横向松质骨拉力螺钉与普通空心螺钉治疗股骨颈骨折的疗效比较

王斌 陈剑楼 郁国荣 郭平

股骨颈骨折是指发生在股骨头和股骨颈基底部之间的骨折，其由多种原因引起，属于最常见的髋部骨折类型。股骨颈骨折常发生于老年人，发病率随着寿命的延长而增加，随着人口老龄化，其已经成为一个严重的社会问题。最近的流行病学调查显示，股骨颈骨折约占成年人骨折的 3.8%。骨质疏松症由活动减少和各种激素水平降低所引起，是导致老年人股骨颈骨折最重要的因素之一。在骨骼正常的年轻个体中，大多数股骨颈骨折是由于高能创伤引起的，例如运动损伤、交通事故和高处坠落。Pauwels 角自 1930 年代首次被认可以来，已被广泛用于评估股骨颈骨折的类型和严重程度，尤其是在年轻人中。根据垂直度将股骨颈骨折分为3 种类型：Ⅰ 型，＜ 30°；Ⅱ 型，30°～50°；Ⅲ 型，＞ 50。股骨颈固定的最佳结构是带有 3 个平行螺钉的倒三角形结构，在抗扭曲和抗张力方面具有显著的效果。但是对于股骨颈骨折，采用 3 枚空心螺钉固定治疗，骨不连和股骨头坏死发生率高。根据以前的研究，笔者假设在 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折的治疗中，横向松质骨拉力螺钉 （ transverse cancellous lag screw，TCLS ） 的配置优于普通空心螺钉 （ ordinary cannulated screw，OCS ） 的配置，功能恢复更好，并发症更少。回顾性分析 2016 年 1 月至2018 年 12 月，我院收治的 85 例 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折患者，比较 TCLS 与 OCS 的治疗效果，报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（ 1 ） 年龄 18～65 岁；（ 2 ） 垂直方向 [ Pauwels 角 ＞ 50° （ Pauwels 角测定：远端骨折线与两髂嵴连线所形成的角度 ） ]移位的经颈股骨颈骨折；（ 3 ） 没有髋关节疾病史；（ 4 ） 单侧股骨颈骨折；（ 5 ） 术后随访时间超过 18 个月。

2. 排除标准：（ 1 ） 手术区域的皮肤状况差或皮肤疾病；（ 2 ） 严重的骨质疏松症；（ 3 ） 病理性骨折或陈旧性骨折 （ 超过 14 天 ）；（ 4 ） 合并严重的心脑血管疾病、精神疾病以及肝肾功能异常；（ 5 ） 孕妇或哺乳期妇女；（ 6 ） 自身免疫性疾病；（ 7 ） 血液疾病；（ 8 ） 临床资料不完整。

二、一般资料

本组共纳入 85 例，其中 TCLS 组 42 例，OCS组 43 例。两组一般资料、术前准备时间和随访时间比较差异均无统计学意义 （＞ 0.05 ） （ 表 1 ）。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general clinical data of the two groups of patients

三、手术过程

在连续硬膜外麻醉下，将患者置于仰卧位，患侧髋部抬高 15～20 cm。未受影响的一侧下肢应尽快保持外展，并保持屈髋屈膝。同时，患侧下肢固定在 30° 内旋并外展 30°。在 C 型臂 X 线机透视的指导下，对骨折进行术前牵引复位。取得满意的复位效果后，进行股骨转子下 5 cm 的纵向切口，依次分离皮下组织、阔筋膜及深部肌肉直至探查外侧骨皮质。在 OCS 组中，第 1 根克氏针平行于股骨头插入，穿过股骨颈。在术中分别进行髋关节 X 线正侧位的透视下，插入其它 2 根克氏针以形成倒三角形。在 TCLS 组中，第 1 根克氏针与股骨干成 125°的角度插入，放置在颈后部，从大转子的侧面插入到后部，后部与骨折线成 90° 相交。它应该前进到软骨下骨的 5 mm 以内，以满足顶尖距的要求。后2 根克氏针的位置与在 OCS 组中的位置完全相同。拧紧适当的 3 枚空心螺钉，直到拧紧螺钉。再拔出克氏针后，冲洗切口并逐步缝合切口。两组患者手术操作均由 1 位至少拥有 15 年骨科手术经验的医师主刀。

四、术后管理

根据患者的实际情况，在医师的指导下进行早期功能锻炼。术后复查患侧髋关节的正侧位 X 线片和髋部 CT，直到患者处于稳定状态。个别的术后康复计划是由经验丰富的医师制订。通常，对患者进行腋窝拐杖行走并保持承重 6 周，而部分承重再行走 6 周。在术后 3 个月、6 个月和 12 个月对患者进行临床和影像学随访，以科学评估生活质量、髋关节功能和并发症。

