微信联合互联网居家护理平台在老年肿瘤患者置入中心静脉导管中的应用

蒋清 周靖云 青晓 曾媛媛

0 引言

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)被广泛用于肿瘤化疗患者[1-2]，随着PICC的普及，这种装置长期维护的重要性亦逐渐体现，正确的院外导管维护是减少并发症、延长导管使用寿命的关键所在[3-4]。

近年来微信平台与互联网居家护理服务以其“足不出户也能享受到护理服务和健康教育”的特点受到了许多患者的青睐[5-6]，在部分地区老年慢性病患者对上门护理服务的需求率高达88%[7]。董彦君等[8]对PICC患者实施网络化健康教育，提高了患者的自护能力，减少了不良事件的发生。这就启示可借助互联网探索获得上门护理服务与提升PICC应用质量“双实现”的道路[9]，即：微信联合互联网居家护理平台。据此，本研究设计基于微信基础功能，以及小程序和Vue+ElementUI平台的互联网居家护理服务系统，兼顾上门护理服务和健康教育两个目标，在借助互联网技术提升PICC院外护理方案的同时，勾勒以个体医院为基础的互联网联合居家护理服务的“智慧医疗”雏形。

1 技术平台的搭建及应用

1.1 基于微信小程序实施互联网居家护理服务

本护理服务团队是由川北医学院附属医院44名护士及2名信息中心技术人员组成的，所有护士经过专业培训并考核合格。本护理服务平台主要分为两个部分：其一，应用微信公众号和微信群开展健康教育；其二，借助微信小程序,实施整合患者端、医护端、管理端为一体的互联网居家护理服务，具体如下。

互联网居家护理服务平台的患者端和医护端是基于微信小程序建立的，管理端开发采用Vue+ElementUI。当患者于家中不便前往医院进行PICC维护时，可点击微信小程序申请“上门护理”服务。该页面可点击语音操作提示，减少老年患者的文字阅读量。提交申请前需注册账户(完善姓名、年龄、病种等信息)，申请时填写申请原因并附上患处照片。订单提交后，管理端将订单信息自动匹配至相应区域的护理人员，并向患者提供该护理人员的电话(采用虚拟号码)。患者电话联系护理人员，护理人员查看患者提交的“上门护理”申请并确认订单符合要求。若申请有效则与患者预约时间段和地址，并核算费用，定价遵循行业市场规定。患者于小程序上支付费用后，护士利用自己的工作时间之余按时执行“上门护理”服务，并在医护端打卡签到，服务内容包括执行PICC维护和健康宣教。服务结束后护士完善服务记录清单，护士与患者在各自的服务端点击服务结束按钮，患者端在此操作后跳转至服务评价页面，并于该页面中对本次服务进行评价。

1.2 借助微信软件功能实施院外PICC护理

通过微信公众号和微信群提升患者自护水平：患者及其陪护家属于首次住院应用PICC时加入病友微信群，并关注公众号“PICC之家”和互联网居家护理服务微信小程序。微信公众号由服务团队中的护士负责采集健康教育内容，技术人员负责微信公众号的服务平台系统维护、后台数据处理与提取等工作。微信公众号底部设置有“PICC知识”和“联系我们”两个专栏，前者包含源于网络或川北医学院附属医院自行录制的PICC知识视频，后者包括科室电话、挂号途径、病友微信群添加方式等。另外，护士通过微信病友群实施“PICC知识”专栏中的短视频传播，并借助微信视频聊天功能行远程随访。

1.3 研究方案

对照组予常规PICC护理方案，主要形式为护士口头宣教和发放PICC相关知识纸质资料。护士进行PICC口头宣教于患者首次住院中。观察组实施微信联合互联网居家护理服务，院内护理方案同对照组。两组护理方案皆持续2个月。

2 验证及效果评价

2.1 研究对象及分组

选取川北医学院附属医院2018年12月—2020年12月应用PICC的240例老年肿瘤患者为研究对象，纳入标准：(1)首次应用PICC接受化疗的肿瘤患者，年龄≥60岁，治疗间歇期带管出院；(2)本次使用PICC时长超过2个月，预计患者生存期超过6个月；(3)生活能自理，会使用手机和微信，沟通无障碍；(4)知情同意并自愿参与。排除标准：(1)研究期间死亡；(2)患有精神疾病；(3)依从性差不能配合。将患者中就诊顺序为奇数者纳入观察组，偶数者纳入对照组(每组120例)。两组一般资料比较见表1。本试验设计已由川北医学院附属医院伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较

2.2 实验方法

将收治于川北医学院附属医院的患者根据就诊顺序奇偶数分为观察组和对照组，对照组实施常规PICC护理方案，观察组实施微信联合互联网居家护理服务。比较两组随访1个月和2个月时自护知识水平评分、自我护理能力量表(ESCA)评分、并发症发生率、护理满意度。

2.3 实施效果评价

自护知识水平评分：于随访1个月和2个月时，采用自制《自护知识水平问卷》对患者PICC自护知识水平进行评估。问卷包含一般维护、异常情况分辨和处理、日常活动注意事项、自护信念4维度，选项“是”计1分，“不是”计0分，总分0～40分，分数越高说明患者自护水平越高。量表Cronbach’s α系数为0.823，信效度良好。

ESCA评分[10]：量表根据PICC患者特点对部分问题进行更改，包含自我概念、自我护理技能、自护责任感、健康知识水平4维度，共43个条目，总分0～172分，总分越高说明自我护理能力越强。

