胸横肌平面阻滞联合星状神经节阻滞在心肺转流下二尖瓣置换手术中的应用效果分析

侯天亮，李 瑾，李 帆，艾来提·塔来提

二尖瓣狭窄是最常见的心脏瓣膜疾病之一，而针对中度至重度的二尖瓣狭窄患者目前最主要、成熟的外科治疗是在心肺转流（cardiopulmonary bypass，CPB）下经胸部正中切口行二尖瓣置换手术。此类手术一般创伤较大，疼痛刺激明显，机体应激反应剧烈，常常需要大剂量的阿片类镇痛药，有研究指出超声引导下胸横肌平面（transversus thoracis muscle plane，TTMP）阻滞和星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）技术均可以很好的用于心脏手术的围术期管理［1－2］，起到心肌保护作用，然而二者的联合应用研究相对较少，是否能产生叠加的效果？本研究以CPB下二尖瓣置换手术患者为研究对象，采用TTMP和SGB神经阻滞为干预措施，探究二者联合应用在心脏手术中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为随机对照、双盲、单中心临床试验，获本院医学伦理委员会批准（K202112－02），并与患者及家属签署知情同意书。选择2018年1月至2019年12月在本院择期于CPB下行二尖瓣置换术的患者120例，年龄36～70岁，美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅱ～Ⅲ级，纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ～Ⅲ级。纳入标准：所有患者均无语言交流障碍、无中枢或外周神经系统疾病；无肝肾功能障碍；无局麻药或阿片类药物过敏；没有长期接受镇痛、镇静药物治疗史和吸毒史；无凝血功能异常；穿刺部位无感染。排除标准：近一个月内有急性心梗史、急性心衰病史者；既往有深静脉血栓或肺栓塞病史者；机体存在慢性炎症者，如：慢性胆囊炎、慢性阑尾炎等；机体合并自身免疫性疾病者，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎等。

1.2 研究方法 将纳入对象采用计算机软件随机分为对照组（A组）、TTMP阻滞组（B组）、SGB组（C组）和TTMP阻滞＋SGB组（D组），每组30例，随机序列由不参加围术期麻醉管理的护士保管。麻醉和CPB均由同一组医师按照统一的标准流程完成。四组患者均于术前30 min肌注0.1 mg／kg吗啡，入手术室后常规监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、平均动脉血压（MBP）、中心静脉压（CVP）、麻醉深度检测仪（Narcotrend）、呼吸末二氧化碳分压（PETCO2）、鼻咽温、血气等。全麻诱导：咪达唑仑0.1 mg／kg，依托咪酯0.2～0.3 mg／kg，舒芬太尼1.0～1.5μg／kg，罗库溴铵1 mg／kg。术中全凭静脉麻醉维持，丙泊酚6～8 mg／（kg·h），罗库溴铵0.6～1 mg／（kg·h）至手术完毕，术中根据麻醉深度监测，每次追加舒芬太尼0.1～0.2μg／kg，Narcotrend监测下将麻醉深度维持于D2～E1。B组患者采用高频探头准确定位双侧胸4、5肋间隙，采用平面内技术将0.25%罗派卡因40 ml（每侧20 ml）注射于双侧肋间内肌和胸横肌之间的平面。C组患者在麻醉诱导前采用超声引导下右侧气管旁入路第6颈椎横突SGB法［3］，推注1%利多卡因和0.25%罗哌卡因混合液8～10 ml，观察患者10 min，出现霍纳综合征即可判断SGB成功。D组患者于麻醉诱导前行SGB，于诱导后行双侧TTMP阻滞，对照组患者麻醉诱导前后不行神经阻滞干预。术中所有结局指标都由麻醉助手实时记录。CPB中维持体温在32～34℃，肝素化使用肝素3 mg／kg，并根据活化凝血时间（activated clotting time，ACT）测量结果间断补充肝素，维持ACT＞480 s。CPB结束后，两组患者均根据肝素初始计量1∶1.5～1.8给予鱼精蛋白拮抗，剂量保证末次ACT值达到术前的基准值。