五、数据收集与结果评估

记录两组的原始观察数据并进行统计比较。手术时间：从皮肤切开开始到手术结束，这可能反映出操作人员对这两种不同技术的熟练程度和感染风险。失血：术中失血量通过吸引装置内的出血量和纱布的出血量相加得出。同时，通过常规血液检查根据手术前后血红蛋白 （ Hb ） 值的差异计算隐匿性出血。骨折复位质量：如 Hakim 等先前所述，骨折复位的质量被评为优秀 （ 在任何平面上 ＜ 2 mm 的位移和 ＜ 5° 成角 ），良好 [ 2～5 mm 的位移和 （ 或 ）5°～10° 成角 ]，中等 [ 位移 ＞ 5 mm 和 （ 或 ） ＞ 10° 的成角 ]或较差 [ 角位移 ＞ 10 mm 和 （ 或 ） ＞ 20° 成角或任何内翻 ]。住院时间：从紧急入院时间到医师命令出院时间计算住院天数。按照标准化流程，所有患者均在 72 h 内接受了相应的手术。因此，住院时间代表两组患者的围术期恢复和花费。疼痛视觉模拟评分 （ visual analogue scale，VAS ）：用以估计患者的疼痛程度。VAS 评分标准如下：0 为无痛；＜ 3 为患者可以忍受的轻度疼痛；4～6 为患者处于可以忍受并能够入睡的疼痛中；7～10 为患者剧烈疼痛，无法忍受疼痛。Harris 髋关节评分 （ Harris hip score，HHS ） 用于评估成年人髋关节功能的术后恢复情况，得分标准最高为 100 分 （ 最佳结果 ），包括疼痛（ 1 项，0～44 分 ），功能 （ 7 项，0～47 分 ），无畸形（ 1 项，4 分 ） 和运动范围 （ 2 项，5 分 ）。

六、并发症

进行临床和影像学检查以评估随访期间的骨折不愈合、股骨头坏死、股骨颈短缩和固定失败。根据 Ficat 标准进行影像学评估股骨头坏死。骨折愈合定义为骨折线完全消失，骨小梁结构与正常人基本一致，而骨不连被认为是手术后 6 个月骨折线的持久性。如 Zielinski 等所述，测量股骨颈缩短并在水平方向 （ 外展力矩臂缩短 ） 和垂直平面 （ 股骨长度减少 ） 中进行评估。内固定失败的类型包括拧出螺钉、拧松螺钉和拔出螺钉，这些在每次成像中均进行了检查。

七、统计学处理

结 果

一、两组围术期相关指标比较

两组患者手术时间、术中失血量及手术前后 Hb比较差异均无统计学意义 （＞ 0.05 ）。两组患者骨折复位质量及住院时间差异也均无统计学意义 （＞0.05 ） （ 表 2 ）。

表2 两组围术期相关指标比较Tab.2 Comparison of perioperative indicators between the two groups

二、两组功能恢复指标比较

两组术前及术后 3 个月、6 个月、12 个月 VAS评分比较差异均无统计学意义 （＞ 0.05 ）。两组术后12 个月 HHS 评分比较差异有统计学意义 （＜ 0.05 ）（ 表 3 ）。

表3 两组功能恢复指标比较 ()Tab.3 Comparison of functional recovery between the two groups( )

三、两组术后并发症比较

两组并发症 （ 骨折不愈合、股骨头坏死及内固定失效 ） 发生率比较差异无统计学意义 （＞ 0.05 ）。而两组在股骨颈短缩方面比较差异有统计学意义，且TCLS 组并发症发生率明显低于 OCS 组，差异有统计学意义 （＜ 0.05 ） （ 表 4 ）。典型病例见图 1、2。

表4 两组术后并发症比较 [ n （ % ） ]Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups [ n ( % ) ]

图1 患者，男，42 岁，因高处坠落致左股骨颈骨折，行普通空心螺钉闭合复位内固定 a：术前左髋关节正位 X 线片；b：术后 1 天左髋关节正位 X 线片示脱位已纠正；c：术后 6 个月左髋关节正位 X 线片示内固定牢靠图2 患者，男，38 岁，因车祸致左股骨颈骨折，行横向空心螺钉闭合复位内固定 a：术前左髋关节正位 X 线片；b：术后 1 天左髋关节正位 X 线片示内固定良好；c：术后 6 个月左髋关节正位 X 线片Fig.1 A 42-year-old male with left femoral neck fracture due to a fall from height. Closed reduction and internal fixation with ordinary hollow screws were applied. a: Preoperative AP X-ray of the left hip joint; b: AP X-ray of the left hip joint 1 day after the operation showed that the dislocation was corrected; c: AP X-ray of the left hip joint 6 months after the operation showed reliable internal fixationFig.2 A 38-year-old male with left femoral neck fracture due to a car accident. Closed reduction and internal fixation with ransverse hollow screws were applied. a: Preoperative AP X-ray of the left hip joint; b: AP X-ray of the left hip joint 1 day after the operation showed good internal fixation;c: AP X-ray of the left hip joint 6 months after the operation