护理满意度：于随访2个月后，采用自制的《护理满意度问卷》对患者进行调查。问卷包含护理态度、护理方式接受度、知识难易度、护理质量、护理项目丰富度5维度，每题1～5分，总分0～100分，评分越高护理满意度越高。量表Cronbach’s α系数为0.855，信效度良好。

2.4 质控

研究开始前对护士行量表指导语培训，保证患者填写时接受统一的指导语，问卷由患者独立完成，填写困难时由密切照顾者代为填写。本研究中PICC采用同一厂家和型号的产品，置管过程皆为具有6年以上置管经验的护士完成。

2.5 统计学方法

2.6 评价结果

2.6.1 两组PICC自护知识水平比较

随访2个月后，观察组和对照组各失访2例和5例，最终分别纳入118例和115例；随访1个月和2个月时，观察组自护知识水平各项评分及总分均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组自护知识水平比较分)Table 2 Comparison of the level of self-care knowledge

2.6.2 两组ESCA评分比较

随访1个月和2个月时，观察组自护责任感、自我护理技能、健康知识水平、总分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组ESCA评分比较分)Table 3 Comparison of ESCA scores between the two

2.6.3 两组干预前后的双重差分模型评估分析

干预后，观察组自护知识水平和ESCA评分高于对照组，净效应有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组干预前后的双重差分调整情况Table 4 Double-difference adjustment pre and post intervention in the two groups

2.6.4 两组并发症发生率比较

观察组穿刺部位感染(2.54%)和静脉炎(1.69%)发生率低于对照组(8.70%,6.96%)(P<0.05)；观察组血栓形成(3.39%)、导管堵塞(2.54%)、过敏性皮炎(8.47%)、导管移位(1.69%)、导管破损(0.85%)、渗血渗液(2.54%)发生率与对照组(6.09%,4.35%,10.43%,2.54%,1.74%,2.61%)相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.6.5 两组护理满意度比较

观察组护理态度、护理方式接受度、知识难易度、护理质量、护理项目丰富度评分均高于对照组(P<0.05)。

3 讨论与结论

老年肿瘤患者PICC的院外护理一直以来都是一项挑战，PICC的维护和异常情况处理直接关系到导管的使用寿命和并发症发生率[11-12]，而老年肿瘤患者自我护理能力和书面阅读水平较差[13-14]，反复去往医院给老年患者带来了极大的不便。在“智慧医疗”时代，规划一套便捷、及时、契合老年患者习惯特点的院外护理方案,是患者和医务工作者的共同期望。“互联网居家护理服务”这一概念在全国部分医院正逐渐生根发芽，据此，川北医学院附属医院尝试在微信软件的基础上将“互联网居家护理服务”实施到PICC的院外护理当中，以期改善老年肿瘤患者PICC居家自护难题。

老年患者年纪较大、精力有限，主动通过阅读纸质资料获取知识的积极性不高，培养自护能力需要贴合老年人习惯。本研究中，在实施微信联合互联网居家护理服务2个月后，随访1个月和2个月时，观察组自护知识水平各项评分及总分均高于对照组；观察组自护责任感、自我护理技能、健康知识水平、总分均高于对照组；观察组穿刺部位感染和静脉炎发生率低于对照组，观察组护理满意度各项评分均高于对照组。从结果中可以看出此护理服务平台能调动老年肿瘤患者学习导管维护技能的积极性，通过在微信公众号和微信群中传播健康教育显著提升了患者对PICC相关知识的掌握程度，为自护能力的改善打造了基础，并由于PICC应用体验的改善，护理满意度随之上升。

当今医疗相关的互联网服务发展较为迟缓，就医流程不够便捷，院外护理发展空间大，微信联合互联网居家护理服务是在解决“PICC院外护理问题”上做出的尝试。本研究中，干预后两组自护知识水平和ESCA净效应比较，差异有统计学意义。微信联合互联网居家护理服务具有明显的应用价值，本研究为上门护理服务的理想蓝图增添了理论基础和实践经验。微信联合互联网居家护理服务摆脱了传统就医模式排队长、就诊效率低的繁琐过程，不仅兼顾健康教育与居家服务，还使老年患者无需高频前往医院维护PICC，弥补了传统院外护理的不足。本服务中，用户只需要点击微信小程序预约上门护理服务，即可有效解决高龄出门不便及“排队数小时，看病数分钟”的现实问题，迎合了患者在PICC维护上的就医需求。秦月兰等[15]通过互联网+居家照护平台为接受PICC置管的肿瘤患者提供上门导管维护服务，有效降低了PICC总体并发症发生率、导管缺失例数和频次，支持了本研究结果，与本文一致，反映了上门护理服务的实施价值。本研究的不足之处是，参与微信联合互联网居家护理服务的护士工作量较大，试验仅进行2个月，并发症的累计发现量较少，后续有望增加样本、投入更多人力、延长随访时间以完善试验。此外，考虑到此项服务长期实行的可行性，笔者建议：可与能提供专业护理服务的单位(如社区医院[16]、家政公司等)进行合作，在保证服务专业性的同时提升上门护理服务的人力资源；完善服务平台的建设，加快相关手机应用软件的开发。

综上，微信联合互联网居家护理服务能明显提升老年肿瘤患者PICC自护知识水平和导管维护能力，借助互联网功能以便捷、有趣的方式解决了患者PICC维护困难的问题。