股骨颈动力交叉钉系统和空心加压螺钉治疗股骨颈骨折近期疗效分析*

赵耀 程文丹 许新忠 周云 郭灰灰 张积森

股骨颈骨折是一种骨科常见的骨折，易发生骨折不愈合和股骨头坏死等并发症[1-2]，其中股骨头坏死的发生率为8.1%～37.2%，具有致残性和高死亡率[3-4]。多种手术技术和植入物已被开发和应用治疗股骨颈骨折，包括全髋关节置换术、闭合或切开关节内固定术等[5]；植入物包括动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、空心加压螺钉（cannulated compression screw，CCS）和动态加压锁定系统[6-7]。然而，哪种固定技术可以作为最佳治疗方式，尚未达成明确的共识。目前出现一种新的内固定治疗方式，称为股骨颈动力交叉钉系统（femoral neck system，FNS）[8-9]。它能够提供成角稳定性和旋转稳定性，同时很少出现螺钉松动、退出等问题。本文将临床常用的空心加压螺钉和最新的股骨颈动力交叉钉系统治疗股骨颈骨折近期疗效进行对比，主要探究两者的术后患肢短缩情况、骨折愈合情况及术后并发症。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：①闭合性股骨颈骨折；②患者接受空心加压螺钉按倒三角构型平行置入或FNS治疗；③患者受伤前可自主行走；④随访资料完整。

排除标准：①病理性骨折；②股骨头坏死的患者；③有复杂严重的内科疾病和外科禁忌证；④拒绝参加研究的患者；⑤年龄≥65岁的GardenⅢ型及以上骨折分型患者。

1.2 一般资料

收集在2019年10月至2021年1月期间，于本院接受股骨颈动力交叉钉系统和空心加压螺钉内固定治疗的股骨颈骨折患者共31例。采用股骨颈动力交叉钉系统内固定治疗的患者11例，其中男7例，女4例；年龄25～73岁，平均年龄（46.64±16.32）岁。采用空心加压螺钉治疗的患者20例，其中男9例，女11例；年龄19～73岁，平均年龄（48.90±12.38）岁。本研究获得安徽医科大学第二附属医院伦理委员会批准（SL-LC2020-001），所有患者对治疗方案均知情同意并签署知情同意书。

1.3 手术方法

此次研究采用回顾性分析，所有患者诊断标准包括明确的外伤史、相应的体征和症状，术前均常规给予X线片、CT＋三维重建等检查。

患者术前常规抗凝对症治疗，对患者进行脊髓硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧于骨科牵引床上，通过柔和持续牵引，根据骨折复位情况调整内、外旋的程度及内收角度。骨折复位标准按Garden指数评价[10]，在C臂机确认骨折复位满意后，进行常规消毒。①FNS组，于大转子外侧平行股骨干轴线外侧做一长约4 cm纵形切口，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，分离股外侧肌直至股骨，置入抗旋导针，一般于股骨颈的前缘及上缘置入2.0～2.5 mm克氏针控制股骨颈旋转。使用130°成角导向器置入第2根全新的导针并将其作为中央导针，透视下正侧位中心导针均在股骨颈中心。沿中央导针将直接测深装置套入，测深后，用限深空心钻沿中心导针开口，钻取螺栓通道，组装FNS固定螺栓及钢板后沿中央导针旋转置入内固定系统。透视确认置入深度，置入深度距软骨下骨5 mm，确保接骨板置入至骨表面，并与股骨干轴线对齐。沿抗旋导向套筒向股骨颈内打入抗旋螺钉，之后再通过保护套筒为双皮质锁定螺钉钻孔，置入合适长度的锁定螺钉。如骨折断端需要加压，首选松开牵引，逆时针旋转FNS插入装置手柄上的黑色螺母进行加压。②CCS组，复位满意后，按照倒三角、贴边的原则，分别置入3枚空心钉导针，导针深度距离软骨下5 mm，透视示位置满意后，置入长度合适的3枚空心拉力螺钉。依次同步加压螺钉，以达到骨折端的加压。最后冲洗切口，逐层缝合。

1.4 围手术期处理

术前半小时及术后24 h内给予预防性应用抗生素，术后予以常规抗凝治疗。术后即开始嘱患者进行双下肢等长收缩锻炼，练习股四头肌力量，术后2 d后根据患肢情况，鼓励患者辅助双拐患肢非负重下地活动。术后根据骨折愈合情况决定负重行走时间。术后3 d内进行X线复查。术后前6个月每月行X线随访，之后每3个月随访，1年后每6个月随访。

