经皮椎间孔内窥镜椎间盘切除术治疗青少年腰椎间盘突出症的临床效果

李伟 关健 张然

[摘要]目的分析經皮椎间孔内窥镜椎间盘切除术（PELD）治疗青少年腰椎间盘突出症（LDH）的临床疗效。方法本研究对象来源于北京市顺义区医院2019年3月至2021年3月住院的80例青少年 LDH 患者，根据抽签法分组，对比组（n=40）接受椎板开窗腰椎间盘切除术治疗，观察组（n=40）接受 PELD 术治疗，对比两组手术指标、治疗优良率、ODI 指数、VAS 评分、并发症总发生率、6个月内复发率。结果观察组手术时间与对比组比较，差异无统计学意义（P >0.05）。观察组手术切口、住院时间、首次下床活动时间均短于对比组，观察组术中出血量低于对比组，观察组治疗优良率（95.00%）高于对比组（75.00%），观察组术后7 d ODI 指数、VAS 评分均低于对比组，观察组并发症总发生率（2.50%）、6个月内复发率（0）低于对比组（20.00%、15.00%），差异有统计学意义（P <0.05）。结论 PELD 手术可有效缩小青少年 LDH 手术切口，改善腰椎功能，缓解疼痛感，降低并发症发生率，缩短住院时间、首次下床活动时间，降低复发率，近、远期疗效显著。

[关键词]经皮椎间孔内窥镜椎间盘切除术;青少年;腰椎间盘突出症;腰椎功能

[中图分类号] R681.53  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）08-0169-04

Clinical efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation in adolescents

LI  Wei    GUAN  Jian    ZHANG  Ran

Department of Pain， Beijing Shunyi Hospital， Beijing 101300， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical efficacy of percutaneous endoscopic lumbar discectomy （PELD） for lumbar disc herniation （LDH） in adolescents. Methods A total of 80 LDH adolescents hospitalized in Shunyi Hospital of Beijing from March 2019 to March 2021 were selected as study subjects. They were grouped according to the draw method， with the control group （n=40） received lumbar discectomy with vertebral fenestration and the observation group （n=40） received PELD. The surgical indicators， excellence rate of treatment， oswestry disability index （ODI）， visual analogue scale （VAS） score， total incidence of complications， and relapse rate within 6 months were compared between the two groups. Results There was no statistically significant difference between the observation group and the control group in the operation duration （P >0.05）. The size of surgical incision was smaller， hospital stay and first out-of-bed activity time were shorter in the observation group than those in the control group， and the intraoperative bleeding volume in the observation group was lower than that in the control group. The excellent rate of treatment in the observation group （95.00%） was higher than that in the control group （75.00%）， and the ODI index and VAS scores at 7 d after surgery in the observation group were lower than those in the control group. The total incidence of complications （2.50%） and relapse rate within 6 months （0） in the observation group were lower than those in the control group （20.00% and 15.00%， respectively）. All the above differences were statistically significant （P <0.05）. Conclusion PELD surgery can effectively diminish the surgical incision of LDH in adolescents， improve lumbar function， relieve pain， reduce the incidence of complications， shorten the hospital stay and the first out-of-bed activity time， and reduce the relapse rate， with significant short-term and long-term efficacy.

[Key words] Percutaneous endoscopic lumbar discectomy; Adolescents; Lumbar disc herniation; Lumbar function

腰椎间盘突出症（LDH）是指由于腰椎间盘发生退行性病变，受到外力作用的影响，纤维环部分或完全破裂，部分患者伴有软骨终板、髓核向外突出，对神经根形成刺激、压迫，进而引发腰椎疼痛等症状[1-2]。近年来，由于人们生活方式改变，长期伏案工作，导致 LDH 的发病人群呈年轻化趋势，青少年 LDH 患者明显增多[3-4]。手术是目前临床治疗LDH 的主要手段，传统椎板开窗腰椎间盘切除术手术切口较长，出血量较多，术后疼痛感明显，腰椎功能恢复不理想。经皮椎间孔内窥镜椎间盘切除术（PELD）是近年来兴起的一种微创术式，具有创伤小、对椎旁组织损伤小、恢复快等优点。基于此，为探究青少年 LDH 治疗中 PELD 的效果，本研究对北京市顺义区医院2019年3月至2021年3月住院的80例青少年 LDH 患者进行研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为北京市顺义区医院2019年3月至 2021年3月住院的80例青少年 LDH 患者，医院医学伦理委员会已审批，根据抽签法分组（每组40例），观察组：男25例、女15例;年龄13～19岁，平均（16.35±1.24）岁;病程5～14个月，平均（9.62±3.14）个月;病变位置：22例 L4～5、18例 L5～ S1;疾病类型：16例极外侧型、24例中央型;体重指数（BMI）19～27 kg/m2，平均（23.16±0.54）kg/m2;美国麻醉医师协会（ASA）分级：23例Ⅰ级、17例Ⅱ级。对比组：男24例、女16例;年龄14～19岁，平均（16.41±1.19）岁;病程6～13个月，平均（9.65±3.11）个月;病变位置：20例 L4～5、20例 L5～ S1;疾病類型：18例极外侧型、22例中央型; BMI 20～27 kg/m2，平均（23.19±0.51）kg/m2;ASA 分级：25例Ⅰ级、15例Ⅱ级。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。

