肺癌PICC置管患者相关性血栓早期筛查及预防护理的文献汇总分析

吕金波

肺癌是国内发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，统计资料显示，2019年我国新增肺癌患者约78万例，肺癌死亡患者超过55万[1]。临床中超过90%的肺癌患者需接受化疗，而PICC置管是化疗建立静脉通道的重要途径。文献报道[2]显示，PICC置管能避免反复穿刺，保证血管完整度，但也易诱发相关并发症，其中静脉血栓发生率超过14%。临床针对肺癌PICC置管相关性血栓多采取抗凝药物治疗及预防护理，但不同护理方案干预效果各异，为改善预防效果需对护理证据进行总结。本研究汇总、评论肺癌PICC置管患者相关性血栓早期筛查及预防护理措施，现报告如下。

1 文献收集

1.1 检索策略

研究人员根据研究主题“肺癌PICC置管患者相关性血栓早期筛查及预防护理”确定文献检索关键词，中文关键词包括“肺癌/肺癌化疗”、“PICC/PICC置管”、“血栓/静脉血栓/上肢静脉血栓”、“危险因素/风险评估/早期筛查/预防护理/治疗”，英文关键词包括“Lung cancer/lung cancer chemotherapy”, “PICC/PICC catheterization”, “thrombosis/venous thrombosis/upper extremity venous thrombosis”, “risk factors/risk assessment/early screening/preventive care/treatment”；文献检索数据库来源包括中外数据库、指南网，其中中文数据库或指南网有中国指南网、中国知网、万方数据库、维普数据库等，外文数据库或指南网有美国指南网、OVID(JBI)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)等。

1.2 文献筛查

本研究根据纳入标准、排除标准对检索所得文献进行初步筛查。纳入标准：文献使用语言为中文或英文；文献研究对象为肺癌PICC置管患者；文献研究内容包含肺癌PICC相关血栓发生危险因素、风险评估/早期筛查、预防护理等；文献包含结果指标有PICC相关血栓发生率、凝血功能指标、PICC护理质量评价、PICC规范护理培训评价等。排除标准：研究主题、内容重复文献；文献内容或结论与临床实际出入大。

1.3 文献质量评价

1.3.1评价流程 文献质量评价遵循“独立评价-结果比较-差异结果重审-确定最终结果”的流程，研究人员3人1组，参照相关标准或要求独立评价文献，并对3人评价结果进行比较，如结果一致，则将其作为最终结论，如不一致，则由专家论证会重审，并将重审结果作为文献质量评价结果。

1.3.2评价工具 (1)证据总结、临床决策类文献评价：在评价证据总结、临床决策类文献质量前，通过对文献全文阅读、分析，确定原始文献类型，进而选用相应标准或工具评价文献质量。(2)临床指南类文献评价：采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(AGREEⅡ)实施评价，包括范围和目的(3条目)、参与人员(4条目)、严谨性(7条目)、清晰性(3条目)、应用性(4条目)、独立性(2条目)6个领域，共23个条目。采用Likert 7级评分法，从非常不赞同到非常赞同7级，分值1～7分；领域得分为领域内条目分数总和，根据领域可能最高分值百分比确定推荐级别，如<30%则不推荐，≥30%则推荐，且百分比越大，则推荐系数越大。(3)系统评价类文献评价：采用AMASTAR 2量表实施评价，量表共有11个评价条目，涉及前期设计、数据提取重复性、文献检索全面性、文献发表期刊、文献纳入排除清单、纳入研究特征、纳入文献科学性、纳入研究科学的应用、总结方法适用性、发表偏倚可能性、利益冲突的解释说明，采用字母a～k对上述条目进行标识，每条目对应3选项，即否、不清楚或不适用、是，对应分值0分、0.5分、1分，总分0～11分，根据评分划分文献质量，<5分为低水平，5～8分为中等水平，>8分为高水平。

2 结果

2.1 纳入文献一般情况汇总，表1

表1 纳入文献一般情况

本研究中调查人员检索美国指南网、OVID(JBI)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、中国指南网、中国知网等中外数据库或指南网得到合格文献18篇，包括证据总结类文献2篇，临床指南类文献4篇，临床决策类文献2篇，系统评价类文献10篇。

