食管癌淋巴结转移的诊断技术*

2022-04-26陈聪陈磊

肿瘤预防与治疗 2022年4期

陈聪，陈磊

400038 重庆，陆军军医大学第一附属医院消化内科

食管癌是全球常见的消化系统恶性肿瘤，整体5年生存率低于31%，严重影响我国居民的健康水平[1-2]。淋巴结转移是影响食管癌治疗及预后的重要因素，无淋巴结转移患者的术后5年生存率比淋巴结转移患者高19%以上，故而准确预测淋巴结转移对于指导临床实践和延长生存时间显得尤为重要[3-5]。临床上常用于诊断食管癌淋巴结转移的技术包括计算机断层扫描(computer tomography,CT)、超声内镜(endoscopic ultrasonography,EUS)、常规超声(ultrasonography,US)、正电子发射断层成像(positron emission tomography,PET)及磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)等，本文将对上述诊断技术进行系统综述。

1 计算机断层扫描

增强CT具有良好的空间分辨率，可以较清楚地显示淋巴结大小，是临床上诊断食管癌淋巴结转移最常用的影像学方法。通常认为，淋巴结最短径≥1 cm、增强扫描后不均匀强化是淋巴结转移的诊断标准[6]。有Meta分析[7]指出，CT诊断食管癌区域淋巴结转移的敏感性与特异性为50%、83%，诊断腹部淋巴结转移的敏感性与特异性为42%、93%。

临床上存在许多短径小于1 cm的转移性淋巴结，当前的诊断标准并没能得到所有人的认同。有学者认为，可将短径标准设置为纵隔淋巴结8 mm、锁骨上淋巴结5 mm、气管食管沟淋巴结6 mm[8]。还有学者认为，短径≥6.5 mm可作为食管鳞癌右侧喉返神经旁淋巴结转移的预测值[9]。Wu等[10]研究指出，需综合考虑淋巴结大小、边缘是否模糊、有无强化等因素判断淋巴结良恶性。Wakita等[11]研究发现，对于假阴性率较高区域(贲门、胃小弯、喉返神经旁)的淋巴结，可降低大小标准并结合形状、密度等指标预测淋巴结状态。

为提升CT诊断淋巴结转移的准确性，许多新技术已用于临床。双能CT使用两种不同能量的光谱进行扫描，通过数据处理获得各类图像信息(如单能量图、混合能量图、碘图等)，可提升检测淋巴结状态的能力[12]。Sun等[13]分析双能CT的数据发现，碘浓度与脂肪分数能够预测淋巴结状态，其中脂肪分数预测淋巴结转移的准确性在早期与晚期CT图像中分别为82.4%与78.4%。CT影像组学通过计算包含肿瘤异质性在内的量化指标，可提高诊断淋巴结转移的准确性[14-15]。运用包含CT影像组学特征的列线图模型预测淋巴结转移，其准确性高达80%，且优于单纯使用大小标准的预测模型[16-17]。Lee等[18]研究表明，结合CT纹理图像与淋巴结直径比，可将检测敏感性提升至92.3%。

CT主要依据大小判断淋巴结状态，临床上使用广泛，但由于组织分辨率欠佳难以发现微小淋巴结及癌旁淋巴结，易受炎症改变、反应性增生的干扰等原因，现行诊断标准预测食管癌淋巴结转移的价值有限，对区域淋巴结检测的准确性及敏感性不如EUS[19-20]。需改进技术及诊断标准，并与EUS、US等检查配合使用。

2 超声内镜

EUS可观察食管壁的层次结构及周围淋巴结情况，可用于预测转移性淋巴结。有观点认为EUS对食管癌区域淋巴结转移的诊断敏感性高于CT与PET[6,21-22]。一项Meta分析[7]指出，EUS诊断食管癌区域淋巴结及腹部淋巴结转移的敏感性为80%、85%，特异性为70%、96%。EUS发现以下情况时需高度怀疑淋巴结转移：淋巴结直径≥10 mm，形态饱满或呈圆形，内部低回声或与食管癌回声相同，边界清晰等[23-25]。

也有学者认为EUS诊断淋巴结转移的临床价值有限。一项Meta分析[26]指出，EUS诊断食管腺癌N分期的误诊率接近40%。Zhang等[27]使用常规EUS指标(大小、形状、边界、回声)评估淋巴结转移，发现其对N2分期的准确性只有22.2%，对N3分期的准确性为0。

