翻瓣GBR 在薄骨壁表型上颌单颗前牙即刻种植即刻修复中的临床效果

美学区即刻种植即刻修复目前已广泛应用于临床治疗中，但其长期的软硬组织变化情况及美学效果仍饱受争议

。多数临床医生认为，超过2 mm 厚度的完整唇壁骨壁是保证美学区种植修复长期稳定效果的先决条件，然而临床上约87%的患者存在唇侧骨壁较薄（＜1 mm）甚至缺损的情况

。国际口腔种植学会（International Team for Implantology，ITI）指南中将此种菲薄的骨壁定义为薄骨壁表型，并指出该类型患牙在手术后容易发生明显的骨吸收，进而导致唇侧软组织的塌陷

。有学者提出，对于此类型病例，在即刻种植时仅于跳跃间隙内植骨是不足够的，同期于唇侧骨壁外行引导骨再生术（guided bone regeneration,GBR）更有利于获得长期稳定的治疗效果

。本研究通过对比薄骨壁表型的上颌单颗前牙行即刻种植即刻修复时，是否同期翻瓣行GBR 的临床治疗效果，比较两组病例随访期间的软硬组织变化情况、美学效果以及患者满意度是否存在差异。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本项研究为前瞻性队列研究。选取2020 年7 月至2020 年12 月于四川大学华西口腔医院种植科就诊，且患牙为薄骨壁表型的上颌单颗前牙的患者34 例，随机分为翻瓣GBR 组与不翻瓣组。每组患者17 例，手术中均完成即刻种植即刻修复。纳入标准：①健康成年人（＞18 岁）；②无法保留的上颌前牙；③唇侧骨壁完整但厚度较薄（＜1 mm）；④种植体根方及腭侧具有充足骨量以提供足够的初期稳定性；⑤咬合关系正常；⑥患者依从性及口腔卫生状况良好。排除标准：①种植位点存在急性炎症；②慢性牙周炎控制不佳者；③具有不良口腔习惯者，如重度抽烟、夜磨牙等；④孕妇或哺乳期女性；⑤全身情况差，无法承受外科手术者。本研究已通过四川大学华西口腔医院医学伦理委员会批准通过（批准号：WCHSIRB-OT-2020-146）。所有患者均于术前签署了种植手术知情同意书。

1.2 治疗流程

1.2.1 术前准备 患者于术前（T0）拍摄锥形术CT（cone beam computed tomography, CBCT），并利用口内扫描系统（3Shape Trios Color, 3Shape, Danmark）或硅橡胶印模获取口内模型。所有患者术前均需行全口牙周洁治。

②中华人民共和国教育部制定，《普通高中语文课程标准·学科核心素养与课程目标》（2017年版），人民教育出版社，2018年1月第1版，第4页.

1.2.2 手术流程 手术前嘱患者预防性使用抗生素。常规消毒铺巾，注射4%盐酸阿替卡因行局部麻醉。所有患者的种植手术流程均由同一位经验丰富的种植外科医生完成。治疗流程如图1 及图2所示。

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析。计量资料用均值± 标准差表示，采用Shapiro-Wilk 检验进行正态分布验证，组间比较采用

检验；计数资料用频数和百分比表示，组间比较采用

检验。检验水准为

=0.05。

不翻瓣组：分离牙龈后微创拔除患牙，搔刮并清理牙槽窝。逐级备洞后完成种植体植入，植入扭矩＞35 N·cm。植入后检查种植体三维位置良好，可见充足的跳跃间隙，牙周探针可探及完整但菲薄的唇侧骨壁。将脱蛋白牛骨颗粒（Bio-Oss,Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Switzerland）混合自体骨碎屑填充于唇侧跳跃间隙，轻度压实。术后即刻戴入螺丝固位的临时修复体。

1.3.4 美学效果评估 采用红色美学评分（pink esthetic score, PES）对术后12 月种植体周软组织美学情况进行评分，由一名未参与任何治疗过程的医生完成