2.2 文献质量评价结果汇总，表2～3

表2 临床指南类文献质量评价结果

纳入临床指南类文献评价的文献共6篇，包括原临床指南类文献4篇，原始文献属临床指南类文献的证据总结类文献2篇；纳入系统评价类文献评价的文献共12篇，包括原系统评价类文献10篇，原始文献属系统评价类的临床决策类文献2篇。

表3 系统评价类文献质量评价结果

3 讨论

3.1 肺癌PICC置管相关性血栓危险因素

本研究通过证据提取、汇总，得到肺癌PICC置管相关性血栓危险因素分为3类，即个体因素、医源性因素、导管相关因素。证据来源文献包括“中国血栓性疾病防治指南”[3]、“经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南”[4]、“肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)”[5]、田婷等[9]、刘媛芳等[11]、陈明燕等[12]临床指南或文献。中国血栓性疾病防治指南、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南、肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南(2019版)对肺癌PICC置管相关性血栓危险因素进行全面性总结，将危险因素分为3类12个，包括年龄、BMI、凝血常规、内科合并症、外科合并症、血栓史、活动能力、置管史、置入装置、置管方式、置管部位、导管尖端位置，确定独立危险因素有高龄、血栓史、置管史、活动能力、置管部位、导管尖端位置(Level 1级，A级推荐)。田婷等[9]研究经Egger线性回归法分析显示，PICC相关性血栓形成的危险因素有年龄、肥胖、合并高血压、合并糖尿病、PICC置管史、置管期放疗、活动量少、感染、肿瘤分期、肿瘤转移，其中活动量少、肿瘤转移、置管期放疗3个因素存在发表偏倚(Level 2级，B级推荐)。刘媛芳等[11]、陈明燕等[12]研究通过对相关文献的分析综述得到PICC相关性血栓形成危险因素有患者因素、基础疾病、血栓史、置管史、机体免疫功能、感染情况、置管技术、导管位置、导管类型等(Level 2级，B级推荐)。

3.2 肺癌PICC置管相关性血栓早期筛查

本研究通过证据提取、汇总，得到肺癌PICC置管相关性血栓早期筛查证据包括2类，即筛查时机、筛查工具。中国血栓性疾病防治指南、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)置管临床实践指南指出，PICC置管后即可通过症状观察，采用血栓形成风险评估工具或模型对PICC相关性血栓进行早期筛查，以实现早发现、早干预。肺癌PICC置管相关性血栓早期筛查工具包括密歇根风险预测量表、Caprini量表、Maneval量表、列线图模型、血栓弹力图。(1)密歇根风险预测量表:国内使用较少，评价内容包括静脉血栓史、导管类型、血液炎性指标等，根据评分高低将PICC相关性血栓风险分为Ⅰ～Ⅳ级，其适用性、有效性仍有待研究(Level 2级，A级推荐)。(2)Caprini量表:该量表得到中国血栓性疾病防治指南推荐，且在刘媛芳等[11]、陈明燕等[12]、冯月等[13]研究中得到应用、检验；量表包含40多项评价项目，包括年龄、BMI、基础疾病、血栓史、置管史、凝血功能指标、导管类型、置管部位等，根据评分划分风险级别，0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，≥5分为极高危；该量表在预防管理上存在局限性，其适用性仍需实施大样本量、多中心研究(Level 1级，A级推荐)。(3)Maneval量表：刘媛芳等[11]研究指出Maneval量表有着较高的临床应用价值，且早期预测能力好，适用于国内肿瘤患者PICC相关性血栓风险评估；量表包括患者基本情况、活动、治疗、置管静脉、肢体症状5方面，分别于PICC置管前期、中期、后期实施评估，能明确不同时间段的形成风险(Level 1级，A级推荐)。(4)血栓弹力图:曾覃平等[14]研究显示，血栓弹力图能实现对肺癌患者凝血功能的有效评价，为PICC相关性血栓预防提供参考；血栓弹力图通过对机体凝血指标的检测，能实现对血栓形成过程的动态显示，其评价准确性高，潜在价值大，但操作较为复杂(Level 1级，A级推荐)。

