陈洪宇教授治疗原发性肾病综合征临证经验

2022-04-28祝凤桂陈洪宇

中国现代医生 2022年8期

祝凤桂　陈洪宇

[摘要] 本文主要从病因病机、治则治法、医案举禹等三个方面介绍陈洪宇教授治疗原发性肾病综合征的临证经验。陈洪宇教授提出肾病综合征的病机主要为肺脾肝肾亏虚、风湿扰肾、瘀血阻络;治则治法为从肺脾肝肾论治、祛风除湿、活血化瘀，因大部分肾病综合征患者同时使用激素治疗，陈洪宇教授还注重根据患者服用激素时的体质进行中医辨证，激素足量使用阶段注重养阴，激素撤减阶段注重益气养阴，小激素维持阶段注重温阳。陈洪宇教授通过中西医结合治疗肾病综合征屡获良效，可供广大同道参考。

[关键词] 陈洪宇;肾病综合征;水肿;风湿;瘀血;经验

[中图分类号] R277.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）08-0123-05

Professor Chen Hongyu’s experience of clinical syndrome differentiation in treating primary nephrotic syndrome

ZHU Fenggui CHEN Hongyu

Nephrology Department， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310007， China

[Abstract] This article introduces the Professor Chen Hongyu’s experience of clinical syndrome differentiation in treating primary nephrotic syndrome from three aspects： etiology and pathogenesis， treatment rules and methods， and medical cases. Professor Chen Hongyu proposes that the pathogenesis of nephrotic syndrome is mainly deficiency of the lung， spleen， liver and kidney， wind-dampness disturbing the kidney and blood stasis obstructing the collaterals. Professor Chen proposes that the treatment rules and methods are based on the lung， spleen， liver and kidney， dispelling wind and dampness， activating blood circulation and removing blood stasis. Professor Chen Hongyu also focuses on Chinese medicine syndrome differentiation according to the patients’ constitution when taking hormones， focusing on nourishing Yin during the use stage of enough-dose hormone， benefiting Qi and nourishing Yin during the use stage of reduced-dose hormone， and warming Yang during the maintenance stage of small-dose hormone because most patients with nephrotic syndrome are treated with hormones at the same time. Chen has achieved good results many times in the treatment of nephrotic syndrome through the combination of Chinese and Western medicine， which can be used as a reference for our colleagues.

[Key words] Chen Hongyu; Nephrotic syndrome; Edema; Rheumatism; Blood stasis; Experience

原发性肾病综合征是以蛋白尿（成人蛋白尿排出量>3.5 g/d）、低蛋白血症（<30 g/L）、水肿和（或）高脂血症为表现的一组临床症候群[1]。多由原发性肾小球疾病引起，包括微小病变肾病、膜性肾病等类型[2]。西医治疗原发性肾病综合征以激素及免疫抑制剂为主，大部分患者治疗有效，但肾病综合征易复发，且患者病情易受依从性差、环境、感染及药物副作用等影响，如病情迁延不愈易致慢性肾功能不全，影响患者预后及生活质量，并产生较大社会负担[3-4]。故肾病综合征治疗备受中医家的关注。陈洪宇教授系杭州市中医院博士生导师，浙江省名中医，从事临床教研近三十载，在中西医结合治疗原发性肾病综合征方面屢获良效，笔者有幸跟伺学习，获益颇丰。现笔者将陈洪宇教授治疗原发性肾病综合征临证经验总结如下，以飧同道。