讨 论

随着交通伤害和高处跌落伤害等高能量损伤显著增加，股骨颈骨折在青年人群中的发生率也显著增加。由于股骨颈和股骨头的特殊解剖结构，股骨颈骨折后骨不连和股骨头坏死的发生率很高。目前研究认为，股骨颈骨折后尽早进行解剖复位，稳定内固定以及保护股骨头的血液供应是成功手术的关键。然而，股骨颈骨折 （ Pauwels Ⅲ 型 ） 被认为是更具挑战性的损伤，与低角度骨折相比，需要更多的刚性固定才能实现骨折的无损伤愈合。因此，优化股骨颈骨折患者固定稳定性的策略仍有待进一步提升和改进。

多个空心螺钉固定是治疗股骨颈骨折的一种广泛被接受的技术，因为它可以极大地减少软组织损伤，保护生物环境，并支持骨折的生物力学稳定性。在 Pauwels 的分类中，随着角度的增加，在骨折断端的剪切力变大，这也可能导致骨折端不稳定。越来越多的证据表明，用 3 个平行的空心拉力螺钉固定的 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折患者发生骨不连和股骨头坏死的并发症发生率很高。在空心螺钉固定的基础上，大量的研究试图通过生物力学研究，有限元分析和临床实践探索螺钉的理想数量、位置和构型以及混合构造方法，以最佳地固定这种不稳定的骨折类型。有研究者通过生物力学分析指出，与传统的内固定方法相比，在倒三角形三重平行空心拉力螺钉中增加环扎线可为股骨颈骨折提供更稳定的机械结构。交叉发散的拉力螺钉在股骨颈骨折固定术中的使用是一种流行的策略，Filipov 等首次报道了这一理论，使用非平行分布的空心螺钉可能会显著改善股骨近端机械性能并显著增强骨折端的抗旋转性和抗剪切性，因此可控制骨折的撞击。

在完善了以前的交叉发散方头螺钉技术的研究之后，笔者提出了一种放置横向方头螺钉的新方法，将其从大转子的侧面插入到后方，后方与骨折线成 90° 相交。TCLS 技术在结构稳定性方面的改进可解释如下。首先，这种结构不仅可以提高压缩力并提供多平面结构来锁定骨折端，而且还可以在愈合过程中动态压缩骨折端；其次，将 1 根横向螺钉以 90° 的角度穿过骨折线放置，可能会实现对骨折端剪切力的最佳控制，这与以前的发现是一致的；最后，在股骨近端有一个相对较弱的区域，称为沃德三角形，这也导致股骨颈结构不一致和不完整。因此，后横向螺钉可以将弯矩从股骨头和颈部转移到增强的后外侧皮质支撑，从而协调了股骨的功能。由于上述原因，笔者推测 TCLS 技术可以为股骨颈骨折提供稳定的生物力学环境，从而导致骨内膜愈合和发芽血管生成。为了进一步证实该假设，笔者通过在 12 个月的随访中系统记录围术期功能结局和并发症。两组的围术期结局、VAS 评分以及包括骨不连、股骨头坏死和固定失败在内的并发症发生率差异无统计学意义。这些结果表明这两种技术在治疗 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折中均取得了良好的效果。然而，本组在术后 HHS 评分方面，使用TCLS 技术对比 OCS 技术是有优势的。换句话说，接受 TCLS 治疗的患者的髋关节功能恢复更好。此外，与 OCS 技术相比，TCLS 技术对颈部缩短的抵抗力更好。这意味着可以预期使用后横向螺钉来抵消剪切力，并有效地抵抗内翻畸形。

本研究的局限性如下：首先，由于样本量小且随访时间短，没有足够的证据证实 TCLS 在股骨颈骨折中的作用；其次，没有其它类型的内固定对照组，例如髓内钉或动力髋螺钉，很难更准确地总结这项新技术的改进或缺陷，并且由于对比数据而阻碍了其临床应用；最后，本研究中的观察指标还不够全面，如可以采用更准确的生活质量评估和心理评估。

目前，用于治疗非老年人股骨颈骨折的“金标准”仍不明确，应考虑到复杂的损伤机制，对每例患者进行个体化治疗。本研究表明，使用 TCLS 技术治疗股骨颈骨折可改善髋关节功能预后并降低颈缩率。本研究可能为治疗 Pauwels Ⅲ 型股骨颈骨折提供新颖的见解。然而，将这种新技术与其它固定技术进行比较的未来更大的随机试验对于确定 TCLS 在股骨颈骨折治疗中的作用是必要的。