围手术期多学科协作对甲状腺癌根治术患者术后恢复、负性情绪的影响

海洁，白立炜，王艾蒙

新乡医学院第一附属医院内分泌科，河南 新乡 453100

甲状腺是人体重要的内分泌器官，能够合成、分泌和储存甲状腺素[1]。甲状腺素有着重要的生理功能，如加快细胞利用氧的效能，促进三大营养物质的氧化分解，提高人体代谢，促进身体发育等[2]。甲状腺位于颈部，有左右两叶，分布于气管两侧，有真假两层被膜，真被膜直接附于腺实质表面，并发出多个小隔深入腺实质，将甲状腺分割成许多小叶；假被膜又称外被膜，为气管前筋膜的延续。真假被膜间有疏松的结缔组织，易于分离，甲状腺手术就是从真假被膜间分离[3]。甲状腺癌占全身恶性肿瘤的1.0%～1.5%，每年发病率为2.5/10万～4.0/10万，好发病于21～40岁的青年患者，女性多于男性[4]。近年来，甲状腺癌的发病率呈上升趋势，且越来越年轻化。甲状腺癌的治疗方法主要包括药物治疗、放疗及手术治疗，其中手术治疗的应用最为广泛[5]。但甲状腺的解剖位置特殊，且手术切口位于体外，会影响外形美观，因此，甲状腺外科医师提出了围手术期多学科协作的干预理念。多学科协作是以患者为中心，针对某一特定疾病，依托多学科团队，制订具有规范性、个体性和连续性的综合治疗方案[6]。本研究探讨围手术期多学科协作对甲状腺癌根治术患者术后恢复及负性情绪的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年8月至2020年8月新乡医学院第一附属医院收治的150例甲状腺癌患者。纳入标准：①符合甲状腺癌的诊断标准[7]；②无其他器质性疾病；③未合并其他肿瘤。排除标准：①合并人格障碍、智力障碍、沟通表达能力欠缺；②合并凝血功能、免疫功能障碍；③合并严重肝肾功能不全。依据随机数字表法将150例甲状腺癌患者分为研究组和对照组，每组75例，对照组患者围手术期给予常规护理干预，研究组患者在对照组的基础上给予多学科协作干预。研究组中男30例，女45例；年龄20～45岁，平均（33.45±5.56）岁；病程1～4年，平均（2.68±1.14）年；组织学分级：Ⅰ级10例，Ⅱ级45例，Ⅲ级18例，Ⅳ级2例；手术方式：同侧甲状腺切除术+淋巴结清扫术20例，双侧甲状腺切除术+淋巴结清扫术35例，单侧甲状腺切除术20例。对照组中男31例，女44例；年龄21～45岁，平均（33.05±5.34）岁；病程1～4年，平均（2.54±1.35）年；组织学分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级46例，Ⅲ级16例，Ⅳ级1例；手术方式：同侧甲状腺切除术+淋巴结清扫术21例，双侧甲状腺切除术+淋巴结清扫术33例，单侧甲状腺切除术21例。两组患者性别、年龄和病程等基线特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