诊断标准：均满足《腰椎间盘突出症诊疗指南》[5]中对 LDH 的诊断标准。纳入标准：①年龄13～19周岁，男、女不限;②均为单节段病变，直腿抬高试验阳性;③临床资料完整、齐全;④经保守治疗无效者;⑤患者以及家属均已签署同意书。排除标准：①既往存在腰椎创伤史、手术史者;②合并腰椎结核、腰椎滑脱等疾病者;③活动性出血者;④中途转院、退出者;⑤存在麻醉、手术禁忌证者;⑥合并恶性肿瘤者;⑦合并急、慢性感染性疾病者;⑧贫血、免疫功能低下者。

1.2 方法

对比组：全身麻醉患者，协助患者采取俯卧位，将腹部悬空，通过 C 型臂 X 线机（型号： GE-7500，产地：美国）确定椎间盘位置，将棘突作为中心，在背部正中做一切口，长为3.0～6.0 cm，将皮肤、皮下组织等逐层切开，分离软组织、棘突，将关节突、椎侧板彻底暴露，采用椎板拉钩分离肌肉，将椎间隙暴露，采用咬骨钳咬除上位、下位椎板，将黄韧带切开，剥离硬脊膜、神经根，彻底暴露病变的椎间盘，打开后纵韧带、纤维环，将游离髓核以及病变椎间盘组织取出，以生理盐水彻底冲洗创面，缝合切口。

观察组：通过荷兰飞利浦3.0T 多源核磁共振扫描仪（型号： Achiera-3.0T-TX，产地：荷兰）等检查确定椎间盘突出的方向及位置、骨质是否受损、是否存在脊柱畸形、与神经根的关系是否游离，结合椎间盘病变的类型，确定 PELD 穿刺走向、进针点、靶点。常规消毒术区，以10ml 1%利多卡因（陕西开元制药有限公司，国药准字 H20051093，规格：2 ml）通过穿刺点浸润麻醉，通过 C 型臂 X 线机，采用18G 穿刺针，直至目标靶点，将针芯抽出，置入导丝。在进针点的皮肤做一切口，长约7 mm，沿着导丝建立工作通道，直至靶点，将内窥镜置入，对术区进行持续冲洗，直至完全暴露出突出的髓核组织，采用髓核剪、髓核钳摘除退变的纤维环、突出的髓核组织，松解、减压处理受压神经根，以双极低温射频止血，缝合切口，以无菌纱布覆盖。

1.3 观察指标及评价标准

①手术指标：包括手术时间、术中出血量、手术切口、住院时间、首次下床活动时间。②治疗优良率：以 Lehmann 腰椎功能量表评价，≥90分是优，70～89分是良，50～69分是可，<50分是差，优良率=（优+良）例数/总例数×100%[6]。③ ODI 指数：包括日常生活能力等10个方面，功能障碍越严重，分值越高[7]。术前、术后7 d 进行评价。④视觉模拟自评量表（VAS）评分：轻度1～3分，中度 4～6分，重度7～9分，剧烈10分[8]。术前、术后7 d 进行评价。⑤并发症总发生率：统计椎管内血肿、神经根损伤、硬囊膜撕裂、椎间隙感染总发生率。⑥6个月内复发率。

