床旁超声引导下鼻空肠管置入术在ICU 中的应用

刘庆益

萍乡市第二人民医院重症医学科 （江西萍乡 337000）

ICU 患者通常存在多种器官功能障碍，导致生理状态较差，在治疗时需接受完善的营养支持[1]，以保障良好的生理机能[2]。鼻空肠管置入术作为ICU 患者的主要营养支持方法[3]，通过置管可促进患者病情改善，降低死亡风险[4]。近年来，临床不断改进鼻空肠管置入术的操作技术，以提高患者的舒适度[5]。其中，自胃镜下置管可获得较高的成功率，但易受患者不耐受等因素的影响[6]；X 线或介入均有利于保证鼻空肠管置入位置的准确性，但存在较强辐射且需移动患者；导致其临床应用受限[7]。基于此，本研究探讨床旁超声引导下鼻空肠管置入术在ICU 中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年1月拟于萍乡市第二人民医院ICU 行肠内营养支持的86例重症患者，随机分为对照组与试验组，各43例。对照组男25例，女18例；年龄27～78岁，平均（45.72±6.69）岁；急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）评分21～32分，平均（24.08±2.92）分。试验组男23例，女20例；年龄25～77岁，平均（46.12±6.64）岁；APACHE Ⅱ评分21～31分，平均（23.98±2.86）分。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：患者均入住ICU 且拟行肠内营养支持；年龄30～80岁；血流动力学稳定，且无特殊体位要求；患者家属均已签署研究知情同意书。排除标准：有肠梗阻、幽门梗阻、食管静脉曲张及消化道出血病史；有消化道手术史；伴有急腹症；处于妊娠期；病情迅速恶化；合并凝血功能障碍。

1.2 方法

对照组采取常规鼻空肠管置入术，即根据既往临床经验行床旁盲插鼻空肠管：置管前要求患者禁食4 h，清除口鼻分泌物，并肌内注射10 mg 盐酸甲氧氯普胺注射液（徐州莱恩药业有限公司，批准文号：国药准字H32036442，规格：1 ml/10 mg）；协助患者取半坐卧位，将导管蘸水后经鼻向胃部缓慢插管；向患者胃内注入60～100 ml 0.9%氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，批准文号：国药准字H51021158，规格：500 ml）；随着患者呼吸运动，导管缓慢向下，超过75 cm 时通过幽门，出现轻微突破感，继续缓慢进管，在85～95 cm 时到达十二指肠，回抽见金黄色液体，继续轻柔置管至110～120 cm 屈氏韧带，将导丝退出并对导管进行固定。

试验组在床旁超声引导下行鼻空肠管置入术，具体如下。（1）物品准备：置管前，做好物品准备工作，包括鼻空肠管（纽迪希亚制药有限公司，型号：Flocare 螺旋型）、便携式超声诊断仪（飞利浦，型号：CX-50型）、听诊器（江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号：插入式单用A 型）、一次性注射器（江西科伦医疗器械制造有限公司，规格10 ml）、一次性换药盒（江苏省长丰医疗实业有限公司）、pH 试纸（济南来宝医疗器械有限公司，型号：1-14）、0.9%氯化钠注射液、盐酸甲氧氯普胺注射液。（2）操作准备：要求由两名具备培训合格证的医师共同完成操作，其中，一名实施具体的操作，另一名给予有效的辅助；开始置管前，先评估患者的气道状况，依据实际情况及时行镇痛镇静处理，此外，明确患者是否存在胃潴留情况，并评估其置管依从性，且检查患者有无留置胃管，若既往已有胃管则先将其拔除，并于操作前15～30 min 肌内注射10 mg 盐酸甲氧氯普胺注射液；协助患者取半坐卧位，测量其发际线与剑突间的距离，以此作为置管标记，然后对鼻空肠管管路及导丝进行润滑。（3）操作方法：于患者鼻腔通畅侧置入导管约30 cm，根据需要选择适合的超声线阵探头，先于环状软骨处横切扫描明确食管的具体位置，再转移探头调整为纵切，发现双轨征后便可评定导管成功进入食管；继续轻缓向下推进导管至45～55 cm 处，插入至预期深度后更换探头为穿透力强的凸阵探头，根据超声表现判定导管的具体位置，观察存在双轨征后，再行注水试验，即将探头置于胃体处，自空肠向内快速注入10 ml 水，依据超声动态图像表现中出现雨雾征评定导管已进入患者胃部；调整患者体位，使其保持右侧卧位45°，缓慢继续向下插入导管至55～65 cm 处，为保证操作轻缓，每向下插入2～3 cm 便退回1～2 cm，向下插入导管过程中若存在阻力无法顺利通过则需退出至55 cm 位置，而后重新插入，持续置管过程中始终将探头置于胃窦部位，操作者缓慢插入导管，助手持续以超声明确置入路径及管路到达部位，在导管成功置入至65 cm 位置时先行超声探查，横切观察胃窦，逆行转动为纵切评估双轨征，以注水试验观察雨雾征，确定成功置入胃窦后放水，观察雨雾征的实际表现，若雨雾征出现逐渐右移的表现，则提示导管正由幽门处进入，继续缓慢向内置入，若胃窦处无雨雾征，则表明导管或已到达幽门中，操作者继续缓慢均匀向内插入导管，可能存在轻微阻力，在自导管向外抽吸出现黄褐色或黄绿色消化液时，采集液体进行酸碱度检测，若pH＞7 则为十二指肠液，表明管道插入位置为空肠上段或十二直肠远端；在导管进入十二指肠后可能无法获得其走行图像，可以手法继续，在持续向内置入的过程中注入少量0.9%氯化钠注射液，促使局部肠腔扩张以保证导管继续下行的顺利程度，在插入至110～115 cm 处后便到达了空肠中，以腹部平片或X 线片观察管路位置，若处于屈氏韧带下则可判定为成功进入空肠内，此时轻缓向外拔出导丝并对导管进行固定；根据超声探查若发现胃内导管影像的数量≥2根，则表示可能存在导管打折情况，此时需缓慢向外退出鼻空肠管，直至导管通畅再向内置入。