1.3 观察指标 记录患者麻醉前（T0）、麻醉诱导后即刻（T1）、气管插管后即刻（T2）、劈胸骨后即刻（T3）、开始CPB时（T4）和CPB结束时（T5）的MAP和心率（HR），测定T0及术后3 h（T6）、12 h（T7）、24 h（T8）时血清心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、磷酸肌酸同工酶（creatine kinase－MB，CKMB）浓度、白细胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、肿瘤坏死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）的血中含量，记录患者术中阿片类药物使用量及术后恢复情况。

1.4 统计分析 采用SPSS 20统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内不同时间点的比较采用重复测量方差分析进行，组间采用LSD法进行两两比较，计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 四组患者术前一般情况比较 四组患者性别、年龄、体重指数、射血分数、手术时间、CPB时间、最低肛温和心功能分级比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 四组患者的一般资料对比（n＝30，±s）

表1 四组患者的一般资料对比（n＝30，±s）

注：NYHA：纽约心脏协会

项目 A组 B组 C组 D组 统计值 P值男／女（n） 13／17 14／16 12／18 15／15 0.673 0.879年龄（岁） 55.3±7.3 56.8±6.9 53.8±6.2 54.5±7.8 1.302 0.277体重指数（kg／m2） 26.7±4.3 25.9±4.9 26.9±5.4 26.4±4.7 2.617 0.054射血分数（%） 56.4±11.7 53.7±9.6 55.2±10.8 55.6±11.5 0.919 0.434手术时间（min） 110.3±15.7 113.9±18.4 117.4±17.4 115.6±17.8 0.965 0.412 CPB时间（min） 57.5±11.4 50.3±15.3 53.2±14.3 55.6±12.5 1.722 0.166最低肛温（℃） 32.2±1.2 31.2±1.1 31.8±1.5 31.5±1.2 1.508 0.216 NYHA分级（Ⅱ／Ⅲ） 22／8 19／11 20／10 21／9 0.770 0.857

2.2 四组患者不同时点HR的比较 重复测量方差分析示Mauchly球形度检验P＜0.01，Greenhouse－Geisser＝0.856，选择Huynh－Feldt进行矫正发现不同时点主体内效应（P＜0.01）且与分组有交互作用（P＜0.01），由多变量方差分析比较后发现A组在时点T3、T4、T5与T0时点相比差异具有统计学意义（P＜0.05），B组、C组在时点T4、T5与T0时点相比差异具有统计学意义（P＜0.05），D组在时点T5与T0时点相比组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。而同一时点，与A组相比，B组患者于T3～T4时点HR降低，C组患者T4～T5时点HR降低，D组患者T3～T5时点HR降低（P＜0.05）（图1）。

图1 四组患者不同时点心率比较

2.3 四组患者不同时点MAP的比较 重复测量方差分析示Mauchly球形度检验P＜0.01，Greenhouse－Geisser＝0.786，选择Huynh－Feldt进行矫正发现不同时点主体内效应（P＜0.01）且与分组有交互作用（P＜0.01），由多变量方差分析比较后发现A组、B组和D组在时点T4～T5与T0时点相比差异具有统计学意义（P＜0.05），C组在时点T5与T0时点相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。而同一时点，与A组相比，D组患者于T3～T4时点MAP降低（P＜0.05），B组和C组T0～T5时点MAP有下降趋势，但无统计学差异（图2）。

图2 四组患者不同时点平均动脉压比较

2.4 四组患者不同时点cTnI含量比较 重复测量方差分析示Mauchly球形度检验P＝0.13，满足球对称条件。不同干预措施导致患者cTnI含量的方差分析结果F＝12.143，P＝0.000，认为不同干预措施存在组间差异。即与A组相比，B组患者T7～T8时点cTnI含量明显降低，C组和D组患者T6～T8时点cTnI含量明显降低（P＜0.05）（图3）；不同时点患者cTnI含量的方差分析结果F＝72.475，P＝0.000，认为不同时点患者cTnI含量有区别，即四组患者基础cTnI含量在T0时点均在正常范围，随后逐渐升高，其中以A组升高最为明显（图3）。

