下颌阻生磨牙拔除术前局部注射氨甲环酸与肾上腺素的观察

王文红，孙家平，陈 涌，李双勤

(云南省大学附属医院 口腔颌面外科，云南 昆明 650021)

在下颌阻生第三磨牙拔除术中，为减少术中出血，保证术野清晰，以利于手术操作，需在磨牙周围组织中注射含血管收缩剂(肾上腺素)的局部麻醉药液。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、恐惧等不良反应，在心脑血管疾病患者中应用多有顾虑。为此，有医生将氨甲环酸用于拔牙手术后局部注射，证明其具有较好的止血作用[1]，但拔牙前将其用于局部注射，能否达到与肾上腺素相同效果？本文作者进行了对比观察，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月-2020年12月前来本科就诊，需局部麻醉下拔除下颌阻生磨牙成年患者，年龄18～60岁，ASAⅠ～Ⅱ级，无严重心、脑血管系统疾病及血液系统和肝脏、肾脏疾病(高血压患者经心内科门诊评估无需特殊处理)，近1周内未服用氯呲格雷、替格瑞洛等药物，女性患者除外妊娠期和月经期。随机分为治疗组(T组)和对照组(C组)，每组30例。

1.2 方法与分组

患者入室后，测量体温、心率和血压，由护士按数字随机法将患者分为2组，每组30例。2组患者均使用0.375%盐酸罗哌卡因2.5 mL行下牙槽、舌、颊神经干一次阻滞麻醉，麻醉起效后，T组用含100 mg氨甲环酸的1%利多卡因液2 mL行拟拔除阻生磨牙周围组织浸润注射；C组用含1∶100 000肾上腺素的1%利多卡因液2 mL在拟拔除牙周围注射。含氨甲环酸或肾上腺素的局麻液均由固定护士于牙周注射前，用5 mL相同注射器配制好。由分组护士依据分组情况将相应的注射液交给手术医师(医师不知其内为哪一种液体)。10 min后，由同一医师按涡轮机拔牙步骤[2]拔除阻生牙，随后检查确认拔除牙完整，牙根数目相符，牙槽窝内无异物(牙石、残片等)或肉芽肿，牙龈无撕裂，如有应予缝合。将棉球填入患者牙槽窝中，嘱患者咬紧。

1.3 观察指标

术中使用棉球压迫创面止血，当整个棉球浸透血液，即更换棉球。术后每10 min观察1次患者创口出血情况，如整个棉球浸透血液，立即更换棉球，直至棉球较干燥、无活动出血方可离院。测量并记录术前及牙周浸润注射后10 min(切开牙周粘膜前)患者的心率、血压。记录开始切开牙周粘膜至手术结束时间，记录术中、术后使用止血棉球数量。拔牙过程中，观察患者是否发生包括心慌、头晕、恶心、呕吐、腹泻、视力模糊和过敏等不良反应。术后7～8 d来院随访，观察有无血管栓塞临床症状。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者一般情况及手术时间、出血量比较

2组患者体温均正常，2组患者男女比例、年龄、体重等人口统计学指标比较差异无统计学意义。2组患者手术时间比较差异无统计学意义；对照组出血量稍多于治疗组，但差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 2组患者一般情况及手术时间、出血量比较

2.2 2组患者麻醉前、后心率和血压比较

2组患者麻醉前心率、血压(收缩压和舒张压)比较差异无统计学意义。牙周组织浸润麻醉后10 min时，C组心率较T组快(P<0.05)，较麻醉前明显增快(P<0.01)；2组患者麻醉前、后血压变化与心率一致，见表2。

表2 2组患者麻醉前、后心率和血压比较

2.3 2组患者离院前均无腹泻、恶心、呕吐等消化系统症状，无头痛、头晕、视力模糊、疲乏等中枢神经系统症状。术后7～8 d随访未见血管栓塞临床症状。

3 讨论

肾上腺素可降低局麻药经血管吸收速度，增强麻醉效果及延长作用持续时间[3]。在下颌阻生第三磨牙拔除术，通常选择下牙槽、舌、颊一次阻滞麻醉。为减少术中出血、保证术野清和方便手术操作，可在阻生牙的颊侧近中、颊侧远中角及远中三点，注射含血管收缩剂(肾上腺素)的药液[4]。由于肾上腺素可引起心悸、头痛、紧张、恐惧、颤抖及失眠，如用量过大或注射时误入血管，血内肾上腺素浓度上升过快、过高，可因血压骤升而发生脑出血；如心脏过度兴奋，可引起心律失常，甚至心室纤颤等不良反应。因此，临床上应严格限制局麻药中的肾上腺素浓度和一次注射量。对健康人注射含1∶100 000肾上腺素的利多卡因每次最大剂量为20 mL(肾上腺素0.2 mg)，有心血管疾病者为4 mL(肾上腺素0.04 mg)[2，4]。本研究中，C组肾上腺素用量为0.02 mg，低于此上限，全组的血压均值虽低于临床高血压诊断值，但其中却有6例患者收缩压超过140 mmHg，2例患者收缩压超过150 mmHg，4例患者舒张压超过95 mmHg，而T组仅有3例患者收缩压在140 mmHg～150 mmHg，2例患者舒张压超过95 mmHg。因此，对于高血压患者，特别是严重高血压患者及合并心脑血管意外的患者，应避免使用，与邓小明等[3]观点一致。

氨甲环酸是赖氨酸的合成衍生物，通过与纤溶酶和纤溶酶原上的纤维蛋白亲和部位的赖氨酸吸附结合，阻抑了纤溶酶、纤溶酶原与纤维蛋白结合，从而强烈地抑制了由纤溶酶所致纤维蛋白分解而发挥止血作用；此外，在血清中巨球蛋白等抗纤溶酶的存在下，氨甲环酸抗纤溶作用更加明显，止血作用更加显著。高剂量氨甲环酸能直接抑制纤溶酶活力，减少纤溶酶激活补体(C1)的作用，从而防止遗传性血管神经性水肿的发生[5]。杨泓[1]在拔牙手术后将其用于局部注射，证明其具有较好的止血作用。于保军等[6]将粉状氨甲环酸与0.9%氯化钠注射液调制成糊状并渗入明胶海绵，于拔牙后置入牙槽窝，证明其具有预防干槽症效果。但术后应用对减少拔牙过程中的出血并无效果。为此，作者在行下牙槽神经阻滞后，用氨甲环酸100 mg行拟拔除牙周围组织注射，并与肾上腺素进行对比，发现氨甲环酸与肾上腺素一样，对减少拔牙术中及术后出血均具有较好的疗效。这一结果与傅峥[7]将氨甲环酸用于减少全髋关节置换术隐性失血的结论相似。通过术后观察及一周随访，未发现氨甲环酸引起不良反应。

综上所述，下颌阻生磨牙拔除术前局部注射氨甲环酸，具有与肾上腺素减少术中、术后出血的相同效果，但无使用肾上腺素引起的的心血管不良反应，且观察期内未见心、肺、脑等重要脏器相关并发症的发生。