1.5 观察指标

记录两组的手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院时间、Garden指数（术后2 d摄片）[11]评价、术后患肢短缩情况、骨折愈合时间、术后并发症，记录术后末次随访Harris髋关节评分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验；计数资料如性别、骨折类型等采用χ2检验或Fisher确切概率法；分类资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参与者数量分析

纳入股骨颈骨折患者31例，分为两组，FNS组11例，CCS组20例。全部进入结果分析，无样本丢失。

2.2 两组患者的基线资料比较

两组患者的性别、年龄、术前Pauwels角、侧别、吸烟史、酗酒史、骨折Garden分型、致伤原因等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者的基线资料见表1。

表1 两组患者的基线资料比较

2.3 两组患者术中及术后临床资料对比

两组均获得有效随访，随访时间6～16个月。两组的手术时间、住院时间、Garden指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。FNS组术中出血量高于CCS组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；FNS组的术中透视次数少于CCS组（P＜0.05）；FNS组骨折愈合时间短于CCS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；FNS组术后患肢缩短情况优于CCS组（P＜0.05）。两组患者在末次随访中，Harris评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具体数据见表2。

表2 两组患者术中及术后临床资料比较

2.4 两组患者术后并发症情况

FNS组患者随访期间无股骨头坏死等并发症发生，股骨颈骨折均愈合；CCS组1例患者出现断钉，后期发展为股骨头坏死，另有1例患者出现股骨头坏死，股骨头坏死患者后期予以髋关节置换术，术后患者恢复良好。FNS组退钉均小于5 mm，患者无不适症状；CCS组退钉明显多于FNS组，且在CCS组有1例患者退钉10 mm，出现大腿外侧激惹症状，呈跛行，行走时存在疼痛等不适症状。两组患者均无肺栓塞、下肢静脉血栓形成等并发症出现。

典型病例：患者，男，56岁，车祸致左股骨颈骨折，采用股骨颈动力交叉钉系统内固定治疗（见图1）。

图1 A.入院时三维CT提示左股骨颈骨折；B、C.牵引床牵引复位股骨颈骨折后，偏上偏前置入抗旋导针；D、E.置入中央导针，中央导针正侧位均在股骨颈中心；F、G.置入FNS系统后，提示骨折复位满意，内固定位置满意；H.患者切口；I.术后2 d双髋X线摄片；J.术后3个月复查骨折复位满意，股骨颈干角恢复正常，内固定物位置满意，可见连续性骨痂通过骨折线，达到临床愈合；K、L.术后1年复查，骨折已愈合，内固定位置满意；M、N.术后1年复查，患者左髋关节功能良好

3 讨论

股骨颈骨折是老年人群的常见骨折之一，随着建筑业及高速公路的发展，诸如高空坠落、重压伤、车祸等意外的发生，年轻患者的股骨颈骨折发病率亦呈上升趋势[12]。股骨颈由于局部剪切力作用，骨折不易固定。同时，颈部骨折后股骨头血供受到严重影响，预后亦差。老年人伤前大多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，如不采取适当治疗，极易因长期卧床而发生上呼吸道感染、尿路感染、骨折不愈合、股骨头缺血性坏死等并发症。因此若患者无明显手术禁忌证，一般建议手术治疗[13-14]。“老年人股骨颈骨折采用髋关节置换手术”这一观点正在被广泛地接受[15]。但对于青壮年的股骨颈骨折，具体采用何种手术方式尚无定论[16]。闭合复位因具有创伤小、术中出血少、手术时间短等优点而应用较多[17]。

闭合复位内固定中，倒三角形置入3枚空心拉力螺钉因手术创伤小、手术时间短、学习曲线低，易操作被广大骨科医生所接受[18-20]。该手术方式是通过三个空心螺钉加压稳定骨折端，从而促进骨折愈合。螺钉在股骨颈和股骨头中占据相对较小的空间，可以减少对股骨头和颈部血流的干扰。倒三角形分布可以形成一个稳定的空间排布，达到抗旋的目的。同时空心螺钉可提高在骨折端之间的压应力，促进骨折端之间的紧密接触，从而促进骨折愈合。然而，因为三个空心螺钉之间没有相关性，螺钉位置易受到主刀医生主观判断的影响。因此，抵抗垂直剪切和扭转的能力相对较差，这可能导致骨折端松动和移位，进而发生股骨头坏死、骨不连和股骨颈短缩[21-22]。所以当Pauwels角＞50°时，由于骨折的不稳定性，若采用空心螺钉固定，后期骨折再移位断钉的可能性明显增加[8,23]。患者术后不能尽早下地，康复时间较长，可能导致骨质疏松的发生、骨折端松动移位、股骨头坏死和不愈合[24]。股骨颈动力交叉钉系统是一种有效的微创治疗股骨颈骨折的内固定系统，在维持骨折稳定和生物力学的研究中，FNS比CCS能够提供更强的角稳定性，有效地防止了内翻畸形的发生[25]。

