Solitaire支架半释放保护技术联合局部溶栓治疗重型颅内静脉窦血栓形成临床研究

唐 朝， 沈俊辉， 高 薇， 汤旭东

(湖南省脑科医院/湖南省第二人民医院 检验科， 湖南 长沙 410006)

颅内静脉窦血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是静脉窦、皮层静脉或深部静脉血栓形成所引发的缺血性静脉性脑卒中，其发病机制与静脉血流回流受阻、静脉窦压力升高所致颅内压上升、脑脊液回流受阻有关[1]。抗凝治疗无效且病情进一步加重者属于重型CVST，患者普遍继发脑组织水肿、神经功能障碍，生存质量面临严重威胁[2]。对于该类患者而言，在病因治疗、抗凝、降颅压的基础上，积极溶栓是改善局部血液循环、促进侧支循环建立的关键环节。在局部溶栓的基础上，Solitaire支架半释放保护(Solitaire stent-retriever half-release protection，SHARP)技术能够有效防止血栓脱落、避免血栓向远端迁移，不仅能够降低远端栓塞风险，还可切换为取栓装置，为血栓的取出提供便利[3]。目前临床关于SHARP技术联合局部溶栓治疗重型CVST的报道较少，为明确联合治疗方案的临床价值，本研究选取143例患者进行了回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：以我院2016年4月至2020年4月收治的143例重型CVST患者为研究对象，开展回顾性分析。研究对象选取标准：经数字减影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)检查明确重型CVST诊断[4]：①行规范抗凝治疗后症状未见明显改善或神经功能缺损症状进行性加重；②格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma score，GCS)≤10分；③直窦内血栓形成或大面积脑梗死；符合上述条件中任意1条即可判定为重型CVST；④发病时间≤4.5h，于我院接受抗凝+局部溶栓或抗凝+局部溶栓+SHARP技术取栓治疗；⑤临床资料保存完整；⑥随访时间≥6个月。排除标准：①合并颅内出血；②合并凝血功能异常；③合并重要脏器严重功能不全；④单纯脑皮质静脉内血栓形成。按照患者治疗方案进行分组，将接受抗凝+局部溶栓治疗的74例患者纳入对照组，将接受抗凝+局部溶栓+SHARP技术取栓治疗的69例患者纳入研究组，两组均根据患者或家属意愿选择是否行SHARP技术取栓。两组患者年龄、性别、血栓部位、病因比较，差异无统计学意义(P>0.05)，组间基线资料均衡可比，见表1。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，批件号WHS160109。

表1 两组患者基线临床资料比较±s,n(%)]

1.2治疗方案：两组患者均于我院接受抗凝+局部溶栓治疗。入院明确诊断后即刻给予5000～6150 U低分子肝素钙/钠皮下注射，每12h 1次，溶栓术后按照术前方案继续给予肝素抗凝至出院；出院前3d起给予华法林口服，初始剂量2.5 mg/d，根据患者国际标准化比值(International normalized ratio，INR)定期调整华法林剂量，维持INR在正常参考值2.5～3.5倍范围内，华法林口服持续≥3个月。局部溶栓方案采用2×105U/d尿激酶静滴，根据溶栓效果决定用药时长，必要时同步给予扩容、抗感染治疗。在抗凝+局部溶栓治疗的基础上，研究组接受基于SHARP技术的取栓治疗。行利多卡因局麻，以右美托咪定及舒芬太尼镇痛。经股动脉置入8 F动脉鞘，使用泥鳅导丝引导8 F Cordis导引导管至颈动脉，使用微导丝协助2.4 F/2.7 F微导管通过闭塞处至远端，经微导管造影明确进入真腔及血栓形成处，行持续负压抽吸。抽吸期间将球囊沿微导丝置入血栓所致闭塞处，行球囊扩张、减压，释放Solitaire取栓支架。取栓完毕并经造影明确血管再通后，使用SHARP技术将取栓支架半释放于导引导管远端，作为栓塞保护装置，并逐渐将导引导管退出颈总动脉。每隔10～15min行血管造影1次，明确前向血流维持达脑梗死溶栓分级(Thrombolysis in cerebral infarction，TICI)≥2 b级或未见严重残余狭窄、血栓即结束手术；若造影示前向血流无法维持或阻塞过重，则再次使用SHARP技术抽吸并释放颈动脉支架，直至TICI分级≥2 b级[5]。术后抗凝治疗方案与对照组相同。

1.3观察指标：对比两组患者溶栓治疗时间、住院时间、血管再通情况、并发症发生情况，以及治疗前、出院前1d Glasgow昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)、Glasgow结局量表(Glasgow outcome scale，GOS)、改良Rankin量表(Modified rankin scale，mRS)评分，凝血纤溶功能变化，并根据治疗后6个月mRS评分评价患者预后。血管再通情况于术后1d进行评价，包括完全再通、部分再通及无变化，根据DSA结果进行评估，全部累及静脉窦狭窄<50%判定为完全再通，≥1个累及静脉窦狭窄<50%判定为部分再通，累及静脉窦未见显影判定为无变化；血管再通率=(完全再通+部分再通)/总例数×100%。GCS量表总分3～15分，得分越低则昏迷程度越重[6]；GOS量表总分1～5分，1分为死亡，5分为神经功能恢复良好[7]；mRS量表总分0～6分，0分为完全没有症状，6分为死亡[8]。凝血纤溶功能指标包括活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)及D-二聚体(D-D)。患者术后6个月mRS评分≤2分判定为预后良好，>2分判定为预后不良。