。PES 包括7 个指标：近中龈乳头、远中龈乳头、唇侧龈缘曲线、唇侧龈缘最高点位置、根部凸度、软组织颜色和软组织质地，每个指标满分2 分，共计14 分。由一名未参与任何治疗过程的医生询问患者对术后12 月美学效果的满意程度，并利用视觉测量尺（visual analog scale，VAS）统计患者的得分（分值为0 ～10 分，10 分代表非常满意，患者对美学效果的满意度约高则得分越高）。

1.3.3 种植体唇侧软组织变化量评估 测量术后6 月及术后12 月的种植体唇侧软组织的高度变化。将T0、T2、T3 时通过口内扫描或硅橡胶印模获取的模型数据导入Simplant 软件中进行重叠。以T0 数据为基线，分别测量种植位点唇侧龈缘最高点（MFM）、近中龈乳头（MPH）及远中龈乳头（DPH）高度的变化量（图3b）。由一名未参与任何治疗过程的研究人员进行3 次测量，并记录平均值。

1.2.3 最终修复 术后3 月复查并调改临时修复体穿龈轮廓。术后6 月（T2），经临床检查及CBCT检查，确认种植体周围软硬组织愈合满足最终修复要求后，利用口内扫描系统或硅橡胶印模获取带有种植体信息的口内模型，复制临时修复体穿龈轮廓，行最终修复。术后12 月（T3），复诊行CBCT 检查并利用口内扫描或硅橡胶印模记录患者软硬组织情况。

1.3 评价指标

1.3.1 种植体存留率 术后12 个月，记录种植体的存留情况及手术并发症（包括创口暴露、感染、种植体松动等情况）。其中种植成功的标准主要包括种植体位于其原本植入位置，未出现种植体周围炎或X 射线透射区

。

1.3.2 种植体唇侧骨板厚度评估 测量患者术后6 月及术后12 月的种植体唇侧骨吸收量，以及术后12 月时的唇侧骨厚度。利用Simplant 软件（Materialise, Leuven, Belgium）将T2 及T3 时DICOM 格式的CBCT 数据转换为STL 格式数据，在T1 时的CBCT数据文件中进行重叠。分别在种植体颈部（B0）及颈部根方2、4、6 mm（B2、B4、B6）水平测量唇侧骨轮廓与种植体外径之间的水平距离（图3a），同时测量种植体颈部冠方到唇侧牙槽嵴顶之间的垂直距离（BH）。由一名未参与任何治疗过程的研究人员进行3 次测量，并记录平均值。

术后即刻（T1）拍摄CBCT，显示手术预备位置及深度良好，种植体唇侧可见致密骨充填影像。嘱患者口服抗生素3 ～5 d，应用氯己定漱口液10 ～14 d。术后2 周拆除缝线。

2.5 不同戒烟年限组及与非吸烟组间椎体骨折阳性率比较 结果表明：戒烟<5年、5～10年、>10年组椎体骨折阳性率分别为23.1%(39/169)、19.9%(28/141)、23.1%(9/39)，不同戒烟年限组间差异有统计学意义(P<0.05)；经两两比较，发现仅戒烟<5年组与非吸烟组间差异有统计学意义(P=0.003)。

1.4 统计学方法

翻瓣GBR 组：于患牙两侧邻牙龈沟内切开，远中一侧作斜行松弛切口，翻开全厚粘骨膜瓣。微创拔除患牙后，搔刮并清理牙槽窝。预备滋养孔，逐级备洞后完成种植体植入，植入扭矩＞35 N·cm。植入后检查种植体三维位置良好，可见完整但菲薄的唇侧骨壁及充足的跳跃间隙。将脱蛋白牛骨颗粒（Bio-Oss, Geistlich Pharma AG, Switzerland）混合自体骨碎屑填充于唇侧跳跃间隙及唇侧骨壁外轮廓凹陷区域，利用可吸收胶原膜（Bio-Gide,Geistlich Pharma AG, Switzerland）覆盖填充的骨粉颗粒，同时戴入螺丝固位的临时修复体。6-0 不可吸收缝线严密缝合。

