麻醉恢复室老年骨科全麻患者谵妄现状及其危险因素调查

施 嫚

谵妄是一种精神障碍类疾病，其症状为急性波动性的意识障碍、注意力缺损及认知功能改变[1-2]。老年骨科全麻患者术后谵妄发生的风险较大[3]。如患者发生谵妄可明显延长住院时间，增加医疗费用，同时导致认知功能下降，预后情况差，甚至死亡风险增加[4-5]。本研究调查2019年1月-11月我院收治的100例麻醉恢复室老年骨科全麻患者谵妄发生现状，分析患者发生谵妄的危险因素，为患者减少或消除谵妄发生提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月-11月我院收治的麻醉恢复室老年骨科全麻患者100例作为研究对象。纳入标准：(1)择期行骨科手术患者；(2)年龄≥60岁；(3)家属知情同意。排除标准：(1)有精神疾病史或有精神疾病家族史；(2)精神类药物依赖史；(3)患者存在交流障碍；(4)在开展调查前已经出现精神障碍；(5)已有严重的意识障碍；(6)阿兹海默症患者。本研究通过本院医学伦理委员会的批准，患者均签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1老年骨科全麻患者谵妄危险因素调查表 患者住院后收集一般基线资料，参考相关研究，制作谵妄危险因素调查表。该表包括患者年龄、性别、吸烟及饮酒、糖尿病、高血压、脑卒中、低氧血症、电解质紊乱、血氨升高、维生素B1缺乏。

1.2.2老年骨科全麻患者谵妄评估 患者入院24h内即进行谵妄评估,参照谵妄评定量表(CAM)[6]判定谵妄发生情况。该量表包括起病急且病程波动，注意力不集中，思维混乱，意识水平转变4个方面。若患者同时具备上述4项特征，可以判定为谵妄。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 患者一般情况及发生谵妄危险因素的单因素分析，表1

表1 患者一般情况及谵妄危险因素的单因素分析

100例老年骨科全麻患者中，40例发生谵妄，发生率为40.00%。单因素分析结果显示，不同年龄，是否患糖尿病、高血压、脑卒中，是否存在低氧血症、电解质紊乱、血氨升高及维生素B1缺乏患者谵妄发生比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 全麻患者发生谵妄危险因素的多因素Logistic回归分析，表2～3

表2 变量赋值表

以老年骨科全麻患者发生谵妄为因变量，以年龄、糖尿病、高血压、脑卒中、低氧血症、电解质紊乱、血氨升高、维生素B1缺乏为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄≥70岁,患糖尿病、高血压、脑卒中，有低氧血症、电解质紊乱、血氨升高、维生素B1缺乏是老年骨科全麻患者发生谵妄的危险因素(P<0.05)。

表3 全麻患者发生谵妄危险因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 麻醉恢复室老年骨科全麻患者发生谵妄危险因素分析

谵妄评估可以早期准确识别患者是否发生谵妄，通过谵妄评估能够减轻谵妄造成的不良影响,具有重要意义[7]。本研究选取老年骨科全麻患者100例，其中40例发生谵妄，发生率为40.00%。分析谵妄发生现状及相关危险因素，以期为医护人员系统筛查、减少谵妄发生诱发因素提供科学依据。本研究单因素分析结果显示，全麻患者发生谵妄与未发生谵妄在不同年龄,是否患糖尿病、高血压、脑卒中,是否存在低氧血症、电解质紊乱、血氨升高及维生素B1缺乏比较差异有统计学意义(P<0.05)。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄≥70岁、有糖尿病、高血压、脑卒中、低氧血症、电解质紊乱、血氨升高、维生素B1缺乏是老年骨科全麻患者发生谵妄的危险因素(P<0.05)。

3.1.1年龄 研究表明，老年骨科全麻患者谵妄发生率为23.15%[8]。本研究中年龄≥70岁的全麻患者发生谵妄的风险为年龄<70岁的全麻患者的1.786倍。70岁及以上患者谵妄发生率可达到46%[9]。分析原因：老年患者随着年龄的增加，身体机能下降，出现基础疾病，抵抗力降低。同时，神经功能发生退化，中枢神经递质发生改变，神经细胞出现凋亡现象越来越严重，脑组织发生退行性病变，脑血流量减少，大脑的功能降低[10]。