在维持骨折稳定和对抗股骨颈短缩上，FNS系统通过抗旋钉的置入，与动力棒形成角度固定，有效地防止骨折端旋转，同时可防止退钉的发生。FNS具有滑动加压的作用，可通过动力棒系统进行滑动加压作用，可控制高达20mm的滑动加压，能够对骨折端进行有效加压。在循环载荷下，角稳定的股骨颈系统提供了卓越的抗内翻变形能力[25]，FNS手术方式更加系统性，易于推广，对于熟悉掌握FNS术者，术中更加操作简单，术中透视次数及出血量可明显降低。在Nibe等[26]的研究中，FNS在治疗股骨颈骨折的术中出血量和空心螺钉的治疗方式相当，而在本研究中，FNS组的出血量为（73.63±34.14）mL，相较于CCS组的（16.82±8.15）mL明显增多，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），在分析原因后考虑可能是笔者对于术中的细节处理还需要进一步精确化。空心螺钉治疗股骨颈骨折时，术中需反复透视，以确定导针的分布和位置，患者术中接受的辐射量较大，在本研究中，FNS组平均透视（33.36±7.21）次，而CCS组平均透视（57.73±8.22）次，CCS组明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05）。FNS手术操作系统性较高，操作简便、创伤小，利用导向器等相关工具，可减少术中放射透视的次数，本研究也证实了这一点。本研究中FNS组的骨折愈合时间短于CCS组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示FNS系统对维持骨折复位进而达到骨折愈合更有优势。

在相关的生物力学分析研究中，范智荣等[27]针对股骨颈内固定系统、倒三角形空心螺钉、正三角形空心螺钉3种固定模型进行有限元分析，结果表明：①3种内固定模型中的股骨近端应力主要分布在内侧股骨距附近，FNS组最小；②无论是何种角度的骨折，应力主要分布在骨折线附近螺钉中间表面，FNS组最大；③无论是何种角度的骨折，股骨位移峰值主要集中在股骨头顶端，FNS组最小；④无论是何种角度的骨折，内固定装置位移峰值主要在螺钉顶部，FNS组最小。最终结论显示，FNS治疗不稳定性股骨颈骨折的生物力学稳定性优于空心螺钉，内固定失效风险较空心螺钉低。

股骨颈短缩情况常发生在股骨颈骨折术后，可能会造成患肢疼痛、跛行、内固定失败等。国际内固定研究学会认为，股骨颈骨折的治疗需要有效的抗内翻和抗旋转，而适当的轴向应力有利于骨折的愈合[28]，空心螺钉设计时是允许骨折块滑动加压的，骨折愈合的过程中骨折端会有所吸收，如果骨折端较为粉碎，骨质吸收可能更厉害，最终导致股骨颈短缩，甚至是退钉的发生，在Stoffel等[8]的研究中有一半以上的患者股骨颈短缩超过5 mm，而有近三分之一的患者短缩大于10 mm，严重影响患肢功能。在本研究中，FNS组患者股骨颈短缩均＜5 mm，CCS组1例患者股骨颈短缩明显大于FNS组。Hu等[29]对比研究FNS和3枚空心钉的治疗疗效，研究结果表明，两组术后均出现股骨颈短缩，FNS组股骨颈短缩程度明显低于3枚空心钉组，本研究与文献报道相符合。因而FNS系统对于骨折端的稳定性更强。

本研究存在以下不足：①本研究为回顾性研究，无法排除致伤原因、受伤至手术时间的差异对结果的影响；②纳入病例数量相对较少且并非随机，存在各种不可避免的偏倚；③通过X线片对股骨颈短缩进行测量，不能排除患者拍摄体位不规范对结果的影响；④本次研究随访时间较短，故只能对这两种手术方式的近期临床研究作报道。后期可设计随机对照，增加相关病例，进行更深入的研究。

综上所述，本研究比较了两种方式股骨颈骨折的疗效，结果表明两种手术方式均能取得良好的临床效果。FNS在相对微创治疗的同时，又能提供较好的力学稳定性有效地防止股骨颈短缩，减少并发症的发生，有利于患者早期恢复，且手术操作简便，易于推广，是临床治疗股骨颈骨折的新选择。