肺静脉电隔离加左房后壁BOX消融对持续性心房颤动的疗效

种甲 陈浩 刘俊鹏 吕游 林高峰 佟佳宾 施海峰

导管消融是心房颤动(简称房颤)的重要治疗手段，肺静脉电隔离术(pulmonary vein isolation，PVI)经过近20年的实践检验已成为房颤导管消融的标准术式。PVI 治疗阵发性房颤的成功率在50%～70%，但是对持续性房颤效果有限，实践中常需要结合各种形式的线性消融和基制改良策略。

近年来由于认识到左房后壁在房颤发生和维持中的重要作用，部分学者试图对左房后壁进行电学隔离，其中以BOX 术式较为常用。迄今为止，关于BOX消融的研究数据相对有限，研究结论也不尽一致[1-4]，这些研究通常规模较小，部分开展时间较早，纳入阵发性房颤的比例较大。

心房后壁和食管解剖毗邻关系密切，消融过程中可能导致食管损伤，严重者可致心房食管瘘。既往研究中多常规采用食管内温度监测以避免食管损伤。近年来带有压力监测的消融导管获得广泛应用，量化消融进一步提高了手术效率和安全性。为评估消融指数(ablation index，AI)指导下使用压力监测导管的左房后壁BOX 消融对持续性房颤的疗效及安全性，本研究连续纳入行射频消融的持续性房颤患者并进行长期随访。

1 资料与方法

1.1 研究人群 本研究为单中心前瞻性队列研究，连续性纳入北京医院自2016年7月至2020年1月因症状性持续性房颤接受左房后壁BOX 消融且年龄≥18岁的患者。持续性房颤定义为房颤持续超过7天，包括7天后接受药物/电复律的房颤。房颤持续≥1年定义为长程持续性房颤。共计52例，纳入46例进行分析(剔除了6例基线资料不全的患者)。其中男33例(71.7%)，年龄(65.7±9.6)岁，合并高血压病30 例(65.2%)，心力衰竭10 例(21.7%)，2型糖尿病10 例(21.7%)，血管疾病14 例(30.4%)，心脏手术史1例(2.2%)，既往卒中/系统性栓塞9 例(19.6%)。房颤病程36(6，96)个月，CHA2DS2-VASc评分3(2，4)，左房前后径(45.8±6.0)mm，左房舒张未期内径(47.5±5.2)mm，左室射血分数0.57±0.09，3例合并房性心动过速(简称房速)，19 例使用ACEIs/ARBs，29 例使用β-阻滞剂，10例使用其它抗心律失常药物。所有患者中26例(56.5%)年龄≥65岁，18例(39.1%)为长程持续性，23例(50%)左房前后径≥45 mm，37 例(80.4%)CHA2DS2-VASc评分≥2分，35例(76.1%)首次接受房颤导管消融。

1.2 围术期管理 ①术前所有患者行血尿常规、肝肾功能和甲状腺功能、血清电解质、心脏超声、动态心电图检查并且接受经食管心脏超声排除左房血栓。②围术期抗凝方案：围术期使用华法林将国际标准化比率(INR)维持在2.0～3.0或直接口服抗凝药(达比加群或利伐沙班)抗凝；术中房间隔穿刺成功后立即静脉注射肝素100 U/kg，每30 min测量活化凝血时间并将其维持在300～350 s；所有患者术后抗凝至少3个月。③术前不要求停用抗心律失常药物；如果无禁忌，术后常规给口服Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物3个月，无房性心律失常事件者术后3个月停用抗心律失常药物。④告知所有患者术后1月内避免饱餐以及食用过烫、坚硬及具有刺激性的食物；所有患者术后常规口服质子泵抑制剂1个月。

1.3 手术步骤 手术在局部麻醉加镇静下进行。经股静脉途径放置冠状静脉窦电极和右室电极。在X线引导下进行两次房间隔穿刺，分别送入20级星状标测电极和压力监测冷盐水灌注消融导管。在三维标测系统(CARTO3，Biosense Webster，USA)辅助下完成左房解剖三维重建，电压标测中双极电压＜0.5m V 的区域被定义为低电压区。

使用冷盐水灌注消融导管(Thermocool Smart-Touch，Biosense Webster，USA)进行环肺静脉前庭放电消融(功率模式35 W，温度上限43℃，消融过程中冷盐水灌注速度为17 ml/min)。参考AI：左房前壁450，顶部400，后壁350～380，每点消融至局部电位消失或者振幅下降70%以上。肺静脉电学隔离需同时满足以下条件：肺静脉电位消失或者出现自发电位；在消融线的肺静脉侧起搏(脉宽2 ms，电流20 m A)不能夺获心房。

