Enterprise2代支架与Solitaire支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内复杂动脉瘤疗效分析

赵亚超，范波

(河南科技大学第一附属医院 神经外科，河南 洛阳 471003)

颅内脑动脉瘤并非脑内真正肿瘤，其主要是指脑内血管壁异常膨出凸起，受到长期血流冲击影响及血流动力学改变，膨出的血管壁体积逐渐增大形成动脉瘤，随着血压不稳定可能会发生动脉瘤破裂出血流入蛛网膜下腔，进而出现颅内出血表现。患者则会有突然剧烈的头痛、恶心及呕吐等不适，病情严重者甚至可在数分钟内昏迷死亡。因疾病发病急骤，若存在出血情况，但未能及时开展手术处理，随时可能会再次出血并威胁患者生命。对于假性动脉瘤、夹层动脉瘤、梭形动脉瘤、巨大动脉瘤及宽颈动脉瘤等颅内复杂动脉瘤，临床治疗难度较大。伴随支架在颅内动脉瘤方面应用的逐渐广泛，其在颅内复杂动脉瘤治疗方面也发挥良好效果。通过释放支架能够提升瘤颈覆盖率，进而避免弹簧圈脱落、提升动脉瘤及瘤颈栓塞密度，有利于瘤颈血管内皮纤维化，进而改变动脉瘤血流动力学。Solitaire 支架和Enterprise 2 代支架是临床常用的两种支架类型，但是对于两种支架治疗效果差异的研究较少，一定程度上阻碍了支架类型的选择。为此，本文分别对43 例Enterprise 2 代支架治疗患者及44 例Solitaire 支架治疗患者临床资料开展回顾性分析，现针对研究有关内容作出以下汇报。

1 资料与方法

1.1 一般资料

针对河南科技大学第一附属医院接收的87 例颅内复杂动脉瘤患者临床资料开展回顾性分析，治疗时间开始于2020年2月，结束于2021年5月，依据使用支架类型不同将患者划分成A 组(43 例)和B 组(44 例)。其中A 组患者使用Enterprise 2 代支架进行治疗，B 组患者选择Solitaire 支架进行治疗。A 组女性患者18 例，男性患者25 例；平均年龄(59.15±8.75)岁；肿瘤类型：假性动脉瘤1 例，夹层动脉瘤4 例，梭形动脉瘤3 例，巨大动脉瘤2 例，宽颈动脉瘤33 例；动脉瘤破裂33 例，未破裂10 例；手术前改良Fisher 分级：0 级5 例，Ⅰ级12 例，Ⅱ级18 例，Ⅲ级3 例，Ⅳ级5 例；手术前Hunt-Hess 分级：0 级8 例，Ⅰ级28 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级2 例，Ⅳ级1 例。B 组女性患者19 例，男性患者25 例；平均年龄(59.23±8.80)岁；肿瘤类型：假性动脉瘤2 例，夹层动脉瘤3 例，梭形动脉瘤2 例，巨大动脉瘤3 例，宽颈动脉瘤34 例；动脉瘤破裂34 例，未破裂10 例；手术前改良Fisher 分级：0 级6 例，Ⅰ级11 例，Ⅱ级19 例，Ⅲ级2 例，Ⅳ级6 例；手术前Hunt-Hess 分级：0 级9 例，Ⅰ级28 例，Ⅱ级5 例，Ⅲ级1 例，Ⅳ级1 例。将全部一般资料录入在统计学软件内并开展计算，＞0.05 表明差异无统计学意义。本研究已通过伦理委员会批准通过。

纳入标准：①开展临床检查后，所有患者均确诊为动脉瘤；②患者年龄在十八周岁及以上；③患者无颅内新发梗塞情况。

排除标准：①预计生存时间不足三个月者；②使用药物仍无法有效控制的严重高血压患者；③血糖水平在22.20 mmol/L 以上或是低于2.7 mmol/L；④近三周内出现泌尿系统出血或是胃肠道出血情况者；⑤近两周内有较大外科手术史者；⑥机体肝肾功能存在严重障碍情况者；⑦伴有严重心血管疾病者；⑧机体凝血功能存在严重异常情况者；⑨有早期前循环大面积梗死情况者。