2 结 果

2.1治疗情况：研究组溶栓治疗时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者溶栓治疗时间及住院时间比较±s)

2.2血管再通及并发症发生情况：研究组血管再通率为95.65%，高于对照组的77.03%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。研究组出现牙龈出血3例，并发症发生率为4.35%；对照组出现牙龈出血6例、血肿增大3例、脑出血5例，并发症发生率为18.92%，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.237，P=0.007)。

表3 两组患者血管再通情况比较n(%)

2.3GCS、GOS、mRS评分变化：两组出院前1d GCS评分、GOS评分均较治疗前升高，mRS评分均较治疗前下降；研究组出院前1d GCS评分、GOS评分升高值均高于对照组，其mRS评分降低值大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者GCS GOS mRS评分变化比较(分，±s)

2.4凝血纤溶功能变化：两组出院前1d APTT、PT、TT均较治疗前升高，FIB、D-D较治疗前下降；研究组出院前1d APTT、PT、TT升高值均高于对照组，其FIB、D-D降低值均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者凝血纤溶功能变化比较±s)

2.5随访结果：两组患者均获得有效随访。术后6个月，研究组预后良好率为65.22%(45/69)，高于对照组的32.43%(24/74)，差异有统计学意义(χ2=15.370，P<0.001)。

3 讨 论

CVST多由脑静脉、静脉窦闭塞及血液回流受阻所致，患者脑积液吸收存在明显障碍，是造成局部脑组织肿胀、静脉性梗塞及脑出血的主要原因[9]。CVST尤其是重型CVST患者常合并静脉性梗死或出血，因此，尽早开展抗凝与抗栓治疗是改善患者预后的关键。然而，针对颅内出血而言，止血是首要原则，但该原则与血栓形成的治疗存在矛盾，盲目止血可能造成血栓形成加剧、血液回流受阻，最终导致血肿持续扩大[10]。因此，对于重型CVST的治疗，尽早开通堵塞静脉血管以促进侧支循环建立，方为预防再次出血、实现抗凝与溶栓治疗平衡的关键[11]。

此次研究对照组接受抗凝及局部溶栓治疗，其中，抗凝治疗的目的在于降低CVST进展风险，从而降低CVST所致病残、病死，但抗凝治疗仅可预防血栓进展，难以实现血栓的有效溶解，且抗凝治疗起效较慢，可能导致治疗时机贻误。因此，在抗凝治疗的基础上联合局部溶栓尤为重要，但目前关于发病≤4.5h的患者是否需行血管内治疗尚未达成共识。同时，需要注意的是，局部溶栓虽然能够实现血栓溶解，但长期溶栓治疗可能增加颅内新发出血、其他脏器出血风险[12,13]。本研究结果显示，对照组溶栓治疗时间较长且并发症发生率高达18.92%，显著高于研究组的4.35%，在印证上述结论的同时，亦显现出缩短溶栓时间、提高溶栓效果在重型CVST治疗中的重要性。

随着医用材料及介入技术的迅速发展，支架取栓装置在神经介入治疗中应用愈发广泛。既往研究显示，在抗凝及局部溶栓治疗的基础上，联合Solitaire AB支架取栓能够取得更为理想的效果，其优势在于：静脉窦窦壁存在蛛网膜颗粒，窦壁内形成网状结构，支架可将血栓套入网孔内进行回拉取栓，从而在避免静脉管壁损伤的基础上迅速开通静脉窦、恢复静脉血液回流[14]。同时，支架取栓可使溶栓药物在血栓局部产生对流，从而增加溶栓药物与血栓接触面积及局部浓度，对于减少溶栓药物用量、缩短溶栓药物应用时间亦有着积极意义。本研究结果示，研究组溶栓治疗时间低于对照组，印证了上述结论。而得益于溶栓治疗时间的缩短，研究组并发症发生风险亦有所下降。然而，单纯Solitaire支架取栓在预防远端血管闭塞方面存在明显局限性，一方面，术中反复取栓往往导致操作难度及危险性上升，另一方面，取栓过程中对原位血栓的破坏可能造成新鲜血栓脱落，进而引发远端栓塞。SHARP技术在Solitaire近端设置反式远端栓塞保护装置，对于避免血栓脱落、降低血栓远处迁移风险具有积极意义[15]。得益于这一技术，研究组血管再通率达到95.65%，较对照组的77.03%显著升高，印证了这一技术在促进血管再通、降低潜在栓塞风险的积极意义。随着闭塞静脉窦的开通及血液回流通路的有效建立，研究组出院前1d GCS评分、GOS评分及mRS评分均较对照组改善更为明显，说明SHARP技术联合局部溶栓治疗重型CVST能够取得较单纯抗凝、局部溶栓更为优越的短期疗效。同时，研究组出院前1d APTT、PT、TT均高于对照组，其FIB、D-D低于对照组，意味着SHARP技术亦有助于患者凝血-纤溶系统平衡的恢复，并以增强纤溶系统活性为主要表现，此时血栓形成及进展得到有效控制，同时血栓易于溶解。因此，在术后6个月预后的对比中，研究组预后良好率亦显著高于对照组，进一步说明该技术的近期疗效亦值得肯定。此次研究的局限性在于随访时间有限，未能就患者中期、远期预后进行进一步分析，将在日后的研究中加以补充。

综上所述，在抗凝及局部溶栓的基础上，联合SHARP技术治疗重型CVST能够缩短溶栓时间、提高血管再通率、降低并发症发生率并改善患者预后，值得临床推广应用。