1 病因病机

1.1肺脾肝肾亏虚

古籍中未有“肾病综合征”一名，据其临床表现多归于“水肿、水气病、虚劳”等范畴[5]。《黄帝内经·经脉别论》[6]云： “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”《景岳全书·肿胀》[7]云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾;水化于气，故其标在肺;水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而为水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”肺为水之上源，主治节，通调水道，外邪犯肺，肺失宣降，水道不利，风水相搏，泛滥肌肤，发为水肿，一般以头面部浮肿甚之。《素问·至真要大论》[6]指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾为中土，水液转输之枢纽，喜燥恶湿，升清降浊，脾脏对湿邪极其敏感，外感湿浊邪气易致脾土受损，湿邪胶着黏滞，经久不消，致使脾阳受困，或饮食劳倦等内伤因素损伤脾气，脾失健运，水液输布失司，水湿内停，泛滥肌肤，故见水肿。脾不升清，精微物质下泄，故见大量蛋白尿，或脾气亏虚致脾失固摄，血不归经，可出现血尿。肾主水，司封藏，水液津液等物质的输布、转化有赖于肾阳的蒸化、开阖。肾为先天之本，脾为后天之本，二者在生理功能上相互联系，病理上相互影响，脾气亏虚致气血生化乏源，水谷精微无法滋养肾精，肾精不足，肾阳乏源，肾阳不足，肾之蒸腾气化功能受损，水液气化不利，泛滥肌肤，则为水肿[8]。《素问·六节藏象论》[6]曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”脾不升清致水谷精微物质不能被正常输布，肾失封藏、开阖失司，水谷津液等精微物质从小便而出，故见大量蛋白尿。水肿有急慢性之分，急性期多见于外邪犯肺，慢性期以脾肾虚损为主，尤其表现为阳虚水停[9-10]。陈洪宇教授认为水肿同肺、脾、肝、肾四脏密切相关，以肺、脾、肾三脏为之最，但肝肾互用，相互影响，肾脏功能的正常发挥离不开肝之疏泄，肝气畅达，则气血活络，水湿自利。如肝脏虚损，则肝失疏泄，肝升太过，则肾气不固，失封藏，亦致精微物质外泄。

1.2风湿扰肾

源于著名肾病专家王永钧教授的风湿致病理论。风湿是肾病综合征的重要发病因素。风邪和湿邪可单独为病，亦可相合致病，风为阳邪，其性开泄，善行数变，《景岳全书·肿胀》[7]曰：“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”肾病综合征患者体质偏弱，易受外感之邪，发病前多有发热、畏寒、咳嗽等外感症状，风水相搏，多表现为颜面部浮肿。如外感湿邪，脾阳受困，脾失健运，脾不升清，更加重内湿产生，如此恶性循环。甚者风湿杂糅，湿附于风邪，风不去，湿难消，湿为阴邪，趋于阴位，内扰于肾，致肾失封藏，开阖失司，精微下泄，同时脾虚及肾，致肾阳亏虚，气化蒸腾受损，亦致浮肿。前者多指外感风邪，亦有内风之说，肝升太过，致脾失健运，肾失封藏，开阖失司，故肝在水肿、蛋白尿方面亦发挥着重要作用。

1.3 瘀血阻络

陈洪宇教授临床实践发现，肾病综合征往往伴有瘀血表现：①肾病综合征患者多有脾肾气虚表现，血为气之母，气为血之帅，气行血行，长期脾肾亏虚，血行不利，血流缓慢，故导致瘀血形成。②风湿之邪困扰脾肾，缠绵难愈，病久致肾脏结构出现病损，肾脏微观病理上表现为系膜细胞及系膜外基质增多、新月体形成、肾间质纤维化等，陈洪宇教授多视为中医瘀血之象。③《素问·调经论》[6]云：“孙络水溢，则经有留血”，说明水湿等病理产物停留在经络血管等，病久导致瘀血产生。瘀血既可为病理产物，亦可为致病因素，古云“血不利则为水”[11-12]，说明瘀血阻络，亦致水液输布失司，水液泛滥，形成水瘀互结之象。西医多以D-二聚体升高反映肾病综合征患者体内存在纤溶亢进、血栓形成及高凝状态[13-14]。