图3 四组患者不同时点肌钙蛋白I比较

2.5 四组患者不同时点CKMB含量比较 重复测量方差分析示Mauchly球形度检验P＝0.077，满足球对称条件。不同干预措施导致患者CKMB含量的方差分析结果F＝29.796，P＝0.000，认为不同干预措施存在组间差异。即与A组相比，B组、C组和D组患者T6～T8时点CKMB含量明显降低（P＜0.05）（图4）；不同时点患者CKMB含量的方差分析结果F＝236.756，P＝0.000，认为不同时点患者CKMB含量有区别，即四组患者基础CKMB含量在T0时点均在正常范围，随后逐渐升高，其中以A组升高最为明显（图4）。

图4 四组患者不同时点磷酸肌酸同工酶比较

2.6 四组患者不同时点IL－6含量比较 重复测量方差分析示Mauchly球形度检验P＝0.180，满足球对称条件。不同干预措施导致患者IL－6含量的方差分析结果F＝43.538，P＝0.000，认为不同干预措施存在组间差异。即与A组相比，B组和D组患者T6～T8时点IL－6含量明显降低，C组患者T8时点IL－6含量明显降低（P＜0.05）（图5）；不同时点患者IL－6含量的方差分析结果F＝632.756，P＝0.000，认为不同时点患者IL－6含量有区别，即四组患者基础IL－6含量在T0时点均在正常范围，随后逐渐升高，其中以A组升高最为明显，在T7时刻达到峰值，随后呈现下降趋势（图5）。

图5 四组患者不同时点白介素－6比较

2.7 四组患者不同时点TNF－α含量比较 重复测量方差分析示Mauchly球形度检验P＝0.517，满足球对称条件。不同干预措施导致患者TNF－α含量的方差分析结果F＝29.285，P＝0.000，认为不同干预措施存在组间差异。即与A组相比，B组、C组和D组患者T6～T8时点TNF－α含量明显降低（P＜0.05）（图6）；不同时点患者TNF－α含量的方差分析结果F＝357.925，P＝0.000，认为不同时点患者TNF－α含量有区别，即四组患者基础CKMB含量在T0时点均在正常范围，随后逐渐升高，其中以A组升高最为明显，在T7时刻达到峰值，随后呈现下降趋势（图6）。

图6 四组患者不同时点肿瘤坏死因子－a比较

2.8 术中舒芬太尼用量及术后康复指标比较 与A组相比，B组、C组、D组的舒芬太尼用量减少（P＜0.05）。苏醒时间、机械通气时间和ICU滞留时间都相应缩短。见表2。

表2 四组患者术中用药及术后康复指标比较（n＝30，±s）

表2 四组患者术中用药及术后康复指标比较（n＝30，±s）

注：与A组相比，*P＜0.05；与B组相比，＆P＜0.05；与C组相比，ΔP＜0.05

项目 A组 B组 C组 D组舒芬太尼用量（μg） 352.50±59.98 253.64±55.63* 287.74±62.33* 214.31±57.45*＆Δ苏醒时间（min） 147.76±30.64 98.54±17.67* 112.89±18.59*＆ 85.74±13.78*Δ机械通气时间（min） 6.73±0.77 5.54±0.93* 6.35±0.84＆ 5.12±0.67*Δ ICU滞留时间（h） 26.83±7.64 22.37±8.89 23.59±7.14 20.15±8.11*

3 讨 论

心脏外科手术创伤较大，应激反应明显，在CPB下行手术，伴随着主动脉的开放，心脏的复灌和复跳，心脏又难免会发生缺血／再灌注（ischemia／reperfusion，I／R）损伤［4］，因此良好的围术期心肌保护策略显得格外重要。本研究采用TTMP阻滞联合SGB为干预手段，以二尖瓣置换手术患者为研究对象，探讨二者的联合应用在二尖瓣置换手术中的应用效果。