1.4 统计学方法

以 SPSS 26.0统计学软件检验，正态分布计量资料通过均数±标准差（x ± s）表示，组内比较以配对样本 t 检验为主，组间比较以独立样本 t 检验为主，计数资料以[n （%）]表示，采用 Pearson 卡方检验，单元格期望频数<5，连续校正χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间与对比组比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。观察组手术切口、住院时间、首次下床活动时间均短于对比组，观察组术中出血量低于对比组，差异有统计学意义（P <0.05），见表1。

2.2 两组治疗优良率比较

观察组治疗优良率高于对比组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表2。

2.3 两组ODI指数、VAS评分比较

术前观察组 ODI 指数、VAS 评分与对比组比较，差异无统计学意义（P >0.05）;术后7 d 观察组 ODI 指数、VAS 评分均低于对比组，差异有统计学意义（ P <0.05），见表3。

2.4 两组并发症总发生率比较

观察组并发症总发生率低于对比组，差异有统计学意义（P <0.05），见表4。

2.5 两组6个月内复发率比较

观察组6个月内复发率低于对比组，差异有统计学意义（P <0.05），见表5。

3讨论

流行病学调查显示，目前我国20岁以下人群发生 LDH 的概率在6%左右[9]。腰椎发育异常、家族遗传、妊娠、腰椎损伤、椎间盘退变等均为诱发 LDH 的危险因素，20岁以下的 LDH 患者，将近32%的患者存在阳性家族史[10]。LDH 具体表现为腰椎活动度减小、脊柱侧凸、下肢放射性疼痛、坐骨神经痛、腰痛等，随着疾病进展、加重，会引发腰椎管狭窄、腰椎滑脱等并发症，严重影响患者生活自理能力[11-12]。保守治疗 LDH，以骨盆牵引、腰背肌功能锻炼为主，疗程较长，不能迅速缓解疼痛，恢复患者腰椎功能，存在一定的局限性[13]。因此，寻求一种有效、安全的治疗手段是目前临床高度关注的内容。

本研究结果显示，观察组手术切口、住院时间、首次下床活动时间、术中出血量均优于对比组，观察组治疗优良率（95.00%）高于对比组（75.00%），术后7 d 观察组 ODI 指数、VAS 评分均低于对比组，观察组并发症总发生率（2.50%）、6个月内复发率（0）低于对比组（20.00%、15.00%），差异有统计学意义（ P <0.05）。提示 PELD 手术在青少年 LDH 治疗中临床疗效显著。分析如下： PELD 手术在脊柱侧后方穿刺，同时建立工作通道，根据每个患者椎间盘特点、解剖特点，制订最佳的穿刺通路、穿刺方向，确保穿刺直达椎管中，可降低手术创伤性，避免损伤脊柱结构，术中利用椎间孔内窥镜系统手术，可保证在直视状态下完成手术操作，提高手术清晰度，可有效、彻底地松解神经根，准确地将突出的髓核组织切除，降低软组织损伤率[14]。PELD 手术不需要剥离椎旁肌，避免破坏腰椎后方小关节面、韧带等，不会影响腰椎后方的稳定性，术中通过射频热凝，可促进纤维环以及椎间盘成形，保留椎间盘组织的活性，有助于患者及早下床活动，恢复正常得生活、工作，同时降低复发风险，提高近、远期临床疗效。在曾建勇等[15]研究中，接受 PELD 手术治疗的研究组总有效率（94.00%）高于接受小切口椎板间开窗椎间盘髓核摘除术治疗的对照组（84.00%），差异有统计学意义（P <0.05），与本研究结果接近，提示 PELD 手术在 LDH 治疗中的有效性更高。但 PELD 手术对医生操作水平要求较高，需医生具备丰富的实践经验、熟练的操作技巧，才能降低神经解压不彻底、穿刺偏差等风险。

本研究存在一定不足，例如样本容量较小、地域分布局限、研究时限较短，对结果的一般性、有效性、普遍性有所影响，因此仍旧需临床扩大样本容量、增加不同地域青少年 LDH 案例、延长研究时限，为评估 PELD 手术在青少年 LDH 治疗中的疗效、安全性提供更多参考依据。

综上所述，青少年 LDH 患者采纳 PELD 手术治疗，可有效改善患者腰椎功能，缓解疼痛感，降低并发症发生率以及复发率，缩短住院时间以及下床活动时间，且 PELD 手术切口较短，创伤性較小，更符合微创理念，临床借鉴、参考、推广价值均较高。

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（收稿日期：2021-11-24）