3.1.2糖尿病 本研究发现患有糖尿病的全麻患者发生谵妄的风险比未患糖尿病的患者更高(OR=3.309，P=0.014)。老年患者患有糖尿病，可能会发生不同程度的血管、神经损伤，增加了谵妄发生的风险[11]。

3.1.3高血压 本研究发现患有高血压的全麻患者发生谵妄的风险比未患高血压的患者更高(OR=1.872，P=0.021)。由于高血压可导致患者发生微动脉和小动脉的硬化，造成血管内皮的损伤，使人体各器官的供血减少，同时也造成脑组织血液供应的减少，使患者更容易发生谵妄[12]。

3.1.4脑卒中 本研究发现患有脑卒中的全麻患者发生谵妄的风险是未患脑卒中患者的1.526倍。由于脑卒中可导致患者脑组织功能损伤，伴随脑内物质分泌和代谢出现异常，患者发生谵妄的风险更高[13]。

3.1.5低氧血症、电解质紊乱以及血氨升高 (1)当老年骨科全麻患者出现低氧血症时，可能更易出现谵妄症状。文献报道[14]，高龄患者本身在术前容易合并诸多并发症，氧合能力与脑功能偏弱，对缺氧敏感性减弱，自体调控能力减轻，出现低氧血症后中枢神经递质释放减少，从而导致谵妄发生；另一方面，老年人存在不同程度的器官退行性病变，在麻醉诱导期等过程，脑组织缺血缺氧、脑功能减退、代谢紊乱，也会引发定向力障碍、幻觉、烦躁等谵妄症状。(2)电解质紊乱的患者如果没有及时纠正电解质紊乱的情况，会随着病情的严重伴随出现谵妄。研究表明[15]，脑组织对低钠状态敏感，麻醉恢复室老年骨科全麻患者如果出现严重低钠状态，可能会导致意识障碍。如果此状态持续，会导致症状进行性加重。电解质紊乱如若未及时纠正则会出现酸碱失衡，谵妄发生风险更高。(3)血氨是与肝性脑病等密切关联的指标之一，血氨的积累往往成为谵妄发生发展的重要因素。研究指出[16]，高氨血症患者术后增加谵妄风险的原因可能与血氨影响信号通路、基因表达和转录后蛋白修饰相关，损伤星形胶质细胞，导致保护神经元免受氨的毒性作用降低，进而造成脑水肿、谵妄等。

3.1.6维生素B1缺乏 本研究中维生素B1缺乏患者发生谵妄概率显著升高,可能与维生素B1在加快老年骨科患者术后康复起到的作用有关。分析原因：维生素 B1 缺乏会导致神经系统代谢性脑病，进而产生意识模糊、嗜睡、谵妄、昏迷等，充分补充维生素B1能显著提升谵妄治疗效果，降低谵妄持续时间。

3.2 应对策略

积极掌握老年骨科全麻患者的基本情况、病史、症状等，在治疗原发病基础上，结合诱发谵妄的因素，设计个性化、优质护理方案。医护人员应综合评估患者术后精神状态、意识等，结合生理、心理及患者体质,提供良好的休息环境与床旁关怀，减少术后谵妄症发生率；术后应对患者生命体征进行密切的监测，合理评估患者的疼痛时间、程度，必要时应用镇痛泵，加强护理，预防因疼痛产生焦躁情绪，进而配合医护人员接受治疗与护理。同时还应加强安全护理，安排专业人员进行陪护，必要时可应用约束带。

综上所述，麻醉恢复室老年骨科全麻患者发生谵妄风险较高，可能与年龄、糖尿病、高血压、脑卒中、低氧血症、电解质紊乱、血氨升高、维生素B1缺乏等相关，可为临床有效干预提供指导。