完成双侧肺静脉隔离后再行左房后壁BOX 消融[5]。先做一连接双侧上肺静脉顶部的消融线，再行左房底部线性消融，该消融线两端连接双侧下肺静脉底部，并将整个左房底部包括在消融线以内(图1)。完成上述步骤后若仍为房颤则进行体外同步电复律，未实现后壁传入阻滞者继续在窦性心律(简称窦律)下于消融线上寻找漏点。如果消融线上无电位或最早激动点消融无效，则在后壁BOX 内部紧邻最早激动点处放电。后壁电隔离的标准：将环状或者星状标测电极置于左房后壁，局部电位消失或者出现自发电位；左房后壁起搏(脉宽2 ms，电流20 m A)不能夺获心房。术中合并的规则房速通过拖带和激动标测确定其机制并进行消融。手术时间定义为从股静脉穿刺至所有电极撤出体外所经过的时间。

图1 BOX 消融三维电解剖图

1.4 术后随访 记录围术期发生的任何与手术操作相关的并发症。出院后第3、6、12及24个月进行门诊随访并完成标准12导联心电图和24 h动态心电图检查。房性心律失常(复发)定义为手术90天(空白期)后记录到的任何持续时间≥30 s的房颤或者房速。安全性终点为围术期发生的任何与手术操作相关的并发症。

1.5 统计分析 使用SPSS Statistics 26.0(IBM，USA)进行统计分析。计量资料用均数±标准差或中位数(P25，P75)表示。计量资料中符合正态分布的两样本均数的比较采用Student′st-test(双侧)，不符合正态分布的采用Wilcoxon秩和检验，计数资料的两组间比较采用Fisher精确概率法。患者的无事件生存使用Kaplan-Meier曲线表示，通过COX比例风险回归模型分析消融术后复发的危险因素。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

46例全部实现双侧肺静脉电隔离并接受扩大的左房后壁BOX 消融，所有患者在完成肺静脉隔离后仍为房颤节律，4例在消融左房后壁时房颤终止，其中1例转为窦律，3例转为规则房速。3例规则房速中，1例为三尖瓣峡部依赖性房速，经三尖瓣峡部线型消融后转为窦律；2例为二尖瓣峡部依赖性房速，其中1例行左房前壁线型消融后转为窦律，另1例在接受左房前壁和二尖瓣峡部线性消融后仍为房速。共43例需要经体外同步电复律转复窦律。共有42 例具有后壁电隔离验证结果，其中36 例(85.7%)实现了术中即刻左房后壁电隔离，5例(11.9%)经过广泛的后壁消融仍无法实现隔离，1例(2.4%)因进行后壁消融过程中出现心包压塞终止手术。实现与未实现后壁电隔离的患者在性别、年龄、体重、左房前后径、CHA2DS2-VASc评分、合并临床情况方面无差异(表1)。

表1 实现与未实现后壁电隔离患者临床特征比较

手术时间(150.7±17.5)min，X 线曝光时间(7.7±2.1)min。

术中发生需要引流的心包积液1例；术后有2例需要干预的穿刺部位血肿。围术期无死亡、心房食管瘘、肺静脉狭窄及栓塞事件发生。

46例患者共计随访(24.2±11.1)个月，20 例(43.5%)在随访期间复发。随访满3、6、12、24个月分别为46、45、41和25例，第3、6、12、24个月时的累计复发分别为2、9、12和12例，无房性心律失常率分别为95.7%(44/46)、80%(36/45)、70.7%(29/41)和52%(13/25)，75%的复发出现在术后6个月以内，复发患者的无房性心律失常生存时间为[10.2(3.7，18.9)]个月(图2)。将包括年龄、性别、体重指数、是否长程持续性房颤、合并症、合并用药、术中是否即刻实现后壁电学隔离在内的各变量纳入COX比例风险回归模型，结果显示，长程持续性房颤是术后复发的独立危险因素(P＝0.006)，而BMI≥25(P＝0.013)、术中实现后壁电隔离(P＝0.009)和使用β受体阻滞剂(P＝0.023)是复发的保护性因素(表2)。

