。该治疗方法避免了对局部软组织的进一步较大的破坏，有效地保护了局部软组织，很大限度上减少了切口相关并发症，促进了骨折端骨质的愈合，使高能量 Pilon 骨折达到了满意的疗效。后来学者们陆续报道了使用该治疗方法取得了较高的优良率且并发症较低，并且该方法在治疗高能量较粉碎的严重 Pilon 骨折具有一定优势。

（ 3 ）分步延期切开复位内固定术：高能量 Pilon 骨折软组织损伤较严重，患者在受伤早期局部炎症反应较重，常伴患肢踝关节的水肿、张力性水疱，而这个阶段如果进行常规切开复位内固定，则会给软组织形成二次创伤，术后常发生各种并发症。如果等患处软组织水肿消散、张力性水疱消失、局部出现皮纹等软组织条件好转时再行切开复位内固定术，有可能因延期手术时间过长而使骨折的复位变得比较困难，影响手术的疗效，同时也增加了患者住院时间和各种并发症的发生。因此分步延期切开复位内固定术作为一种新的方法，近年来得到了一定的推广。该手术方法旨在最大限度地保护局部软组织，给软组织提供自我修复的机会，从而加快了骨折愈合时间，提高了疗效。该手术方式首先一期稳定软组织，只对腓骨进行切开复位内固定，不对软组织做过多干预。术后使用外固定架来维持下肢力线或仅做临时固定，或使用患肢跟骨骨牵引术，促进患肢静脉回流，同时可进行患肢的消炎消肿。待局部软组织条件好转后，二期再进行胫骨的切开复位内固定。国内熊海水等对 Ⅱ～Ⅲ 型 Pilon 骨折行延期切开复位内固定并指出患肢受伤后一期行外固定架临时固定可维持骨折端的复位，减少骨折端对软组织的压迫，促进胫骨中下段血液回流，使血液供应得到改善，减轻了患肢水肿，为二期切开复位内固定治疗胫骨骨折创造了较好的软组织条件；并且缩短了软组织的恢复时间，从而减少了术后相关并发症，是治疗高能量 Pilon 骨折的理想治疗方式。但该治疗方法也存在一定的不足，延期手术如果时间较长可能会使二期手术中骨折的复位变得困难，从而需要剥离过多软组织，延长手术的时间。

（ 4 ）关节镜辅助下内固定术：对于高能量 Pilon 骨折，使用关节镜辅助技术旨在减小手术切口，保护软组织，避免手术切口相关并发症，属于微创治疗的范畴。关节镜可对粉碎性 Pilon 骨折和比较小的骨折片进行复位，同时可对踝关节受伤的韧带进行修复，恢复踝关节的稳定性，从而减少术后创伤性关节炎等并发症的发生。Poyanli等报道使用关节镜辅助治疗 Pilon 骨折 1 例，经术后长期随访发现患者踝关节功能恢复良好，无术后并发症出现。而国内陈刚等报道了在关节镜辅助下内固定治疗 Pilon 骨折，经长期随访发现术后骨折愈合良好，切口感染、骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症的发生较非关节镜治疗组明显降低。因此该研究认为应用关节镜辅助技术结合内固定可有效减少骨折的不愈合、切口感染及创伤性关节炎等并发症的发生，临床效果较肯定，是治疗Pilon 骨折一种较为理想的手术方式。

（ 5 ）微创经皮接骨板内固定（ minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO ）技术：MIPPO 技术是应用生物学理念发展而来的新型内固定技术。其理念的核心是利用小切口对骨折进行间接复位和固定，避免直接显露骨折端，从而保护了骨折端的软组织覆盖和骨折端的血液供应，以促进骨折的愈合。同时该方法没有对骨折端的软组织形成二次创伤，从而减少了切口相关并发症，为骨折的愈合提供了良好的生物环境。MIPPO 技术不过分追求解剖复位，以恢复下肢力线、保护软组织血运、促进骨折愈合和减少切口并发症为主要目的，因此有研究称该治疗方法对软组织条件要求较高，对软组织损伤较严重或开放性 Pilon 骨折并不理想。国内外学者应用 MIPPO 技术治疗 Pilon 骨折疗效肯定，术后患者能早期功能锻炼且并发症发生率较低，采用 MIPPO 技术的同时辅助关节镜技术复位关节内骨折取得了良好的临床疗效。