近年来，上颌前牙区的唇侧骨壁表型逐渐得到临床医生的关注

。即刻种植即刻修复已广泛应用于厚壁表型（≥1 mm）的病例中，且获得了良好的治疗效果。然而，有回顾性CBCT 研究显示，唇侧骨壁较厚的情况在上颌前牙区是少见的，超过半数骨壁完整的患者存在骨壁较薄（＜1 mm）的现象

。同时，由于上颌前突在亚洲地区中更为常见，因此该地区患者更常出现薄骨壁表型的情况，应当更为谨慎的选择治疗方案

。Chen 等

提出，唇侧骨壁＜1 mm 患者行即刻种植时，在跳跃间隙植骨的同时行骨板外轮廓增量更有利于维持良好的唇侧骨轮廓。在本研究中，翻瓣GBR 组病例并未出现种植失败或发生种植并发症，且获得了较不翻瓣组更为充足的唇侧骨量，因此该治疗方案是可行的。

2 结 果

翻瓣GBR 组（17 例）中男性8 例，女性9 例；年龄23 ～62 岁，平均（40.59 ± 16.61）岁; 唇侧骨壁厚度平均（0.58 ± 0.22）mm；不翻瓣组（17 例）中男性7 例，女性10 例；年龄18 ～58 岁，平均（36.29 ±13.4）岁; 唇侧骨壁厚度平均（0.61±0.23）mm。两组患者的年龄（

=0.829，

=0.413）、性别（

=0.118，

= 0.732）及唇侧骨板厚度（

= -0.462，

= 0.647）差异均无统计学意义，具有可比性。

2.1 种植体存留率

两组病例术后12 月种植体存留率均为100%。整个治疗流程及随访期间，均未发生感染和伤口暴露等并发症。

2.2 种植体各测量位点唇侧骨厚度评估

术后12 月翻瓣GBR 组唇侧骨板从种植体颈部及其根方2、4、6 mm 的平均厚度分别为2.14、2.46、2.32、2.17 mm，不翻瓣组分别为1.47、1.44、1.53、1.47 mm；两组间所有测量位点差异均有统计学意义（

＜0.05，表1）。术后12 月翻瓣GBR 组唇侧骨嵴的平均高度为1.39 mm，不翻瓣组为1.03 mm；差异有统计学意义（

＜0.05）。术后6 月与术后即刻相比，翻瓣GBR 组唇侧骨板厚度从种植体颈部及其根方2、4、6 mm 的平均厚度，以及唇侧骨嵴高度分别减少0.97、0.85、0.80、0.79、1.67 mm，不翻瓣组分别减少0.46、0.37、0.35、0.29、1.19 mm；两组间所有测量位点差异均有统计学意义（

＜0.05）。术后12 月与术后即刻相比，翻瓣GBR 组唇侧骨板厚度从种植体颈部及其根方2、4、6 mm 的平均厚度，以及唇侧骨嵴高度分别减少1.01、0.89、0.84、0.85、1.78 mm，不翻瓣组分别减少0.50、0.42、0.41、0.34、1.27 mm；两组间所有测量位点差异均有统计学意义（

＜0.05）。

2.3 种植体唇侧软组织变化量评估

术后6 月与术前相比，翻瓣GBR 组唇侧龈缘最高点的平均吸收量为0.69 mm，不翻瓣组为0.62 mm，两组间差异无统计学意义（

＞0.05，表2）；翻瓣GBR 组近远中龈乳头的的平均吸收量分别为0.60、0.67 mm，不翻瓣组分别为0.57、0.55 mm，两组间差异无统计学意义（

＞0.05）。术后12 月与术前相比，翻瓣GBR 组唇侧龈缘最高点的平均吸收量为0.72 mm，不翻瓣组为0.65 mm，两组间差异无统计学意义；翻瓣GBR 组近远中龈乳头的的平均吸收量分别为0.57、0.66 mm，不翻瓣组分别为0.55、0.54 mm，两组间差异无统计学意义（

