新冠疫情背景下医护人员穿着三级标准防护服对胸外心脏按压质量的影响▲

蒙丽英 黄 玲 张丽凤 周春锋 邓小娥 林 景 覃 韬

(广西医科大学附属肿瘤医院重症医学科，南宁市 530021，电子邮箱：724321591@qq.com)

心肺复苏是抢救心脏呼吸骤停患者最有效的医疗救治措施[1]。心肺复苏首要的组成部分是胸外心脏按压，其直接作用于胸腔壁产生压力，使血液持续泵向大脑和心脏，使心肌和大脑获得重要血氧供应。 因此，及时、正确的胸外心脏按压是心肺复苏成功与否的关键[2]。研究表明，如果在4 min内进行有效的现场心肺复苏，心脏呼吸骤停患者的抢救成功率约为50%，而超过6 min后进行心肺复苏，抢救成功率仅有4%[3]。研究发现，不同性别、体重、按压定位、按压频率、按压深度、胸廓的回弹及疲劳时间等均会对胸外心脏按压的效果产生影响[4-9]，但是针对穿着三级标准防护装置是否影响胸外心脏按压质量的研究较少。因此，本研究通过对我院45名参加援鄂及援鄂后备的一线医疗队员在穿着三级标准防护服的情况下进行胸外心脏按压培训考核，分析穿着三级标准防护服对胸外心脏按压质量的影响，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法(非随机抽样法)选取2020年1～3月广西医科大学附属肿瘤医院各临床科室同一批参加援鄂及援鄂后备的45名一线医护人员作为研究对象，其中男性8名、女性37名，年龄30～47(35.91±4.65)岁；中级职称35名，高级职称10名；本科生37名，硕士研究生5名，博士研究生3名；医生8名，护士37名。纳入标准：(1)均在临床一线工作，自愿参加本研究并签署知情同意书；(2)均经过心肺复苏的培训。排除标准：(1)穿着三级标准防护服后出现头晕、呕吐者；(2)体重<40 kg，身高<150 cm者； (3)患有感冒及有心脏病史等。

1.2 方法

1.2.1 培训方法：(1)培训时间。于2020年1月26日至2020年3月17日分期、分批进行培训。(2)培训师资。培训带教老师为医院护理部的总带教老师及各临床科室获得急救技能师资培训合格证书的老师，共6名。(3)胸外心脏按压技术标准。根据国家卫生健康委及广西卫生健康委的防控要求，遵照《2016中国心肺复苏专家共识》[10]标准胸外心脏按压要求进行培训。(4)培训实施。先进行理论授课4个学时，每个学时30 min，采用多媒体的形式学习标准胸外心脏按压步骤和隔离防护相关知识；操作实训6个学时，每个学时30 min，4～6人为一组，采用上海康人医疗仪器设备公司的高级心肺复苏模拟人，模拟病房室温为22℃～24℃，心肺复苏模拟人放置在有床垫的病床上并在胸背部垫有专用心肺复苏按压板。

1.2.2 考核方法：操作实训结束后即刻由护理部总带教老师在模拟病房内利用高级心肺复苏模拟人进行考核，考核内容为进行持续胸外心脏按压2 min，按压频率标准为100～120次/min,按压深度为≥5 cm，但不超过6 cm。45名医护人员均先穿着手术衣进行考核，1 h之后按照广西医科大学附属肿瘤医院感染科及疫情防控组要求，穿着三级标准防护装备[手术工作服+防护服+隔离衣(必要时)+一次性医用防护口罩+N95口罩+防护眼镜或防护面罩+一次性工作帽+一次性乳胶手套(双层)+一次性鞋套]在模拟病房按先后顺序进行以下临床护理操作：推氧气筒、氧气吸入法、静脉留置针输液术、无创呼吸机使用；完成上述临床护理操作30 min后即刻进行考核。同时，采用迈瑞牌T8监护仪的指脉氧仪监测医护人员的心率。

1.2.3 评价方法：记录研究对象的自觉疲劳程度、按压疲劳率、按压频率正确率、按压深度正确率及按压部位定位准确率等。(1)操作者自觉疲劳程度评分采用主观感觉疲劳程度分级表[11]进行评分，总分为20分，评分为16分及以上认定为疲劳，评分越高表示疲劳程度越重，操作胸外心脏按压2 min结束后即刻评分。(2)按压疲劳率指操作者在完成胸外心脏按压时自觉出现疲劳或影响胸外心脏按压质量的例数。(3)按压部位定位、深度正确率根据心肺复苏模拟人指示灯判定，绿灯闪亮为按压有效，表示按压定位正确及胸外心脏按压深度≥5 cm但不超过6 cm；红灯闪亮提示按压部位偏低，靠近胃、腹部或按压面积、力度过大；黄灯闪亮提示按压深度不足5 cm或>6 cm；按压过程中出现1次红灯或黄灯即为按压定位或深度不正确。(4)按压频率正确是指按指南要求，按压频率为100～120次/min；按压有效频率是指每分钟按压部位及深度均正确的按压次数。

1.2.4 质量控制：所有研究对象均由3名固定的带教老师按照指示灯闪亮次数计数，其中1名带教老师用秒表对操作时间进行计时，1名带教老师利用指脉氧监护仪负责监测受试对象的心率，另1名带教老师负责记录及核对数据。

1.3 统计学分析 采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用配对t检验；计数资料采用例数(百分比)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两种着装的按压部位定位正确率、按压频率正确率、第1分钟按压频率及第1分钟按压有效频率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而穿着三级标准防护装备时的按压深度正确率、第2分钟按压频率及第2分钟按压有效频率均低于穿着手术衣时，按压疲劳率、自觉疲劳指数及按压结束时心率均高于穿着手术衣时(均P<0.05)。见表1。