（ 6 ） 3D 打印技术的应用：3D 打印技术属于数字骨科的范畴，可以三维的视角立体、直观地体现患者骨折的具体情况。可使骨科医师在术前准备中精确制订手术计划，包括手术切口的选择、术中骨折端的复位计划、内植物的选择及应用等。如此可明显缩短手术时间，提高复位质量，减少术中出血；患者可早期进行功能锻炼，改善了预后，降低了手术并发症的发生率。尤其对复杂的高能量Pilon 骨折效果更明显。

对于医师，可更直观、形象地向患者介绍病情，从而取得患者信任和理解，缓解了医患关系，提高了患者依从性。白建中等报道了应用 3D 打印辅助技术和传统手术治疗 Pilon 骨折的荟萃分析，共纳入 319 例，其中158 例采用 3D 打印辅助技术，通过比较分析得出以下结论：3D 打印辅助技术手术时间、失血量、术后功能恢复、术后疼痛、优良率、解剖复位率等各方面均优于传统手术，因此对于复杂的 Pilon 骨折，推荐采用 3D 打印辅助技术。该研究同时指出虽然 3D 打印辅助技术有诸多优点，但也有一定的局限性：首先仪器较昂贵，技术要求高，操作较为复杂，因此在基础医疗机构难以推广；该技术的使用会增加患者经济负担，增加了术前准备的时间。但 3D 打印辅助技术在 Pilon 骨折中的疗效值得肯定。

五、高能量 Pilon 骨折常见并发症及防治

1. 早期并发症：高能量 Pilon 骨折早期并发症主要有皮瓣的坏死和术后切口的感染。主要和软组织受伤情况和手术时机、手术切口等有关。

（ 1 ）皮瓣坏死：主要是在高能量 Pilon 骨折等软组织条件不好的患者中较常见，还与手术时机的把握、手术切口的选择等密切相关，是 Pilon 骨折最常见的并发症。因此，应严格把握手术时机，注意手术切口的选择，术中严格无菌操作和注意抗生素的合理应用，术后勤换药，注意糖尿病患者手术的管理等，以尽量减少该并发症的发生。

（ 2 ）切口感染：高能量 Pilon 骨折切口感染常与软组织损伤程度、是否开放性损伤、手术操作技巧和手术时机等有关。因此术前应制订详细的手术计划，完善术前检查以确定是否有术前感染，手术中注意规范的无菌操作，术后合理使用抗生素和切口充分引流。对于已经出现的切口感染可通过换药、抗感染等方法治疗，必要时可行彻底清创甚至取出内固定物。

2. 晚期并发症：晚期并发症主要与骨折分型、手术复位情况、内固定物的选择和患者术后功能锻炼的情况等有关。其常见并发症及防治如下：

（ 1 ）骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合：如果高能量Pilon 骨折骨缺损较严重、术中软组织剥离较多、骨折固定不牢固可发生骨折的延迟愈合、不愈合或畸形愈合。因此术中应尽量保护软组织、注意保护血运、必要时干骺端植骨和有效内固定可减少此类并发症的发生。

（ 2 ）术后关节僵硬：主要和高能量 Pilon 骨折软组织损伤严重，术后出血、水肿和没有早期功能锻炼有关。因此，对该类患者应注意早期行踝关节的功能锻炼。对于已经发生的较严重的关节僵硬，行关节粘连松解术常可取得满意疗效。

（ 3 ）创伤性关节炎：高能量 Pilon 骨折关节面损伤严重，加上骨折复位不良，容易导致创伤性关节炎。还有术前对于关节内隐匿骨折的诊断不容忽视，最新报道关节内隐匿骨折常常被漏诊致中远期关节功能不佳和创伤性关节炎的发生。因此术前精确诊断、术中复位应纠正关节面的塌陷、恢复关节面的平整，尽可能达到解剖复位。对已出现此类并发症的患者，症状轻者口服消炎止痛药可缓解症状；症状较重时可行踝关节融合术。