恶性颈动脉体瘤1例并文献复习

陈冬格，马迎春，杨艳丽，刘斌

1联勤保障部队第九四〇医院病理科，兰州 730050

2甘肃中医药大学基础医学院，兰州 730000

颈动脉体瘤（carotid body tumor，CBT）属于头颈部副神经节瘤，其发生率不足0.03%，是一种罕见的化学感受器瘤[1]。CBT主要位于颈动脉分叉处，多为良性，恶性表现多为公认的出现淋巴结和（或）远处转移。目前，CBT的相关报道多为外科手术诊治经过，临床与病理结合的研究较为少见，且对其良恶性的鉴别诊断还有待进一步探索。本文报道1例恶性CBT伴淋巴结转移患者，旨在探讨CBT的临床病理特征、诊断及鉴别诊断等，提高对其认识水平，为CBT患者的治疗提供可靠依据。

1 病历资料

患者女，54岁，因发现右侧颌下肿物1年余入院。患者于2018年3月无意中发现右侧颌下肿物，查体测得肿物大小约1 cm×1 cm，无疼痛、瘙痒症状，未给予重视。2019年开始逐渐增大，再次查体发现肿物增大至3 cm×2 cm，无发热、乏力、心悸、气短、呼吸困难症状，无午后低热、盗汗、皮肤潮湿症状。遂于2019年2月在当地医院就诊，B超检查提示右侧颈部淋巴结肿大。患者2019年4月8日于联勤保障部队第九四〇医院入院治疗，血管造影提示右侧CBT。由于患者同侧颈外动脉供血，大脑前动脉间交通代偿较差，未达到手术指征而未进行治疗。出院后患者为求进一步诊治，于2019年6月10日再次就诊，MRI检查显示右侧颈部软组织间隙内可见一团块状占位，位于颈内动静脉、颌下腺、腮腺、胸锁乳突肌之间，边界较清，大小约2.5 cm×2.3 cm×4.5 cm（图1）。完善相关检查后，于2019年6月18日行颌面颈部深部肿物探查，并进行CBT切除+血管移植术、周围神经嵌压松解、血管危象探查修复术。

图1 CBT患者的MRI图像

手术过程：患者取仰卧位，头偏左侧，经鼻气管插管复合静脉全身麻醉，常规颌面、颈部消毒、铺巾。于右侧颈部颈动脉表面做弧形切口，长约13 cm，切开皮肤、皮下及颈阔肌，分离颈动脉鞘，显露颈动脉分叉区肿瘤及颈总动脉，充分暴露术野，于右侧颈动脉鞘处可见一瘤体，瘤体与颈部血管无明显粘连，于肿瘤下方颈外动脉远心端结扎，分离并保护舌下神经，沿肿瘤瘤体周缘分离，结扎瘤体血管，完整分离出肿瘤，大小约3 cm×2 cm，进行术中冰冻病理检查，结果显示右侧CBT。于颈动脉鞘深处见一瘤体，瘤体与颈总动脉和颈内动脉紧密粘连，分离并保护迷走神经，沿肿瘤瘤体周缘分离，结扎瘤体血管，在分离瘤体与颈动脉时，颈动脉分叉处破裂出血，立即钳夹颈动脉近、远心端，升高血压并增加灌注，剪除与瘤体粘连的动脉，约1 cm，使用prolene线缝合颈动脉，血管通畅无出血，搏动有力，血压正常。于下颌及颈部分离出3个约0.3 cm×0.2 cm的瘤体，将分离的瘤体送病理检查。手术中采取自体血回收装置。术中清创、严密止血并冲洗，于术区放置负压引流装置，固定，分层缝合伤口。手术过程顺利，术中出血800 ml，术中输液2700 ml，术中输红细胞 800 ml，尿量 1000 ml，术后患者生命体征平稳，送入麻醉恢复室。

病理检查：①巨检。发现灰红色结节状组织，大小为3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，周围少许脂肪组织，表面带包膜，切面灰红色，实性，质中，与周围界清。②镜检。肿瘤实质由主细胞和支持细胞构成。主细胞排列呈腺泡状或巢状，周围可见梭形的支持细胞，间质血管丰富。主细胞为圆形或多边形，细胞质丰富，嗜酸性，呈空泡状，边界不清，部分可见多核瘤巨细胞。核无明显异型性，可见核分裂象。淋巴结中可见肿瘤组织浸润（图2A～2C）。③免疫组化染色。嗜铬粒蛋白A（chromogranin A，CgA）（+）、突触素（synapsin，Syn）（+）、S100散在（+）、琥珀酸脱氢酶B（succinate dehydrogenase subunit B，SDHB）灶性（+）、CD34血管（+）；广谱细胞角蛋白（pan cytokeratin，pan-CK）（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD68（-）；Ki-67＜5%（图2D）。病理诊断：（右侧颈部）恶性副神经节瘤，淋巴结转移。

