以胜任力为导向的超声医学住培教学活动设计

许敏 胡瑛 王菁 殷珊娱 朱晓丹 钟丽云 周林玉 蒋天安

住院医师规范化培训（以下简称“住培”）是毕业后医学教育的重要环节，在医学终身教育中发挥着承上启下的作用[1-2]。自2013 年住培教育在我国全面铺开后，我国住培制度体系、管理体系和培训体系已基本形成，住培从“增质”步入“提质”的新时期，工作重心也转向“提升岗位胜任力”的新目标[3]。因此，探索“以质量为核心，以胜任力为导向”的住培教育模式具有十分重要的意义[4]。超声医学是一门专业性强，技术发展迅速，临床涉及面广泛的临床医学学科。超声医学住培教育的目标就是为各级医疗机构培养职业道德良好、理论知识和临床技能扎实，能独立和规范地承担超声常见病和多发病诊疗的超声人才[5]。然而，由于住院医师来源多样，知识水平参差不齐，现有的超声住培教育多缺乏系统性和个性化的理论培训；另外，因超声日常工作繁重，医患关系紧张，目前的带教模式多是“老师操作，学员观摩”，学员缺少动手实践的机会，以至于结业时仍难以独立承担临床工作，岗位胜任力较差[6-7]。严格规范的教学活动是住培教育的基础和重点，如何在教学活动中贯彻岗位胜任力的理念，培养具备独立行医能力的合格医生，是当代住培教育亟需解决的问题。浙江大学医学院附属第一医院超声医学科是第一批国家级住培基地，是我国培训制度的积极倡导者和实践单位。近些年，通过对住培教育进行深入探索和实践，提出了“理论实践两手抓，岗位胜任三步走”的培训模式，已取得良好的培训效果。文章将对“以胜任力为导向的内涵与要求”“当前我国超声住培基于胜任力培养存在的问题”和“教学活动设计的浙一经验”进行简要分析，以期为全国各家住培基地提供参考，共同推动住培制度的发展和完善。

1 以胜任力为导向的内涵与要求

2011 年，21 世纪医学教育专家委员会在《柳叶刀》杂志上发表文章，回顾了过去100 年间的三次医学教育改革：第一次改革出现在20 世纪初，在医学教育中融入了当代科学，其特点是以教师为中心，以科学为基础，按学科进行课程设置；第二次改革出现在20 世纪中叶，提出了以学生为中心，以问题为基础的系统医学教育；第三次改革是当下，强调以病人为中心，以胜任力为导向的医学人才培养模式，即通过衡量学生对特定知识与技能的熟练程度来评价学生的发展，除了注重医学知识的掌握外，更强调其应用[8]。

目前，基于胜任力的医学教育已成为医学领域的研究热点，建立胜任力的具体模型有助于为医疗人才培养指明方向。国外教育专家对胜任力模型研究相对较早，至今已获得诸多有较大影响力的成果：2002 年，美国毕业后医学教育认证委员会提出住院医师的六大临床核心胜任力标准，包括医学知识、患者照顾、人际关系、沟通技巧、职业精神、以实践为基础的学习和提高及医疗系统中的执业能力，为指导全美住培目标的设定和课程安排提供了参考。2005 年，加拿大皇家内科和外科医师学会发布《加拿大医生胜任力架构》，其中用7 种角色来描述胜任力，即医疗专家、交流者、协作者、领导者、研究者、专业者和健康促进者。2006 年，英国医学总会提出医师的胜任力包含不断更新知识和技能、建立和维持良好的医患关系和人际关系、诚实可信和行为公正。教育专家认为，全世界的卫生人才均应该接受知识运用、批判思维和职业道德方面的胜任力培训，才能形成既能担当地区卫生工作，又具有国际视野的医疗人才队伍[9]。

2015 年，北京协和医院、复旦大学附属中山医院、浙江大学医学院附属第一医院等6 家高校附属医院成立了“中国住院医师培训精英教学医院联盟”（以下简称“联盟”），联盟成立以来积极探索符合中国医学教育和医学人才成长规律的新机制和好做法。2018 年，联盟颁布了《中国住院医师核心胜任力框架共识》，包括职业素养、知识技能、患者照护、沟通合作、教学能力和终身学习能力，为进一步提升我国住培质量，促进住培规范化和均质化指明了努力方向。