为提升EUS诊断淋巴结转移的准确性，实时弹性成像、细针抽吸/活检术、支气管超声内镜等技术逐渐被使用。超声弹性成像技术根据组织间弹性差异，将组织弹性值转变为颜色信号，更加形象地显示淋巴结状况，能够发现更细小的转移性淋巴结[28]。Sazuka等[29]将如下情况定义为转移性淋巴结(超过50%的区域为蓝色；或者淋巴结周围为蓝色，中间为红、黄、绿色)，发现EUS弹性成像的诊断敏感性、特异性与准确性分别为91.2%、94.5%和93.9%。Okasha等[30]将应变比(strain ratio,SR)纳入诊断标准，发现当SR≥4.61时，超声弹性成像诊断转移性淋巴结的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为89.8%、83.3%、82.5%与90.2%。超声内镜引导下细针抽吸/活检术(EUS-FNA/B)能够准确区分良恶性淋巴结[31]。EUS-FNA/B评估区域淋巴结的价值高于单独使用EUS和CT，其敏感性及特异性均超过95.5%[32]。当肿大淋巴结影响食管癌治疗方案，且其他检查难以确认其良恶性时，推荐完善EUS-FNA/B明确淋巴结性质[33-34]。支气管超声内镜(endobroncheal ultrasonography,EBUS)可以减少超声波通过气体时的衰减，提高毗邻气管淋巴结的检测水平。Fu等[35]研究发现，EBUS对喉返神经旁淋巴结的诊断敏感性明显好于CT(76.9%vs30.8%)。EBUS还可用于食管狭窄的患者，是EUS和CT的有效补充。

EUS主要用于区域淋巴结转移的检测，能够区分癌旁转移性淋巴结，但由于主观因素(内镜医生判断差异)与客观因素(超声波探测能力、气体及脂肪干扰、食管狭窄等)的影响，对含气组织、远隔病变、阻隔病变及微小病变的检测价值有限，无法完全替代CT等检查。

3 常规超声

US具有经济、便捷、安全、可重复等优点，是评估颈部淋巴结状态最常用的方法[6,21]，当怀疑颈部淋巴结转移时，可行US引导下穿刺活检明确淋巴结性质[36]。有Meta分析[37]指出，US诊断颈部淋巴结转移的敏感性、特异性分别为73%～100%与84%～100%。颈部淋巴结转移的US诊断标准包括：短径≥0.5 cm；长径≥1 cm；短长径比>0.5；不规则回声；边界清晰，血流信号Ⅱ～Ⅳ级、淋巴结门显示不清等[38-39]。

US对颈部淋巴结转移的诊断价值最佳，但由于超声波衰减、反射等原因，对纵隔、腹部等深在部位淋巴结的检测效果欠佳，需与EUS、CT等检查配合使用。

4 正电子发射断层成像

PET利用正电子放射性核素进行示踪成像，使用最大标准摄取值(maximum standardized uptake value,SUVmax)等指标评估细胞代谢水平，可用于食管癌淋巴结转移的检测。PET/CT将PET图像的代谢信息与CT图像的形态学信息结合，弥补空间分辨率低的劣势，诊断价值优于单独PET检查。有Meta分析[40]指出，PET/CT诊断食管癌淋巴结转移的敏感性与特异性为57%、91%。

关于PET诊断淋巴结转移的标准尚无统一定论。有文献[40-42]认为，当SUVmax≥2.5时可诊断淋巴结转移。O’Rourke等[43]研究发现，当SUVmax>3.0时可诊断锁骨上淋巴结转移。还有观点认为单独依靠SUVmax难以准确预测淋巴结转移。Lee等[44]指出，当SUVmax≥2.6，且CT图像表现为等密度或低密度时考虑淋巴结转移；当CT图像表现为高密度或钙化时，无论SUV值为多少，均考虑良性淋巴结。总的来说，判断是否有淋巴结转移，需综合考虑淋巴结的SUVmax、大小、形态、密度值及有无钙化等因素。

为提升PET的诊断性能，许多新技术与新参数被用于评估淋巴结状态。双时相PET/CT于注射示踪剂后60分钟与120分钟进行扫描，在排除钙化淋巴结的前提下，诊断淋巴结转移的灵敏性、特异性和准确性分别为71.4%、99.4%、98.3%[45]。Lee等[41]研究发现，PET/MR诊断食管癌N分期的准确性高于EUS、PET/CT和CT(83.3%vs75.0%vs66.7% & 50.0%)。PET影像组学从PET图像中提取大量影像信息，通过纹理特征、形态特征与空间图像信息等参数预测淋巴结转移[46]。还有研究认为，除了常规参数SUVmax，其它代谢参数如肿瘤与血液最大SUV比(maximum tumor-to-blood SUV ratio,SURmax)、代谢肿瘤体积等参数也可预测淋巴结转移[47]。