＞0.05）。

2.4 美学效果评价

五是缺乏对培训过程的有效评价。目前，对培训效果评价的基本形式是受训学员的无记名问卷调查，均是主观的终结性评价，以知识和能力掌握程度为主。培训没有有效的评价体系，实际也没有与绩效紧密相关的培训考核，不仅主体是局部的，缺乏真实性，而且过程是片面的，缺乏细节的，所以培训的实际评价和反馈是形同虚设的，更没有建立个体培训档案并进行深度分析和研究。在问卷调查中，79.9%的被试几乎没有培训反馈和评价。

PES 评分结果见表3。术后12 月翻瓣组的PES得分为（10.29 ± 2.34）分，不翻瓣组为（10.12 ±1.78）分；差异无统计学意义（

=0.807）。其中，翻瓣组得分最低的项目为唇侧龈缘最高点位置（1.12 ± 0.60）分，而不翻瓣组得分最低的项目为根部凸度（1.06 ± 0.55）分。患者满意度平均得分翻瓣组与不翻瓣组分别为（8.65 ± 1.27）分和（8.76 ±1.25）分，差异无统计学意义（

=-0.272，

=0.787）。

3 讨 论

在民勤沙漠中实现雕塑的公共性，不仅是一个艺术问题，也是一个社会问题。对此，专家团在听取了民勤县政府建议之基础上，从整个事态的方方面面做了进一步调整与统筹，力求配合当地的文化诉求，收到一举两得的文化成果。在中国工艺美术学会、甘肃省政府、武威市政府和民勤县委、县政府的大力支持和密切配合下，才使今天的沙漠雕塑得以圆满呈现。民勤县政府的这一举措，是用艺术的手段进行的文化建设，是以艺术的方式带动区域经济的拉动，对此，民勤县委、县政府将有一系列的配套措施和管理制度出台，这是具有多重意义的文化战略。

首先，企业应梳理现有专利、商标、软件著作权等知识产权，编制企业自有知识产权目录，并统计哪些发明创造已申请专利或著作权，哪些尚未申请。对于未申请专利保护的发明创造应尽快申请专利保护或者采取相应的保密措施，防止商业秘密泄露；对于已申请专利保护的发明创造，应审查是否已经过专利保护期，对于在专利保护期内发明创造，企业可通过社会调研或专利检索等多种方式查询贵司的专利是否被他人侵犯，并采取相应的专利保护措施。

牧草青贮料比青干草较好的保持了牧草的营养价值，但受青藏高原气候条件和调制技术的制约，使青贮料在草地牧业生产中的应用远不及青干草广泛[4]。牧草青贮发酵进程最终应是以乳酸菌为优势的微生物群落演替过程，乳酸菌的种类及其生长特性影响着青贮饲料的发酵品质，因而通过对川西北高寒草地牧草中天然附着的乳酸菌进行分离和鉴定，筛选出适合当地气候的优良耐低温乳酸菌株，开发出乳酸菌青贮添加剂，对提升川西北高寒牧区青贮料调制技术和促进青贮料的生产应用具有重要意义[5]。

值得注意的是，本研究中翻瓣GBR 组与不翻瓣组病例的唇侧骨板均在水平向及垂直向发生一定程度的吸收，且在术后6 月两组间各测量部位的数据差异均有统计学意义。该结果证实了IIPP 同期翻瓣行GBR 可能确实会导致更多的骨吸收。这与Stoupel 等