对照组患者围手术期给予常规护理干预，包括术前禁食禁饮、备皮、围手术期的健康教育，术后密切监测各项生命体征和不良反应发生情况、给予饮食和用药护理等。研究组患者在对照组的基础上围手术期给予多学科协作干预，具体包括以下8个方面：①成立多学科协作干预小组，包括小组核心人员和扩展人员两类，核心人员包括甲状腺外科主任医师、病理科医师、B超室医师、影像科医师、麻醉医师各1名，手术室护士、甲状腺外科护士各5名；扩展人员根据患者具体情况可包括整形外科医师、营养师、心理咨询师等。②患者就诊流程为甲状腺外科医师→B超室医师→影像科医师→病理科医师→甲状腺外科医师，然后根据患者个人需求增添或不增添扩展人员，并与核心人员共同探讨患者的治疗方案，治疗方案需充分考虑患者的性别、年龄、身体机能情况及具体病灶情况。③常规心理护理，医护人员与患者建立良好的医患关系，提高患者及家属对医护人员的信任，时刻关注患者的内心变化，并及时疏通患者的负性情绪。对于内心更加脆弱、负性情绪更加明显的女性、Ⅲ～Ⅳ级患者，需密切关注，并最大程度地缓解患者的内心压力。④多学科协作干预小组成员根据患者的病情，与患者及家属共同制订手术方案，探讨过程中，各科小组成员充分展示知识和技术水平，提高患者及家属的信任感，有利于患者积极配合治疗。同时，医师、患者共同参与的模式能使患者参与到治疗方案的制订中。⑤术中体位训练，责任护士术前现场示教术中体位并指导患者进行体位训练，嘱患者取平仰卧位，头部过伸牵拉至气管、胸骨和下颌在同一水平线上，放松颈部肌肉，持续1 min，每次10 min，每天2次，早晚各1次，训练至术前1天。⑥术后监测各项生命体征及不良反应发生情况，如呛咳、声音嘶哑、呼吸困难等，并及时告知主任医师。⑦术后颈部功能康复训练，术后1天，嘱患者左右缓慢摇头，幅度小于30°，练习10 min；术后2～3天，嘱患者根据自身情况缓慢加速左右摇头30°～60°，上下点头幅度小于30°，每次10 min，每天2次，早晚各1次；术后4天，重复前几天的训练，并根据自身情况缓慢进行耸肩和运动双臂，每次20 min，每天2次，早晚各1次。同时注意伤口保护训练，以减轻伤口运动造成的疼痛。⑧患者出院后的第1个月进行家庭访视，主要包括患者的恢复情况、功能康复训练、饮食情况和并发症发生情况等。两组患者的干预时间均为术前3天至出院前。

1.3 观察指标和评价标准

由经验丰富的护士在不知道分组的情况下对两组患者进行相关指标的检测评估。①比较两组患者的围手术期相关指标，包括疼痛程度、术后下床活动时间和住院时间，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估两组患者疼痛程度，总分10分，0分表示无疼痛，1分≤VAS评分＜3分为轻度疼痛，3分≤VAS评分＜6分为中度疼痛，6～10分为重度疼痛，评分越高表示疼痛越剧烈[8]。②干预前后，采用焦虑自评表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评表（self-rating depression scale，SDS）评估两组患者的负性情绪，SDS共20个条目，包括精神性-情感症状（2个条目）、躯体性障碍（8个条目）、精神运动性障碍（2个条目）、抑郁性心理障碍（8个条目），总分100分，53分及以上提示存在抑郁，评分越高表示抑郁情况越严重；SAS总分100分，50分及以上提示存在焦虑，评分越高表示焦虑情绪越严重[9]。③比较两组患者的并发症发生情况，包括低钙性抽搐、甲状腺危象和喉返神经损伤。④患者出院后第1个月，以电话回访的方式进行护理满意度调查，包括非常满意、一般满意、不满意。护理满意度（%）=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。该量表的内容效度为0.88，结构效度为0.82，重测信度为0.84，Cronbach’s α系数为0.86。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

研究组患者的VAS评分明显低于对照组，住院时间、术后下床时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s）

组别V A S评分术后下床时间（d）住院时间（d）

2.2 负性情绪的比较

干预前，两组患者SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后，两组患者SDS、SAS评分均低于本组干预前，且研究组患者SDS、SAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 干预前后两组患者SDS、SAS评分的比较

2.3 并发症发生情况的比较

研究组患者的并发症总发生率为5.33%（4/75），低于对照组患者的16.00%（12/75），差异有统计学意义（χ2=6.000，P=0.014）。（表3）

表3 两组患者的并发症发生情况[n（%）]