2 当前我国超声住培基于胜任力培训存在的问题

超声住培在我国起步较晚，针对于以胜任力为导向的目标，仍存在以下诸多问题：

（1）理论课程设置难以满足岗位胜任力培养要求。目前参加超声住培的学员拥有多种医学教育背景，即包括医学影像学和临床医学的本科生，也有影像学和其他临床学科的研究生，不同背景的学员对超声医学知识了解程度不同，已掌握的临床基础知识和思维模式不同，这种多样性增加了超声医学住院医师规范化培训的难度。学员能力的参差不齐在客观上要求理论课程设置既要查缺补漏，同时也要逐步提升综合能力，最终达到胜任临床工作的培训要求。然而，目前国内住培基地针对不同年级学员多采用一套理论培训课程，未注重课程内的知识层级性、课程间的整体性和系统性。在教学形式上，多采用传统的“传授式”教学，即以教师讲授为主，不利于培养学生主动思考和探索的能力[10]。

（2）临床技能水平提升性的实践操作机会普遍不足。超声医学专业相较于其他影像专业，最大的特点是不仅要有扎实的理论基础，还要熟练掌握超声仪器的使用[11]。超声检查的动手能力并非一蹴而就，需要循序渐进和高强度的练习。然而，目前大部分住培基地对学员只重视劳力式使用，而忽视技能培养性使用，加之临床工作繁重，医患关系紧张，导致学员获得临床技能水平提升性的实践操作机会较少，难以独立承担临床工作[12-13]。

3 以胜任力为导向的教学活动设计

超声是一门理论与实践高度融合的学科，只有掌握扎实的理论知识与规范的操作技能，才能获得可靠的超声诊断结果。因此，在超声住培教学活动设计中，理论与实践缺一不可。此外，教学活动须贯彻渐进性原则，应明确各个阶段的教学目标，因材施教，帮助学员建立系统完整的学科知识体系，从而使学员学习知识和解决问题的能力逐步提升。基于此，本基地提出了“理论实践两手抓，岗位胜任三步走”的教学活动体系，见图1，在此简要阐述：

图1 以胜任力为导向的教学活动设计框架

3.1 理论篇

3.1.1 系统性理论课程

建立系统性的医学知识体系，是进一步进行临床实践应用的基础，也充分保障和体现了胜任力中的“知识技能”[14]。本基地每周安排3 次集中理论授课，针对不同年级的学员开展不同层次的理论课程，因材施教。其中，一年级的授课重点为超声基础知识，包括超声物理特征、仪器工作原理和超声解剖基础等；二年级则在一年级的基础上，延伸为常见病及多发病的超声诊断；在二年级的基础上，三年级的授课重点进一步拓展到超声新技术、新方法及最新指南规范的解读。以心脏超声为例，一年级的课程包括心脏超声标准切面、心脏超声基本测量方法、左心功能评估方法和右心功能评估方法等基础内容；二年级的课程包括先心病、瓣膜病、冠心病、心肌病等常见病和多发病的超声诊断；三年级的课程在一二年级基础上，增加大纲外的了解性知识，拓展为经食管超声心动图、心脏超声造影、超声心动图斑点追踪技术和负荷超声心动图等新技术和新方法的应用。课程由浅入深，先易后难，帮助学员建立系统性的知识体系，旨在不断提高学员的思维分析水平和临床诊断能力。

3.1.2 晨读

系统性的理论课程帮助学员建立了基础知识框架，但仍采用的是最为传统的教学模式：老师讲学生听，没能切实地调动学员的主观能动性。针对这一问题，我们额外设计了晨读这一“学生主导，老师点评”的教学活动。周一至周五，每天早晨30 min 的晨读学习，周四为英文内容，其余四天为中文，由一位住院医生主讲，其他学员聆听学习。晨读的具体内容主要包括以下三个方面：小讲课、病例分析及文献解读，指导老师在学员授课前对学员的选题、资料检索及课件制作等内容进行指导，在讲课结束后对授课过程进行点评，并适当补充相关知识。与系统性理论课程不同，晨读强调的是由学生主导，这不仅提高了学员的资料查阅、课件制作和演讲技能，还在一定程度上培养了学员的教学水平，并通过“发现问题—查阅资料—与其他学员分享”这一过程，加强了沟通合作的能力，也孕育了其终身学习的习惯。