表1 两种着装下的胸外心脏按压操作情况比较(n=45)

干预措施第2分钟按压频率(x±s,次)第1分钟按压有效频率(x±s,次)第2分钟按压有效频率(x±s,次)自觉疲劳指数(x±s,分)按压结束时心率(x±s,次/min)穿着手术衣 112.84±7.58104.58±5.91102.89±4.6414.91±1.59117.80±9.78穿着三级标准防护装备109.22±7.08103.78±5.1598.98±7.2816.38±1.71127.58±11.58 χ2/t值2.3730.7163.175-4.534-4.453P值0.0220.4780.003<0.001<0.001

3 讨 论

心肺复苏是挽救心脏呼吸骤停患者生命的关键，而胸外心脏按压是心肺复苏的首要步骤，及时、持续、有效的胸外心脏按压可以保证心、脑等重要器官得到必要的氧供及血供，提高心肺复苏的成功率[11]。在我国，每年约有54.4万人发生心搏骤停，位居全球第一位，其中40%的患者死于发病后15 min内，30%死于发病后15 min至2 h内[10]。截至2020年4月份，全球新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)相关心搏骤停病死率约为3.4%，国内病死率约为2.3%[13]，一线援鄂医务人员中也出现诱发心脏呼吸骤停猝死的案例，其原因可能是高强度工作环境下，长时间穿戴密闭性强的三级标准防护装备，导致大量出汗而出现低血钾及休克，从而诱发心源性心搏骤停[13]。对COVID-19患者出现心脏呼吸骤停时行胸外心脏按压，是一项极其紧张的高强度的施救，大量运动以及防护服的高度气密性使施救者产生大量汗水，湿透个人防护装备(口罩、帽子、眼罩、防护服等)，也会影响胸外心脏按压的操作质量[13-14]。

本研究根据《2016心肺复苏指南专家共识》[10]的要求，胸外心脏按压采用两乳头连线中点的传统定位方法，也有研究显示老年女性的胸外心脏按压正确位置约为胸骨的中、下1/4[15]，如果按压部位定位不正确，往往会发生肋骨骨折或腹部脏器的损伤[10，13]。本研究中，穿着三级标准防护装备的一线医务人员在胸外心脏按压操作过程中，定位完全正确的只有40人，占88.89%；同时，本研究也发现，穿着手术衣时，医务人员进行胸外心脏按压操作过程中如发现按压部位偏移后基本上可以自行调整，但在穿着三级标准防护装备时几乎不能自行纠正按压部位，其原因可能是防护面罩上有雾气或护目镜上的水珠雾气影响视野。因此，建议在胸外心脏按压前对防护面罩或护目镜进行防雾处理，可能提高按压部位定位准确率[15-17]。

高质量的胸外心脏按压应该是有力、快速的，同时也是一项高强度的操作，研究表明， 200次不间断胸外心脏按压能显著改善受救者生存率[18]。但在实际的操作中，按压的深度和频率是最难把握的两个质量指标。按压深度过深容易造成医源性损伤，按压频率过快则容易导致按压深度不足及不全性胸廓回弹(倾斜)[18-19]；按压深度过浅、频率慢则明显降低复苏成功率[20]。本研究结果显示，两种着装的按压频率正确率、第1分钟按压频率及第1分钟按压有效频率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而穿着三级标准防护装备时的按压深度正确率、第2分钟按压频率及第2分钟按压有效频率均低于穿着手术衣时(均P<0.05)，说明随着按压时间的延长，穿着三级标准防护装备的按压质量明显下降，提示厚重及高密闭性的防护装置对胸外心脏按压质量有一定的影响，这可能与在厚重及高密闭性防护服下进行高强度的操作导致快速消耗体能及大量出汗有关。因此，在疫情期间进行心肺复苏培训时，可加强医护人员对按压频率和深度把握的实训，有条件的医院可进行防护服适应性培训(即穿上防护服后模拟隔离病房进行临床常规护理工作，如推氧气筒、氧气吸入、静脉留置针输液等)，应重点培训操作者节奏的掌握，如按压与放松时间的节奏，特别是穿着防护装备时按压间隙期，放松时不倚靠患者、手掌不离开胸壁等 。有研究发现，利用节拍器、音乐节拍器及可视化按压深度动态监测系统培训能更好地掌握按压深度和频率[21]。

研究表明，影响胸外心脏按压操作者疲劳的因素有操作者性别、年龄、体质指数、按压频率过快、按压时间的延长等[6]，而疲劳容易导致按压深度不达标、按压定位准确率降低、按压频率变慢等[20]。此外，关于胸外心脏按压操作者的疲劳时间也存在争议，有研究表明，胸外心脏按压操作者的疲劳时间约为57 s至10 min[22-23]，但实际工作中胸外心脏按压操作者的疲劳时间在2 min内[24]。还有研究发现，胸外心脏按压2 min内更换操作者更能保证胸外心脏按压的质量[25]。本研究结果显示，医护人员穿着三级标准防护装备时的按压疲劳率、自觉疲劳指数及按压结束时心率均高于穿着手术衣时(均P<0.05)，这可能与穿着厚重的三级标准防护服后伴大量出汗及N95口罩密闭性强导致缺氧有关，因此，为提高胸外心脏按压的质量，在实际操作中操作者感觉疲劳时应立即换人。

综上所述，穿着三级标准防护服进行胸外心脏按压对按压频率、按压深度及操作者疲劳程度等均有影响，为保证胸外心脏按压的质量，穿着三级标准防护服进行胸外心脏按压1 min左右可考虑换人继续按压。本研究的局限性在于样本量较小，且以女性为主，这可能会影响按压质量指标的观察结果。