2.4 护理满意度的比较

研究组患者的护理总满意度为93.33%（70/75），高于对照组患者的80.00%（60/75），差异有统计学意义（χ2=5.769，P=0.016）。（表4）

表4 两组患者的护理满意度[n（%）]*

3 讨论

甲状腺癌是内分泌科常见的恶性肿瘤，早期甲状腺癌最常见的症状为甲状腺肿大或结节，常见部位为颈深上、中、下淋巴结，可随吞咽动作上下移动，晚期肿大的肿瘤细胞表现出压迫症状，压迫气管时可表现为呼吸困难或咯血，压迫食管时可表现为吞咽障碍，肿瘤侵犯喉返神经时可出现声音嘶哑[10]。甲状腺癌是发病率最高的内分泌肿瘤，是全球发病率上升最快的实体瘤，也是治疗效果最好的肿瘤[11]。手术是甲状腺癌最主要的治疗手段之一，但甲状腺癌手术多数情况下是在患者清醒的状态下进行，患者接受的是局部麻醉并非全身麻醉，再加上陌生的手术室环境，患者的应激反应强烈，更容易引起紧张、焦虑、不安等负性情绪而影响术后恢复。为促进甲状腺癌根治术患者的术后恢复，改善负性情绪，围手术期多学科协作干预逐渐应用于临床，临床效果较好。多学科协作的核心目标是为患者设计最佳的诊疗方案，确保最佳疗效，提高诊疗和学术水平[12]。多学科协作是国际顶尖综合医院和专科医院的共识。

本研究结果显示，研究组患者出院前的VAS评分明显低于对照组，住院时间、术后下床时间均明显短于对照组，表明围手术期多学科协作干预有利于甲状腺癌根治术患者的术后恢复。这可能是因为研究组患者给予围手术期多学科协作干预，就诊流程比较规范，术前各科医师针对患者的病情进行了针对性、全面性的探讨，提高了手术方案的科学性和成功率；其次，患者及家属也参与了手术方案的探讨，患者更愿意配合治疗，提高了手术疗效；最后，及时的颈部功能训练和活动时的伤口保护训练，有利于患者的术后恢复并减轻疼痛程度[13]。

本研究结果显示，研究组患者SDS、SAS评分均低于对照组，说明围手术期多学科协作干预能够改善甲状腺癌根治术患者的负性情绪。这与水颖等[14]的结果一致，该研究证实，多学科协作干预能改善甲状腺癌根治术患者的负性情绪，这可能是因为给予研究组患者心理护理能使医患关系更加融洽，帮助患者消除因手术带来的紧张、焦虑等负性情绪；此外，术前体位训练能减少患者因术中体位不适引起的烦躁、不安情绪[15]。本研究结果显示，研究组的并发症总发生率低于对照组，表明围手术期多学科协作干预能降低甲状腺癌根治术患者的并发症发生率，这可能是因为围手术期多学科协作干预小组成员均是科室中经验较丰富、能力较强的医护人员；术后严密监测患者的各项生命体征和不良反应，能减少相关并发症的发生风险。此外，本研究结果显示，研究组患者的护理满意度高于对照组，表明围手术期多学科协作干预得到了多数患者的认可，这可能是因为多学科协作干预小组设立了扩展人员，能针对性地满足个体需求，如部分女性患者比较关注手术切口对外形的影响，会增添整形外科医师进行伤口外形处理，提高了患者的满意度。另外，围手术期多学科协作干预在患者出院后第1个月进行家庭访视，能让患者体会到高度的尊重和被重视感，也提高了患者的护理满意度。

由于本研究需要综合多学科的资深专家共同参与，在一定程度上增加了医护人员的工作量，但医院通过合理的排班制度，减轻了医护人员压力，可保证研究顺利完成。此外，本研究未对生存时间的影响进行研究，是本研究的不足之处，可供后来研究者进一步分析探讨。

综上所述，围手术期多学科协作干预具有规范性、专业性、科学性、人性化等特点，能促进甲状腺癌根治术患者的术后恢复、改善负性情绪、降低并发症发生率。