2 治则治法

2.1从肺脾肝肾论治

从肺论治：如为外感之邪所致者，多在原证候基础上兼夹外邪，外邪致肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，水液泛滥导致水肿，多兼有畏寒、发热等外感症状，风寒者，陈洪宇教授多选用麻杏五皮饮加减;风热者多选用越婢汤加减。以上用发汗法，引用古人“开鬼门”。从脾肾论治：如脾虚者，总体治则为健脾利湿，少佐行气之品，多用实脾饮合四君子汤加减。因患者反复外感风湿邪气易加重脾气亏虚，故陈洪宇教授在这类患者中常在健脾利湿基础上合用玉屏风散减少水肿的反复发作;如肾虚者，肾阳虚者多用肾气丸或真武汤加减，肾阴虚者多用猪苓汤加减。陈洪宇教授常教导，肾病综合征患者大量精微物质外泄，可酌情加用阿胶、龟板等血肉有情制品，提高血浆胶体渗透压，加强利水。如脾肾二脏同时为病，遵前法加减合用。从肝论治：在宣肺补脾益肾基础上，加用郁金、陈皮等疏肝行气之品有事半功倍之效。

2.2 利水

沿用古人“洁净府”之法。《金匮要略》[11]云“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”水肿者，陈洪宇教授多用茯苓、猪苓、泽泻、玉米须、车前子等，选用五苓散、八正散等加减，根据患者当时寒热体质对症加减。有研究证实五苓散能明显减少肾炎蛋白尿[15]。茯苓可以促进水钠排泄，能增强机体免疫功能[16]。白术具有改善高脂血症和免疫功能的作用，调节水液代谢[17]。陈洪宇教授尤爱使用玉米须、车前子，二者渗湿效果好，利水而不伤阴。芒硝外敷有较好利水作用。陈洪宇教授还提出采用中药浸浴开汗府。小便不通通大便，引水湿从肠道而出。古法中还有攻逐法，多用于水肿极甚，如甘遂、大戟、芫花等，但该类药毒性强，极易伤正，故陈洪宇教授不用之。

2.3祛风除湿

陈洪宇教授多选用防己黄芪汤、防己地黄汤等加减，防己黄芪汤能改善凝血功能、降低胆固醇、促进尿蛋白归转[18]。陈洪宇教授喜用防己、徐长卿、豨莶草、穿山龙、地龙等，防己不仅对风湿类疾病有效，而且还能引导肝风下行。地龙擅于通行经络，还擅长祛风利湿，对于水肿较重者，陈洪宇教授多采用酒地龙，因其搜剔穿行能力强。穿山龙擅于祛风除湿，且药理研究表明穿山龙对T淋巴细胞有抑制作用[19]，故在治疗肾病综合征等肾炎方面具有良好疗效。青风藤、豨莶草等功效为祛风湿、利小便，多用于通利关节，陈洪宇教授取其用于治疗肾病综合征风湿证，屡获良效，体现祖国医学中的异病同治思想。肾虚明显者，陈洪宇教授多选用狗脊、杜仲、桑寄生等，既能补肾温阳益气，又具有祛风除湿功效。如外感者，陈洪宇教授多在前方基础上合玉屏风散加减。如反复外感者，陈洪宇教授会选用荆芥、羌活、苍术等具有祛风湿作用的解表药。

2.4活血化瘀

陈洪宇教授强调活血化瘀法要贯穿肾病综合征治疗的始终。陈洪宇教授根据患者瘀血程度，分为活血、祛瘀、消癥三个层次。瘀血轻者，陈洪宇教授多用当归、丹参、川芎、赤芍等。川芎通过改善微循环及其抗氧化损伤机制保护肾脏，避免进一步加重肾功能损伤[20]。川芎和丹参联合使用能改善微循环障碍、降低血液黏滞度、抗血小板聚集[21]。瘀血较重者，多用桃仁、红花、水蛭、地龙等，前者已阐述地龙不仅能祛风除湿，而且活血功力強，陈洪宇教授喜用之。大黄有去菀陈莝功效，患者大便不通者，陈洪宇教授用生大黄;如大便尚调，多选用制军。陈洪宇教授提醒虫类药虽能搜剔死血，祛瘀功效强，但该类中药药性偏烈容易损伤人体正气，故不宜久用，或者在使用同时佐用益气扶正之品。水瘀互结日久，瘀血更甚者，陈洪宇教授多用三棱、莪术、鳖甲、海藻、积雪草等。三棱破血，莪术行气，二者合用行气活血。积雪草祛瘀通络、活血破血，源于王永钧教授创立的积雪草组方。