PET具有很高的特异性，能用于排除非转移性淋巴结，且对原发肿瘤及远处转移的检出率较高，但由于检查费用高、敏感性偏低、空间分辨率低、难以区分癌旁及炎性淋巴结等原因，未能广泛用于食管癌淋巴结转移的检测。

5 磁共振成像

常规MRI易产生伪影，既往认为其在食管癌转移性淋巴结检测方面的价值较小，敏感性、特异性及准确性分别为25%～62%、67%～88%和56%～77%[6,48-49]。

MRI具有组织分辨率高、无辐射、多序列、多参数分析等优点，随着新技术的开展，近年来逐渐用于淋巴结转移的检测。控制心肺运动产生的伪影能够提升MRI检测淋巴结状态的能力。运用带有心电门控技术的STIR序列减少运动伪影后，MRI预测淋巴结转移的敏感性、特异性可提升至81.3%和98.3%[50]。采用控制性机械通气技术获得的MRI图像质量优于常规屏气状态下的图像，能够更准确的检测纵隔与上腹部淋巴结转移[51]。使用增强对比剂可以更清楚的显示淋巴结状态。注射钆络合物对比剂可将MRI预测淋巴结转移的敏感性、特异性提升至100%与78%[52]。运用超微超顺磁性氧化铁颗粒对比剂可以增强MRI检测纵隔及腹腔淋巴结转移的能力[20,48]。磁共振扩散加权成像(diffusion-weighted images,DWI)利用水分子在癌细胞中扩散受限等原理提供包括细胞密度和微血管通透性在内的信息，根据表观扩散系数等指标区分良恶性淋巴结。有Meta分析[53]指出，DWI区分食管癌N0与N1分期的敏感性与特异性分别为70%与75%。Shuto等[54]研究发现，DWI诊断淋巴结转移的敏感性优于PET(67%vs32%)。动态对比增强磁共振成像采集多时相连续动态图像，通过半定量与定量参数客观地反映病变特征，可有效预测淋巴结转移[55-56]。MRI影像组学可协助食管癌N分期，Qu等[57]研究显示，纳入9个影像组学特征(包括纹理特征、大小形状特征及小波特征)的预测模型在训练队列与验证队列中能够很好的识别转移性淋巴结。

MRI新技术的小样本研究表明其在预测淋巴结转移方面具有潜在价值，但由于缺乏循证医学的支持，目前很少用于食管癌淋巴结转移的检测。

6 其它技术

微创外科技术(如胸腔镜、腹腔镜等)可用于食管癌淋巴结转移的诊断。Mehta等[58]研究指出，微创外科技术有时可准确找到影像学技术没有发现的恶性淋巴结，总体敏感性优于EUS、CT与PET，并且能够提高发现远处转移(腹膜、肝脏等部位)的能力。但由于风险较高、费用昂贵及影像学技术不断进步等原因，手术前很少使用微创外科技术评估淋巴结转移。

单光子发射计算机断层成像术(single photon emission computerized tomography,SPECT)是一种核医学技术，通过注射合适的示踪剂可较好的预测转移性淋巴结。Lv等[59]通过比较99mTc-3PRGD2SPECT与CT对淋巴结转移的检测效果，发现前者诊断淋巴结转移的敏感性、特异性与准确性分别为81%、87%与85%，对颈部及上纵隔淋巴结的检测效果明显好于CT。但相关研究较少，循证医学证据不足。

荧光成像可用于肿瘤的前哨淋巴结定位及淋巴结转移的检测。有研究[60-61]发现，在食管癌周围黏膜下注射显影剂后，在内窥镜(胸腔镜、腹腔镜等)辅助下进行近红外荧光成像，可观察淋巴引流并检测转移性淋巴结，可用于指导食管癌的微创手术治疗。目前研究较多的显影剂为吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)，有研究认为ICG与人血清白蛋白预混物可改变显影剂的流体力学特性，能够识别更多的转移性淋巴结[62]。有Meta分析[63]指出，采用ICG标记的近红外荧光成像技术对食管癌前哨淋巴结的检出率为89%，检测淋巴结转移的总体敏感性与特异性为84%、15%。总的来说，荧光成像技术在预测淋巴结转移及指导微创食管切除方面具有潜在的应用价值，可通过优化技术或尝试新的显影剂提升检测效果。

7 总结

综上所述，诊断食管癌淋巴结转移的常用技术有CT、EUS与US，PET-CT可作为补充手段，MRI使用较少。各种检查方式各有优缺点(表1)，临床上需根据患者的实际情况灵活选择，必要时联合使用。相信随着影像组学、功能成像、代谢成像、荧光成像、生物学标志物及人工智能等技术的发展，食管癌淋巴结转移的检出率将会得到很大的提升。