1.2 研究方法

1.2.1 手术前措施

所有患者进入医院后均开展头颅计算机断层扫描成像技术(即颅脑CTA 血管检查)、心电图、甲状腺功能、凝血功能、肝肾功能及血常规等检查项目，尤其需要重视维持血糖及血压水平稳定。全面判断患者实际病情并向其介绍手术风险及手术相关并发症等，获得患者和家属同意后，开展脑血管造影检查，明确动脉瘤部位、大小、测量直径，观察瘤体形态是否完整及子瘤、载瘤动脉血管有无狭窄和迂曲情况。针对非急诊颅内动脉瘤栓塞治疗患者，需在手术前5日使用双抗治疗，即口服硫酸氢氯吡格雷片(25 mg/ 片，乐普药业股份有限公司，国药准字H20123115)及阿司匹林肠溶片(25 mg/片，北京中新药业股份有限公司，国药准字H13023461)，其中硫酸氢氯吡格雷片每日使用剂量是75 mg，阿司匹林肠溶片每日使用剂量是100 mg。对于需要开展急诊颅内动脉瘤破裂出血栓塞治疗的患者，特别是宽颈动脉瘤(瘤经大于4 mm 者)在明确需要实施支架辅助栓塞治疗时，术前2 h 经鼻饲方式给予300 mg 硫酸氢氯吡格雷片及300 mg 阿司匹林肠溶片进行双抗负荷量治疗。在手术过程中，常规开展全身肝素化治疗，并结合患者体重，保持替罗非班微量泵持续泵入6～10 mL/ 小时，术后应用24 小时后改用双抗。手术后指导患者每日口服75 mg 硫酸氢氯吡格雷片及100 mg 阿司匹林肠溶片，并在服用6～8 周后调整为单抗，即每日口服100 mg 阿司匹林肠溶片。

1.2.2 手术措施

麻醉方式选择全身麻醉，运用Seldinger 法将6F 动脉鞘管顺利置入右侧股动脉，行主动脉弓及颅内动脉造影以及三维成像，针对菱形动脉瘤、巨大动脉瘤及宽颈动脉瘤，挑选最佳路图，置入颅内支撑导管至海绵窦后，调整工作。根据动脉瘤形态、大小位置及在载瘤动脉情况，挑选Enterprise 2 代支架(强生公司)，使用prowler slelct plus(Codnan)支架导管，在神经微导丝配合下顺利通过动脉瘤瘤颈达载瘤动脉血管远端，沿支架微导管将Enterprise 2 代支架置入载瘤动脉远端。使用栓塞微导管在0.014 英寸微导丝配合下顺利进入动脉瘤腔内进行栓塞。使用可分离弹簧圈(Codman 强生公司)填塞动脉瘤，根据动脉瘤形态术中应用支架半释放技术辅助栓塞，动脉瘤栓塞完成后，支架定位精准后再完整释放支架，确保其能够将动脉瘤瘤颈完全覆盖，每当顺利释放一枚弹簧圈后，均需实施造影检查，直至造影提示动脉瘤致密填塞或是瘤颈部分显影后，完整释放支架。

动脉瘤栓塞使用Solitaire 支架治疗的操作接近于Enterprise 2 代支架。Solitaire 支架释放完全后需要电解脱支架后将微导管和导丝回撤。相较于未破裂的巨大动脉瘤或宽颈动脉瘤，夹层动脉瘤在治疗时支架辅助栓塞操作流程相对简单，需在相应位置置入合适的支架及部分弹簧圈即可，术中结合造影情况，动脉瘤致密栓塞后再释放支架。

1.3 观察项目

(1)对比两组患者治疗效果。在手术后当即行正侧位造影、工作位造影及三维旋转造影，评估栓塞情况及载流血管通畅情况。并选择Raymand 分级标准判断动脉瘤栓塞治疗情况。其中动脉瘤瘤体显影属于Ⅲ级，动脉瘤颈部位显影属于Ⅱ级，动脉瘤基本不显影属于Ⅰ级。本次研究将Ⅰ级及Ⅱ级的总和归属于有效。(2)对比两组患者并发症发生情况。并发症主要有脑出血、脑卒中、短暂性脑缺血发作及血栓形成。(3)对比两组患者预后情况。分别在手术后一个月、三个月对患者实施随访，选择改良Rankin 量表评估两组预后情况。临床表现完全消失属于0 级；临床表现轻微，但不会对日常生活及工作产生影响属于1 级；轻度残疾，患者无法正常开展日常工作，但是日常生活无需他人协助属于2级；中度残疾，生活需要在他人协助下才可完成，可独立行走属于3 级；中重度残疾，日常生活部分需要他人照料，无法独立行走属于4 级；长期卧床，并且大小便失禁，日常生活完全需要他人照料属于5 级；死亡属于6 级。本文将0 级至2 级记作预后良好，3 级至6 级记作预后不佳。(4)对比两组患者治疗三个月后的生活质量情况。使用生活质量评分量表(SF-36)进行评估，得分在0～100 分之间，最终得分越高则代表患者生活质量越好。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