的研究结果存在冲突，但是这项研究并未明确纳入患牙的唇侧骨壁厚度，且其翻瓣组并未在骨壁外放置植骨材料。有研究指出，在拔除患牙后唇侧骨板中束状骨会逐渐消失，同时薄唇侧骨壁中来自粘骨膜及牙周韧带的血供较差

，因此在本研究中出现一定的骨吸收是合理的。随着时间推移，虽然两组的唇侧骨壁厚度及骨嵴高度均逐渐减少，但术后12 月时基本保持稳定。翻瓣GBR 组在术后12 月时，唇侧骨壁在所有测量位点均保留有超过2 mm 的厚度，而较厚的唇侧骨轮廓更有利于种植修复获得更为长期稳定的效果

。同时，翻瓣GBR 组术后12 月的唇侧骨嵴平均高度较不翻瓣组略高，这可能更有利于维持美学区种植后软组织的稳定，但两组间差异并无统计学意义。本研究中翻瓣组并未发生术后创口暴露等并发症，但即刻修复确实可能会增大GBR术后创口关闭的难度

。因此良好的切口设计、充分的骨膜减张以及精细的对位缝合等手术步骤，以及临时修复体的穿龈轮廓设计等操作细节，依然是保证IIPP 同期翻瓣行GBR 获得成功的关键要素

。同时，两组病例中临时修复体均应在戴入后去除所有的咬合接触以及邻接接触，以避免愈合过程中发生种植体的微动而导致更大的骨吸收。

在软组织变化情况的测量中，以术前龈缘曲线为基线，可见术后6 月两组各测量部位均发生了一定程度的退缩，但差异并无统计学意义，而从术后6 月到12 月基本保持稳定。研究发现唇侧骨壁较薄时唇侧软组织更容易发生较为明显的退缩与塌陷

。种植体周软组织的稳定取决于充足的骨量、良好的血供以及临时修复体的支撑

。本研究中，翻瓣GBR 组能够提供更为充足的骨量支持，有利于维持丰满的骨弓轮廓；但同时也可能切断来自粘骨膜的血供支持，依然存在较大的美学风险。值得注意的是，翻瓣GBR 组远中龈乳头高度退缩量较明显，这可能与手术过程中三角瓣的设计有关。在切口及瓣型设计时，对于牙龈乳头或乳头基底的保留可能更有利于维持牙龈乳头的高度

。但两组病例的近远中龈乳头高度在术后12 月时均可观察到少量的恢复，这可能与最终修复体的穿龈部分均选择了生物相容性较好的氧化锆材料有关

。在红色美学评分中，两组得分差异无统计学意义。经分析可知，翻瓣GBR 组在近远中龈乳头及唇侧龈缘水平相关的项目中的平均得分略低，但不翻瓣组的软组织轮廓发生了较为明显的塌陷。因此对于薄骨壁表型行即刻种植即刻修复时，无论是否行翻瓣骨增量，均存在一定的美学风险，在临床诊疗的过程中应当更为慎重。Waki 等

指出，结合结缔组织移植（connective tissue graft, CTG）等软组织术式能够有效改善IIPP 术后出现的美学问题。在翻瓣GBR 组手术流程中，行冠向复位瓣的手术操作也可能有利于龈缘位置以及牙龈乳头高度的维持

。尽管两组病例最终并未达到最佳的红色美学效果，两组的VAS 得分仍较高，因此缩短种植周期、获得即刻的美观恢复对于提高患者满意度依然尤为重要。

综上所述，即刻种植即刻修复同期翻瓣行GBR 对于薄骨壁表型的上颌前牙是一种可行的治疗方式，能够获得更为充足的唇侧骨厚度，但是美学风险相对较高。结合软组织手术可能是一种行之有效的解决方式。在实际的治疗过程中，仍然需要根据患者自身情况谨慎选择治疗方案。

Li SQ collected, measured, analyzed the data and wrote the article. Su ZY analyzed the data and revised the article. Mo AC designed the study and revised the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

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