2.5其他

肾病综合征患者大部分在服用激素，激素在中医方面视为纯阳之品，陈洪宇教授在治疗肾病综合征时会根据患者使用激素时的体质进行辨证论治。激素足量阶段，患者容易从阳虚水泛的症候转换成肾水不足、阴虚火旺证，患者多表现为面部潮红、口腔溃疡、盗汗、舌质红少苔、脉象沉细等，陈洪宇教授多用麦冬、百合、沙参、女贞子、干地黄、地骨皮等养阴药，同时陈洪宇教授强调可以在激素足量阶段加用补肾温阳中药，增强激素作用，帮助激素撤减。激素撤减阶段，因患者病程较长，病久阴虚及气，导致气阴两虚，患者表现为气短乏力、易汗出、浮肿、手足心热、口干咽燥、舌质红少苔、脉细等气阴两虚证，陈洪宇教授多用参芪地黄汤加减。激素维持阶段，患者自身肾上腺皮质功能可能未及时恢复，容易出现肾上腺皮质功能不足表现，患者表现为浮肿、乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷等肾阳虚证，陈洪宇教授多选用仙茅、仙灵脾、黑顺片、补骨脂等温阳药。《备急千金要方·水肿第四》[22]： “大凡水病难治，瘥后特须慎于口味。又复病水人多嗜食不廉，所以此病难愈也”，宜“始终一切断盐。”咸入肾，容易导致水湿内生加重水肿，故陈洪宇教授在药物炮制方面一般慎用盐类中药，并嘱患者平素要低盐饮食，可以帮助减轻水肿。肾病综合征患者容易外感，陈洪宇教授教导患者平素要避风寒，注重保暖，饮食要清洁，忌暴饮暴食，少食肥甘厚味等。起居方面，要遵四时养成良好作息规律，避免熬夜及过度劳累。

3 病案举禹

一诊：曾某，50岁，男，工人。因“反复浮肿伴尿检异常2年余”入院。患者2年余前无明显诱因下出现双下肢凹陷性浮肿，当地医院查尿常规提示尿蛋白3+，尿红细胞阴性，血肌酐正常，血压正常，当地医院诊断为肾病综合征，肾穿病理结果提示微小病变型肾病，外院先后予单用激素、激素+雷公藤多甙片、激素+雷公藤多甙片+赛可平治疗，每次治疗方案均有效，但激素减至一定程度后患者腎病综合征复发。后来患者求助于陈洪宇教授，在我院住院期间表现为肾综范围蛋白尿，低蛋白血症，颜面部、腰背部、双下肢凹陷性浮肿，满月脸，面部少许痤疮，结合患者临床表现及实验室指标，当时陈洪宇教授治疗方案定为强的松龙片7 片 1次/d+环磷酰胺+中药治疗。患者刻下症见：泡沫尿，乏力，颜面部、腰背部及双下肢凹陷性浮肿，胃纳欠佳，寐欠安，腰酸，腹胀，舌质淡苔薄，舌稍胖大，舌质边稍有齿痕，脉细，陈洪宇教授拟防己黄芪汤加减。治以补肾益气温阳，祛风除湿，利水消肿。具体方药如下：生黄芪20 g，粉防己15 g，当归10 g，炒苍术6 g，穿山龙30 g，金樱子15 g，芡实15 g，仙灵脾15 g，莪术15 g，酒地龙6 g，杜仲10 g，大枣15 g，车前子20 g，玉米须15 g，茯苓皮30 g。20贴，日一剂，上水煎，分温服。

二诊：患者全身浮肿较前明显消退，腹胀、腰酸较前明显好转，泡沫尿减少，自诉稍感乏力，多食易消，满月脸，面部少许痤疮，夜间盗汗，舌质稍红少苔，脉细。陈洪宇教授考虑患者出现阴虚表现，在前方治疗基础上加用益气血养阴等中药，具体方药如下：太子参 15 g，土茯苓15 g，五味子6 g，金樱子15 g，芡实15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，穿山龙30 g，升麻6 g，百合15 g，垂盆草15 g，淮山药15 g，伸筋草15 g，生地黄15 g，豨莶草15 g，莪术10 g，麦冬6 g。续用20贴，日一剂，上水煎，分温服。