A 组(93.18%)与B 组(90.70%)患者治疗有效率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患者并发症发生率差异比较

A 组(11.63%)与B 组(15.91%)患者并发症发生率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.3 两组患者预后情况比较

A 组与B 组患者手术后一个月、三个月的预后良好率比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表3、4。

表3 两组患者手术后一个月预后情况比较[n(%)]

2.4 两组治疗三个月后患者SF-36 得分比较

两组患者SF-36 得分比较，差异无统计学意义(＞0.05)，见表5。

表4 两组患者手术后三个月预后情况比较[n(%)]

表5 两组患者治疗三个月后SF-36得分比较(±s) 单位：分

3 讨论

颅内动脉瘤在脑血管疾病中较为常见，对于体积较小且未破裂的颅内动脉瘤，通常无显著临床表现；若颅内动脉瘤体积较大，可能会对周边血管及神经造成压迫，引起相应的神经压迫症状，例如视物模糊、动眼神经麻痹、头晕、头痛等。当颅内动脉瘤破裂后，可有渗血或出血情况，一般情况危急，患者可突然有剧烈头痛表现，进而出现视物模糊及意识模糊不清情况，病情严重者可有休克症状。因此，在发病后需及时确诊并开展相应治疗。当前，支架在辅助颅内复杂动脉瘤栓塞治疗中可发挥良好效果，使用支架辅助栓塞动脉瘤可致密栓塞动脉瘤，显著提升动脉瘤栓塞效果，从而减少并发症及术后动脉瘤复发等。

Solitaire 支架以及Enterprise 2 代支架是临床常用的治疗支架，其中Enterprise 2 代支架属于自膨式激光雕刻支架，放置简便，节约手术时间，改善了支架在弯曲血管中的贴壁性；术中支架内致栓性低，操作释放简单、标记点清晰，支架打开贴壁均较满意；具有良好的可视性，并且网孔相对较小。当支架在相应位置释放后，填塞完成后的弹簧圈不易发生逃逸情况，进而能够显著阻碍弹簧圈脱出，特别是对于小型动脉瘤，可发挥良好的治疗效果。Solitaire 支架属于闭环自膨式镍钛合金支架，存在完全可回收特点，开放的支架平台，网孔较大，可视性不佳。在王颍超等人的研究中，其对颅内宽颈动脉瘤患者分别使用Enterprise 2 代支架与Solitaire支架治疗，结果发现两组在治疗效果和并发症方面无明显差异，因此其认为对于颅内宽颈动脉瘤患者，选择Enterprise 2 代支架与Solitaire 支架均可获得良好的治疗效果。本次研究中，在治疗效果方面，A 组是90.70%，相较于B 组93.18%，差异无统计学意义(＞0.05)；在并发症方面，A 组是11.63%，相较于B 组15.91%，差异无统计学意义(＞0.05)；在手术后一个月、三个月预后良好率方面，A 组分别是62.79%、72.09%，相较于B 组63.64%、75.00%，差异无统计学意义(＞0.05)。分析结果可知，Enterprise 2 代支架的贴壁性能相较于Solitaire 支架好，因此能够降低脑缺血事件的出现。另外，由于Enterprise 2 代支架贴壁性良好，使其在不同直径的血管处均可发挥良好效果。Solitaire 支架平均释放以及解脱时间在80 秒左右，易增加由于反复操作刺激血管壁而形成的缺血事件。Solitaire 支架相较于Enterprise2代支架而言，其网孔较大，在载瘤动脉侧枝动脉方面影响较小，并且在手术期间，支架释放后导管超选进入动脉瘤囊内相较于其他支架更加容易，具有良好的可控性，并且在放置后不会严重影响血流动力学情况。对患者使用Enterprise 2 代支架与Solitaire 支架辅助弹簧圈栓塞治疗后，能够一定程度地改善血管内皮功能。在手术期间，需注意严格无菌操作原则，合理使用器械，尽可能避免对患者血管内皮造成较大损伤。本次研究中，两组SF-36 得分比较无明显差异，提示对颅内复杂动脉瘤患者而言，使用Enterprise 2 代支架与Solitaire 支架辅助弹簧圈栓塞治疗均能有效提升生活质量水平。

综上所述，颅内复杂动脉瘤患者选择Enterprise2代支架与Solitaire 支架辅助弹簧圈栓塞治疗，均能发挥良好的治疗效果。