SGB技术于1920年开始推广，星状神经节由C3～C7发出的颈下交感神经节与第1胸交感神经节共同组成，其发出的灰交通支广泛分布于血管、汗腺等组织［5］，其对心脏交感神经各区域有不同程度的支配作用，这种神经上的支配作用可以引发冠状动脉循环的改变，并改善血液流变学性状［2］。有研究报道，冠心病患者进行SGB，可以在短时间内明显改善心排出量，同时可以降低氧耗，这种氧供需平衡有助于缓解麻醉手术等刺激引起的循环波动［6］。本研究共纳入120位患者，分别于T0、T1、T2、T3、T4和T5时点记录各组患者的HR及MAP值，结果表明TTMP阻滞和SGB联合应用相对于对照组（A组）的循环稳定性更好，而单独使用SGB组（C组）的循环稳定性要好于单独使用TTMP阻滞组（B组），结果与以往研究一致。

CPB期间，血液与CPB装置的异物表面接触、器官I／R损伤、剧烈疼痛刺激等机制导致体内产生和释放炎性介质触发全身炎症反应，严重时甚至造成多器官功能障碍。产生和释放的炎性介质是促成炎症反应和器官损伤的物质基础。在CPB灌注期间和之后释放较明显的细胞因子主要有TNF－α、IL－6和IL－8等多种促炎症细胞因子［7］。IL－6由淋巴细胞、内皮细胞、巨噬细胞等多种细胞合成产生，其血浆水平是机体炎症反应的敏感性、特异性指标，且TNF－α和IL－6水平与I／R相关心肌细胞损伤程度呈正相关［8］。因此本研究采用IL－6和TNF－α作为观察指标，对比结果显示不管是单独使用TTMP阻滞或者SGB，又或者是二者联合使用，其所有患者体内的IL－6和TNF－α水平相交于T0时点的水平都是升高的，只是D组相对于A组患者来说，IL－6和TNF－α的升高水平要远远降低。而B组的水平要低于C组，说明单独TTMP阻滞在减少体内炎性因子水平上要好于单独SGB。

在开胸心脏手术的麻醉中，常常需要大剂量的阿片类药物来抑制上述的炎症及应激反应，而有关于大剂量阿片类药物的使用导致的术后胃肠道反应，呼吸抑制，延长ICU停留时间及住院天数的报道屡见不鲜［9］。TTMP阻滞由Ueshima等［1］于2015年首次提出，胸横肌位于胸骨体和肋软骨后面，为腹横肌的延伸。其在TTMP注射局麻药物后，可以看到药液在肋间内肌、胸横肌及肋软骨的下方均匀扩散［5］，T2～T6肋间神经前皮支即为TTMP阻滞的范围，因此可以为正中切口行心脏手术的患者提供良好的围术期镇痛。随着超声技术的引进，在超声引导下的神经阻滞技术成为围术期看得见的镇痛手段，不仅可以减少阿片类药物的使用量，降低术后阿片类相关严重药物事件的发生率而且还能促进患者术后快速康复。本研究对四组患者术中舒芬太尼的用量和术后康复指标进行比较，结果显示，B组、C组和D组的舒芬太尼用量要小于A组，而且D组的使用量相对最少，相应D组的苏醒时间、机械通气时间和ICU滞留时间都少于其他几组。

心肌细胞发生I／R损伤时，cTnI释放入血，而CKMB是心肌缺血损伤的特异性标志物，因此cTnI和CKMB被认为是判断早期心肌损伤的金标准［10］。本研究结果显示四组患者的cTnI和CKMB水平相交于T0时刻都是升高的，B组、C组和D组升高水平均低于A组，其中尤以D组最为明显。B组和C组水平相比升高趋势差异不明显。由此推断，应用SGB和TTMP阻滞技术可以起到心肌保护的作用，其可能原因有：①应用SGB技术可以改善患者心脏的氧供需平衡，使循环趋于稳定；②TTMP阻滞技术的应用可以为患者提供好的围术期镇痛，减少疼痛刺激引起的全身炎性因子释放，最终达到器官保护的目的。

综上所述，笔者认为经正中切口CPB下行二尖瓣置换手术中联合应用TTMP和SGB可以让患者术中的血流动力学更加趋于平稳、减少阿片类药物的使用量、减少机体炎性因子IL－6和TNF－α的释放、降低cTnI和CKMB的水平、达到围术期心肌保护的目的。