图2 CBT 患者的免疫组化染色结果

术后治疗及预后：术后给予抗感染、止血等支持治疗，患者病情恢复良好，伤口愈合良好，10天后出院。目前随访26个月，患者全身状况良好，未见复发及转移。

2 讨论

CBT占头颈部副神经节瘤的70%左右，其中家族型占10%；CBT生长缓慢，大多为良性，恶变率不足10%[2]。研究显示，CBT的发病率男女之比为1∶1.9，40～50岁为发病高峰且高海拔地区的发病率较高[3]。这可能是由于缺氧导致颈动脉体长期增生，进而促进肿瘤的发生。笔者查阅联勤保障部队第九四〇医院病理科近10年的档案资料，发现9例CBT患者，89%为女性，发病年龄为31～55岁，平均（47.22±8.08）岁，多以无痛增大肿物就诊，均为良性（表1）。

表1 9例CBT患者的临床特征

CBT多表现为单侧颈部无痛肿块，散发病例中4%为多发性肿块[1]。极少数CBT患者可伴疼痛或触痛，体格检查中，肿物可在水平方向移动，而无法在垂直方向移动。恶性CBT以转移性扩散为特征，可向周围及颅内侵犯，产生声音嘶哑、疼痛、颅神经压迫等症状[4]。Maicas等[5]发现了肿瘤侵袭颈动脉合并颈内静脉血栓形成的病例，患者的平均肿瘤直径约3.8 cm，切面灰红、实性，可见出血及囊性变。患者可因瘤体位置造成面颈部不对称，病侧颈部较对侧膨隆。少数患者出现一过性晕厥，可能是压迫颈动脉所致。本研究提及的9例患者的平均肿瘤直径为3.5 cm，与上述文献描述大致相同。本文报道的1例CBT患者出现局部淋巴结转移，因此诊断为恶性。

CBT镜下可见主细胞及周围支持细胞。主细胞呈圆形或多角形，核可有异型性，核分裂象少见。肿瘤细胞排列呈巢状、条索状或腺泡样结构，间质血窦丰富，部分可见灶性坏死及血管侵犯。支持细胞分布于主细胞外周，呈梭形。CBT属于神经内分泌肿瘤，其在免疫表型上呈现神经内分泌肿瘤的特征。主细胞表达CgA、Syn，支持细胞表达S100，Ki-67较低。其中，支持细胞表达S100有助于CBT的诊断，证明了肿瘤的副神经节起源。研究发现，Ki-67在CBT鉴别诊断及预后预测方面具有重要价值[6]。Ki-67阳性CBT患者的病死率较Ki-67阴性患者高，Ki-67＞5%CBT患者的远期生存率低于Ki-67≤5%的患者；恶性CBT转移部位的Ki-67表达率较良性CBT高，约为8.2%；另外对于同一个体，转移部位与原发灶的Ki-67表达无明显区别[7]。笔者总结9例CBT患者的镜下形态特点，发现主细胞多呈腺泡状排列，偶可见巢状、条索状。另外，9例患者的Ki-67＜10%，推测其与预后具有一定的关系。

恶性CBT的诊断需影像学检查和（或）手术切除显示转移，而非局部浸润。大多数学者认为出现局部或远处转移则提示恶性，但极少数报道中CBT虽为恶性但未出现转移[8]。可见CBT的组织学行为与生物学行为不符，仅凭借病理形态难以区分良恶性。恶性CBT局部转移较远处转移常见，远处转移部位多为肺部和骨骼，也有全身转移。局部转移CBT患者的预后优于远处转移患者。美国国家癌症数据报告显示，若发生局部淋巴结转移，CBT患者的5年生存率约为60%[9]。同时，恶性CBT容易复发，国外有股骨复发及转移的病例，提示需长期密切随访[10]。

CBT需与其他肿瘤进行鉴别诊断。①类癌：间质纤维组织较多，肿瘤细胞表达上皮样标志物pan-CK等。②嗜铬细胞瘤：发生于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺，可通过检测尿液中的儿茶酚胺及其代谢物进行鉴别。③腺泡状软组织肉瘤：肿瘤细胞体积较大，多呈空泡状，过碘酸希夫（periodic acid-Schiff，PAS）染色阳性，神经内分泌标志物阴性。

CBT的家族遗传特征与多种基因突变有关，目前已检测出超过15个基因，如琥珀酸脱氢酶复合体（succinate dehydrogenase complex，SDH）、神经纤维瘤蛋白基因 1（neurofibromin 1，NF1）、ret原癌基因（ret proto-oncogene，RET）等[11]。SDH包括B、C、D三个亚单位，但SDHC基因与恶性肿瘤的关联不大。发生SDHD基因突变的患者易在较早年龄发病且更有可能发生多灶性肿瘤。如1例双侧恶性CBT患者的31个家庭成员中，13个发生SDHD基因突变而其中9个出现了双侧CBT[12]。本文报道的恶性CBT患者SDHB灶性表达，未检测到SDHB突变，提示此例为散发病例。

CBT患者的5年生存率为34%～72%，肺转移的患者预后较差[13]。CBT的治疗方法首选手术治疗及淋巴结清扫，术前栓塞能够有效减少术中出血量，缩短手术时间。动脉造影可显示肿瘤与颈动脉和颈内静脉的关系，有助于确定手术方案。当CBT患者出现远处及全身转移时，手术治疗已不适用，多选择全身化疗，化疗药物包括多柔比星和异环磷酰胺等，常规放疗仅在全身骨转移时作为姑息治疗[14]。

综上所述，恶性CBT的诊断较困难，临床医师需结合临床表现、病理检查、基因检测及家族史等多方面因素综合考虑。