3.2 实践篇

3.2.1 标准切面教学

全面规范的图像采集是每位超声医生需要具备的基本技能。因此，在实践教学的第一部分，我们设计了标准切面教学的课程。一年级的学员在完成相应的理论学习后，4～5 名为一组，分组分系统进行观摩。首先，带教老师严格参照相关指南和规范，对标准切面进行扫查示范，并在演示的过程中，对操作流程、机器调节、重要的解剖结构、标准的测量方法和注意事项等进行讲解。当观摩学员较多时，还可以适当地借助远程教学设备，通过摄像头对老师操作手法与超声仪器图像进行同步转播，学员可在示教室进行观看，并借助语音设备与老师实时沟通提问，让学习过程更清晰直观。

在老师演示结束后，学员间彼此互相作为模特进行训练，老师对学员的操作手法进行手把手指导，适时指出学员操作过程中存在的问题并予以纠正。在完成当天的标准切面教学活动后，为进一步强化学习效果，同时增加学习的趣味性，我们设计了“手绘超声”的课后作业，要求学员对当天教学活动中重要的标准切面利用绘画的形式记录下来，为规范化超声扫查打下坚实的基础。

3.2.2 夜门诊

操作技能的教学除了标准切面，还应包括医患沟通能力的训练，例如：检查患者前如何正确地询问病史，如何快速缓解患者紧张焦虑的情绪；检查过程中如何保护患者的隐私；检查结束后如何向患者解释超声结果，并与临床医生进行沟通。这些培训在模特，甚至超声模拟人身上均无法实现，需要置身真实的临床场景才能予以培养。打开现代医学教育先河的William Osler 医生曾指出，直接在临床实践中进行学习是最好的医学教育方法，只有通过在复杂的临床实践中反复锤炼，才能有效培养包括“行医能力”在内的多种核心胜任力。

然而，当下国内的医院白天工作量大，工作节奏紧张，从而导致老师带教时间不足，学员实践机会较少。如何在当前的医疗现状下，充分利用临床病例资源，确保学员有机会参与足够数量的疾病诊断，是大多数住培基地共同面临的问题。为了克服客观因素的限制，为学员提供更多的实践机会，浙一超声基地开设了针对于住培学员的“夜门诊”。“夜门诊”主要针对已经完成基础超声理论学习及标准切面实践练习的学员，他们在通过相应考核及取得医师资格证后，可获得参加“夜门诊”的学习机会。“夜门诊”主要分为两个阶段：第一阶段，学员接诊患者，完成病史询问、超声扫查和报告书写，带教老师从旁辅助，相应地做出指导和建议；第二阶段，学员可以独立接诊患者，完成相应的扫查与诊断，在需要会诊时，再寻求带教老师的帮助与指导。

3.2.3 独立门诊

大量严格的临床训练是培养胜任力的不二法门，只有让住培学员在真实的临床环境中面对各种复杂情况，才能“迫使”他们主动或被动地应对困难，从而高强度地学习，提高培训效率[15]。因此，在密集的理论学习和“夜门诊”的“磨炼”后，通过严格考核的学员可获得独立承担门诊工作的机会。在浙一超声基地，学员在毕业前大约有一年的时间独立接诊患者，他们可以正确诊断绝大多数的常见病与多发病，完成检查数量与初—中级医生相似。另外，为保证医疗质量，基地设置全脱产的教学督导一名，日常负责为遇到疑问的学员答疑解惑，并定期对学员进行考核和质控。通过这样高强度的临床训练，使住院医师逐步承担与医生相匹配的责任，从而能够合理、自信和高效地做出诊断，实现从“新手”到“胜任”的蜕变。

综上所述，我们通过对岗位胜任力理念的深入剖析并设计教学活动，建立了一套“理论实践两手抓，岗位胜任三步走”的培训模式。令人欣喜的是，这一模式在我们基地实践的过程中，全方位、多角度促进了学员个人能力的螺旋式提升。然而，住培工作任重道远，我们仍需要通过不断地探索与实践来提高住培质量，为祖国输送更多具备扎实临床知识和熟练操作技能，富有良好职业道德和沟通协作能力的合格超声医生。