1.3 观察指标

比较两组的置入成功率及置管相关并发症（误入气道、咽黏膜出血、消化道出血）发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组置入成功率比较

试验组置入成功率为93.02%（40/43），高于对照组的79.07%（34/43），差异有统计学意义（χ2=7.794，P=0.000）。

2.2 两组置管相关并发症发生率比较

试验组置管相关并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组置管相关并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

ICU 患者通常生理机能较差，需要采取更为完善的营养支持对策，从而为其生理机能恢复及病情改善提供支持[8]。目前，大部分ICU 患者均通过鼻空肠管置入术完成营养支持[9]，且过程中患者的临床舒适度受到越来越高的重视[10-12]。以胃镜为指导行鼻空肠管置管操作可显著提升成功率[13]，但该种侵入性操作易对患者造成相对严重的刺激[14]，加之ICU 患者大多生理耐受较差，若在胃镜下置管，易对其心率、血压等产生不良影响，严重时还会促使颅内压升高，增加脑疝、颅内出血等发生风险[15]。在X 线辅助下行鼻空肠管置管操作也可准确观察鼻空肠管的位置，为安全置管提供保障，但给予X线透视需要移动患者，且整体操作时间较长，无法保证生命体征监护及机械通气，加之X 线辐射会影响患者的生理健康，因此并不适宜用于ICU 患者中。盲插鼻空肠管在临床上也较为常见，该种方法需要确保插入一次成功，但受盲目操作的影响易降低置管成功率，有研究报道，盲法置入时导管通过幽门的概率仅为40%左右，且可能存在插入气道的风险。

本研究对ICU 重症患者鼻空肠管放置的方法予以改进，提出利用便携式超声仪进行床旁超声引导下鼻空肠管置入术，结果显示，试验组置入成功率高于对照组，置管相关并发症发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。于床旁超声引导下行鼻空肠管置入术在多个方面均表现出了临床应用优势：（1）由于使用的超声设备为便携式，可在患者床旁开展操作，实时观察鼻空肠管位置，避免了搬移患者；（2）床旁超声费用相对较低，与胃镜等操作方法相比能够节省患者的治疗费用；（3）床旁超声不会对患者造成放射性损伤，在一定程度上减轻了由于置管操作给患者带来的痛苦；（4）床旁超声可减少盲插操作可能引发的风险及隐患，降低置管相关并发症发生风险，保障治疗的安全；（5）床旁超声可重复开展，若操作时发现置管部位不当，可重复操作。

综上所述，床旁超声引导下鼻空肠管置入术在ICU 中的应用效果明显，可提高置管成功率，降低置管相关并发症发生风险。