3.3 肺癌PICC置管相关性血栓物理预防

本研究通过证据提取、汇总，得到肺癌PICC置管相关性血栓物理预防有握拳活动、握力器锻炼、手指操、微波疗法。(1)握拳活动：指导患者以最大力握拳，维持握拳状态2～4s，而后松开，每次握拳、放松时间为8～10s，重复练习，每次20组，间隔2h训练1次，每天6次(Level 1级，A级推荐)。(2)握力器锻炼：护理人员根据患者握力状况选择合适的握力器，指导患者手持握力器，根据护士“松”、“握”口令开展活动，松、握比为1:1，以最大力握住，8～10次/min，3min/组，间隔2h练习1次，每天6组(Level 1级，A级推荐)。(3)手指操：包括“握”、“弹”、“夹”、“顶”、“拉”、“搓”6种指法，每种指法3s，每次练习3min，间隔2h练习1次，每天练习6～8次(Level 2级，A级推荐)。(4)微波疗法:借助微波治疗仪对置管侧肢体实施微波照射，照射探头置于皮肤上方2～5cm处，照射功率为20～30w，穿透深度为3～4cm，照射温度为40℃，每天照射20min左右，每天1次，连续干预2周(Level 1级，A级推荐)；张洁等[17]研究证实,微波疗法能显著降低肿瘤患者PICC置管后静脉血栓形成率。

3.4 肺癌PICC置管相关性血栓药物干预

本研究通过证据提取、汇总，得到肺癌PICC置管相关性血栓预防药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、阿加曲班等。(1)普通肝素：通过皮下注射给药，注射量5000U，每8h注射1次(Level 1级，A级推荐)。(2)低分子肝素：通过皮下注射给药，注射量2000～5000U，每天1次，80～100U/kg，每12h注射1次(Level 1级，A级推荐)。(3)华法林：通过口服方式给药，剂量为2.5～5mg，每天1次，长期服用预防(Level 1级，A级推荐)。(4)利伐沙班：通过口服方式给药，每次10mg，每天1次(Level 1级，A级推荐)。(5)阿加曲班：通过静脉滴注方式给药，每次取100g加入250ml的生理盐水中，滴注时长3h，每天1次(Level 1级，B级推荐)。

3.5 肺癌PICC置管相关性血栓预防教育

本研究通过证据提取、汇总，得到肺癌PICC置管相关性血栓预防教育包括同伴教育、思维导图教育2类；证据来源文献为欧阳静等[18]、熊英等[19]、孙志贤等[20]。(1)同伴教育：由既往收治的肿瘤PICC置管患者与当前治疗患者组建教育小组，经既往患者经验传授，实现经验替代，强化患者对PICC置管维护技能的掌握，使其认识到PICC相关性血栓的危害性、风险因素、预防自护措施，全面提升患者自我管理能力(Level 1级，B级推荐)。(2)思维导图教育：以思维导图形式对PICC自护知识进行总结，包括禁忌、观察、常见并发症及预防、日常维护、置管肢体活动，并通过现场演示法向患者介绍PICC置管日常维护办法、相关血栓预防活动(Level 1级，A级推荐)。

4 展望

本研究从危险因素、早期筛查、物理预防、药物干预、预防宣教5方面入手，对肺癌PICC置管相关性血栓早期筛查及预防护理证据进行了总结，为临床开展PICC相关性血栓早期筛查、预防护理提供了证据支持，能降低其形成率。但研究在下述方面仍存在不足：如外文文献纳入量小、预防药物有限、早期筛查方法局限等，且未能明确各证据适用个体。同时对肺癌PICC置管相关性血栓预防护理研究进行展望。(1)构建风险预测模型：当前肺癌PICC置管相关性血栓早期筛查工具以量表为主，其适用性难以得到保障，而现有研究缺乏相关预测评估模型，后续研究可考虑根据回归分析预测法构建肺癌PICC置管相关性血栓风险评估模型。(2)中医适宜技术应用：中医将深静脉血栓纳入“股肿”范畴，认为其形成与湿热下注、阻滞血液回流有关，中医治疗强调活血化瘀、促进气血运行，对应中医适宜技术包括按摩、针灸、艾灸等，且部分措施干预效果已得到初步证实。