表2 术后房性心律失常复发的COX 比例风险回归模型纳入变量及统计结果

图2 所有患者的无事件生存的Kaplan-Meier曲线

20例复发患者中的8例为阵发性房颤，4例为持续性房颤，8例为规则房速。5例复发患者接受了药物或电复律，且复律后能够维持窦律。3例患者接受二次消融手术，术中标测显示其肺静脉和左房后壁电传导均有恢复。

20例复发患者中复发时有9例(45%)、26例未复发患者至随访结束时有8例(30.8%)正在使用抗心律失常药物，复发与未复发患者使用抗心律失常药物的比例无显著差别(P＝0.37)。1例62岁男性房颤复发患者随访期间发生脑梗死，当时其正在接受达比加群每日2次，每次110 mg的规范抗凝治疗。随访期间共有2例死亡事件，1例复发的80岁男性术后第14个月死于急性心肌梗死，其当时正接受利伐沙班15 mg/d抗凝治疗；1例未复发59岁男性术后18个月死于颅内出血(当时是否接受抗凝治疗不详)。

3 讨论

本研究显示，针对持续性房颤在AI指导下使用压力监测导管进行左房后壁BOX 消融具有较好的可行性和治疗效果，术中即刻左房后壁隔离率达85.7%，术后1 年和2 年无事件生存率分别为70.7%和52%，严重并发症发生率较低。

迄今为止，关于BOX 消融的研究数据相对有限且结果不一致。早年外科术式[6]包括了对左房后壁的电学隔离并取得了良好的效果。一项针对慢性房颤的研究[3]发现左房后壁消融可使心动过速周长延长，随访(21±5)个月后63%的患者能够维持窦律。在另一项研究[7]中，术后(12.5±4.2)个月时75%的患者无复发。近期一项meta分析[8]表明，后壁电隔离的即刻成功率可达94.1%，持续性房颤1年无事件生存率为61.9%。相较于观察性研究，随机对照试验的结论相互矛盾。Kim 等[9]研究显示，与对照组相比，BOX 消融组术中转复窦律的比例更高(P＝0.035)，随访期内复发更少(16.7%对36.7%，P＝0.02)。另外两项研究[5，10]则显示BOX消融未能带来额外好处，然而其中一项研究仅纳入29例患者，并且这两项研究中阵发性房颤的比例均超过60%。

基础研究显示左房后壁在房颤发生中扮演重要角色。左房后壁触发灶是常见的非肺静脉触发灶，与此同时，左房后壁具有独特的电生理和传导特性，包括延迟后除极、高频电活动/转子以及功能性传导阻滞。此外，左房后壁分布有大量自主神经，其与房颤的发生和维持存在密切关系[11]。这为通过BOX术式清除房颤触发灶和改良致心律失常基质提供了理论基础。

既往研究[3，7]通过直接连接双侧肺静脉顶部和底部(“标准”BOX)实现左房后壁隔离。理论上讲，将整个左房后壁和底部纳入隔离范围(扩大的BOX)可以消除冠状静脉窦和左房之间的电连接、实现更大程度的左房“减容”并尽可能将左房后壁的低电压区纳入消融范围。本研究结果表明这一策略在慢性房颤中效果良好，即便复发亦多为阵发性房颤或规则房速(合计占60%)，经直流电或者药物复律后易于维持窦律。

本研究中所有消融均于AI指导下进行。研究显示这一技术有助于提高手术效果和安全性，并缩短手术时间[12-13]。部分国外研究中AI参考值左房前壁500～550，后壁400～450，考虑到种族差异以及本组患者年龄偏大，本研究设定了稍低的AI参考值(左房前壁450，顶部400，后壁350～380)。这一方法展示了良好的效果和安全性，且与既往“标准”BOX 消融相比不增加手术和X 线曝光时间[3]。

本研究显示，75%的复发出现在术后6个月内，接受再次消融的患者均发现肺静脉及左房后壁电传导恢复，提示保证消融线持久传导阻滞具有重要意义同时颇具挑战。

本研究随访期间共发生2例血栓事件(1例脑梗死、1例心肌梗死，均为抗凝状态下)和1例致死性出血事件，考虑与这3例患者均合并多重心血管危险因素(平均CHA2DS2-VASc评分3.7分)有关。

本研究有以下局限性：①本研究为单中心研究观察性研究，样本量较小，此外患者年龄偏大、房颤病程较长，研究结论外推时应谨慎；②本研究不限制抗心律失常药物使用，尽管事后分析显示抗心律失常药物并非复发的独立危险因素，但仍应谨慎考虑其对终点事件的影响。