三诊：患者前方加减治疗2个月后自诉稍感乏力，腹胀、腰酸缓解，未见泡沫尿，纳寐改善，夜间少许盗汗，舌质淡红少薄苔，脉细。强的松龙片减至5片/d。中药治宗前法，继续以益气养阴，祛风除湿为主，因患者肝酶稍高，方中加用海金沙、垂盆草等加强清热利胆作用，具体方药如下：太子参15 g，蒸五味子6 g，芡实15 g，穿山龙30 g，百合15 g，伸筋草15 g，豨莶草15 g，知母10 g，浙麦冬6 g，金樱子15 g，酒女贞子15 g，升麻6 g，垂盆草15 g，生地黄20 g，土茯苓15 g，海金沙10 g，粉防己10 g，莪术10 g。续用20贴，日一剂，上水煎，分温服。患者随访半年左右，激素规律撤减，患者肾综缓解，未再复发。

按语：患者初诊时，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症，胃纳欠佳，寐欠安，腰膝酸软，腹胀，满月脸，形体肥胖，舌质淡苔薄，舌稍体胖大，舌质边稍有齿痕，脉细，结合患者临床表现及实验室指标，陈洪宇教授认为患者为风湿气（阳）虚型，予防己黄芪汤加减。黄芪为君药，具有补气健脾、益气扶正、固表、祛风除湿等功效，防己祛风除湿、利水消肿，穿山龙、地龙合用增强防己祛风除湿功效，仙灵脾既可祛风湿，又可补肾温阳，车前子、玉米须、大腹皮使水湿从小便而出，地龙酒制行气走窜功力强，既能利水消肿，又能活血化瘀，金樱子、芡实出自水陆二仙丹，芡实甘涩而平，能益肾固精，且可补脾气，金樱子酸涩而平，能固精涩肠，缩尿止泻，两药配伍，能使肾气得补，精关自固，二者合用，补肾固涩，是陈洪宇教授在治疗大部分肾病时最常使用的一组药对。患者低蛋白血症，当归、大枣补血，可提高血浆胶体渗透压，增强利尿功效。杜仲补肾温阳，增强激素作用，可帮助激素顺利撤减，患者低蛋白血症，全身高凝状态，莪术、当归合用行气活血。二诊时患者双下肢浮肿消退，因服用激素日久，患者出现痤疮、多食易消、夜间盗汗等阴虚之象，舌质稍红少苔，脉细，去防己、地龙、车前子、玉米须、大腹皮等利水除湿之品，方中太子参、淮山药补气健脾，金樱子、芡实补肾收敛固涩，穿山龙、豨莶草、伸筋草、垂盆草祛风除湿，女贞子、旱莲草补血养阴，五味子、百合、生地黄、麦冬等养阴清虚热，患者自感四肢不舒，偶有肢体麻木感，陈洪宇教授加用伸筋草舒筋活络。三诊时患者精神状态明显好转，自诉无全身乏力感，多食易消感明显改善，夜间盗汗较前明显减轻，复查尿蛋白定性及24 h尿蛋白定量逐渐恢复到正常范围，血白蛋白水平基本正常，双下肢凹陷性浮肿明显消退，患者临床治疗有效，肾病综合征基本缓解，激素逐渐撤减至5片/d，陈洪宇教授认为患者处于激素撤减阶段，治则仍然以“益气养阴，祛风除湿”为主，太子参补气健脾，金樱子、芡实补肾固涩，穿山龙、粉防己、豨莶草祛风除湿，五味子收敛止汗，百合、知母、浙麦冬、生地黄养气阴清虚热，女贞子补血养阴，莪术行气活血，患者体型偏胖，既往体检时存在脂肪肝，复查谷丙转氨酶水平偏高，故方中加用海金沙、土茯苓、垂盆草等利胆降酶，从另一方面亦体现陈洪宇教授从肝论治肾病综合征的思想。前文提及肾病综合征患者表现为低蛋白血症，机体呈现高凝状态，极易合并血栓形成，故陈洪宇教授将活血化瘀治法贯穿肾病综合征患者治疗的始终。

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