马耳他布鲁菌致二叶氏主动脉瓣感染性心内膜炎1例

胡源 倪金荣 宋兵

兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000

布鲁氏菌病是一种人畜共患传染病，由布鲁菌引起，共有6个菌种，主要流行菌种为马耳他布鲁菌（羊种布鲁菌），其次是流产布鲁菌［1］，主要为接触病畜引起感染。主动脉瓣二瓣化畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常见的先天性心脏畸形，其常并发主动脉瓣狭窄或关闭不全，主动脉瘤或主动脉夹层以及感染性心内膜炎。布鲁菌心内膜炎发病率较低，根据病史、实验室及影像学检查结果做出感染性心内膜炎的临床诊断，及时手术、彻底清除赘生物，尽早、正确诊断，避免致残、致死等并发症。

1 临床资料

患者男性，44岁，藏族，屠宰职业。“近1月余胸痛、胸闷”，日常活动轻微受限，活动后加重，休息后可缓解，夜间可平卧，NYHAⅡ级，无下肢水肿，无头晕、头痛。就诊当地医院行心脏彩超，提示：主动脉瓣二叶瓣畸形，主动脉瓣关闭不全。既往病史：2月前突发脑梗死，就诊给予对症治疗后康复，自诉有短暂发热，未予重视，行相关检查未见异常，治疗痊愈后出院，无后遗症。吸烟20年，20支/天；少量饮酒。入院查体：体温36.4℃，心率85次/分，血压121/46mmHg，精神尚可。无皮疹，全身淋巴结未触及肿大，无肝、脾肿大，无关节痛。主动脉瓣听诊区可闻及3/6级舒张期杂音。周围血管征阳性。实验室检查血红蛋白13.2g/dL，白细胞4.37×109/L，血小板147×109/L，C反应蛋白12.2mg/L，血沉25mm/h，NT-proBNP 4429 pg/mL，AST 49U/L，ALT 124U/L，尿潜血（1＋）。胸片提示两肺纹理增重。超声心动图：主动脉瓣二瓣化畸形（见图1），主动脉瓣狭窄（轻度）关闭不全（重度）（见图2）；主动脉瓣赘生物形成可能；左心扩大；左室舒张末期指数增大，LVEDI 140mL/m2。头颅MRI提示：左侧侧脑室旁及丘脑多发腔隙性缺血灶。患者既往发热，出现脑梗死后当地治疗，结合超声心动图结果高度怀疑主动脉瓣二叶瓣畸形合并感染性心内膜炎。此次病程无发热，行血培养为阴性，故术前未给与抗生素治疗。完善术前准备后尽快手术。术中探查发现主动脉瓣呈二叶化畸形（见图3），左右冠瓣融合，于左右冠瓣交界处可见1cm×2cm赘生物，瓣叶增厚、钙化，行赘生物清除并送检，人工机械瓣置换。赘生物送检培养回报马耳他布鲁氏菌。术后给予头孢曲松抗感染1月，多次复查血培养为阴，治疗痊愈后出院。

图1 经胸超声心动图（主动脉瓣二叶瓣）

图2 经胸超声心动图（主动脉瓣大量反流）

图3 术中图片（主动脉瓣二瓣化畸形及赘生物）

2 讨论

布鲁氏菌病是一种人畜共患传染病，是由布鲁菌引起的急性或慢性传染病，布鲁菌属有6个菌种，主要流行菌种为马耳他布鲁菌（羊种布鲁菌），其次是流产布鲁菌［1］，主要为接触病畜引起感染。羊在国内为主要传染源，其次为牛和猪。我国布鲁菌病病区主要分布于东北、华北、西北等以畜牧业、肉类、奶制品加工为主的地区［2］。感染主要原因是由于接触感染动物的器官和未经消毒的乳制品。甘肃属于西北地区，以农牧业为主，属于该病疫区；2019年9月至2020年9月集中爆发甘肃兰州“布病事件”，截至2020年9月14日累计确诊阳性3245人［3］。本例患者是屠宰场工人，属高危患者，故该患者因接触感染牲畜所致。布鲁氏菌病为乙类传染病，人与人发生传染罕见，布病患者不是其他健康人或牲畜患布病的传染源，该例患者也未致传染播散。布病最常累及肌肉骨骼系统、泌尿系统和中枢神经系统，心血管系统受累少见，但致死率高，占布鲁氏菌死亡患者总数的80%［4］，是布鲁氏病主要致死病因。心血管受累最常见的表现为感染性心内膜炎，但其致感染性心内膜炎发病率仅为2%，心脏最常见受累瓣膜为主动脉瓣（75%），其次是二尖瓣和人工植入瓣膜。常见的临床表现有盗汗、乏力、关节痛。血培养是诊断布鲁氏菌病的金标准，但其敏感性仅为15%～70%［4］。血清学检查是主要诊断手段。

主动脉瓣二瓣化畸形（bicuspid aortic valve，BAV）是最常见的先天性心脏畸形，发病率达0.5%～2%［5］，男性多见。BAV常并发主动脉瓣狭窄或关闭不全，主动脉瘤或主动脉夹层以及感染性心内膜炎。BAV较三叶式主动脉瓣有更高的感染性心内膜炎发生率，近年来有报道可达2%，多认为是牙源性。相对于三叶瓣二叶主动脉瓣较大一叶易脱垂至左心室，或瓣叶闭合残留间隙致主动脉瓣关闭不全，血流通过二叶瓣时易产生涡流致瓣膜损伤，胶原暴露引起纤维素和血小板沉积，更易于发生感染性心内膜炎［6］；也有研究认为BAV患者病理检查提示细胞凋亡、弹性蛋白碎裂、纤维蛋白减少，其致病原因发生在细胞水平，而不是血流动力学异常［5］。

由于布鲁菌心内膜炎发病率较低，以往研究报道主要致病菌为草绿色链球菌，近年来报道金黄色葡萄球菌和肠球菌致病率增加［6］，BAV合并布鲁氏菌致感染性心内膜炎更鲜有报道。该例患者患有BAV，且从事屠宰工作，是布病和感染性心内膜炎高危患者。追溯病史，该患者2月前脑梗死，现多考虑赘生物脱落栓塞所致。本例患者初次发病无心衰症状，且发热史较短，就诊当地医院单就脑梗死给予对症治疗，并未就脑梗死原因进行追溯。由于不同患者病情进展和临床表现略有不同，初次确诊困难增加；且部分患者入院前不规则抗生素治疗，致其血象异常及血培养阳性率降低。超声心动图的应用可便捷、快速做出诊断；如经胸超声心动图诊断困难可行食道超声心动图（TEE）提高检出率，部分疑难患者也可行CT检查［5］。对BAV做到早发现，密切随诊，从而减少漏诊、误诊，使患者得到及时诊治。感染性心内膜炎一经发现应及时治疗，在留取血培养后及时启动抗生素治疗，尽可能减少并发症发生。该例患者初次发病并未就其根本原因治疗，出院后可能再发大脑及其他脏器栓塞梗死可能，致死、致残风险高。2017年美国心脏病学会更新的心脏瓣膜病患者管理指南提出对于较大赘生物或者有血管栓塞风险患者应尽早手术［7］。该例患者在考虑感染性心内膜炎后，考虑其脑梗死病史，有赘生物再次脱落风险，及时手术，术中留取主动脉瓣瓣叶赘生物送微生物培养回报马耳他布鲁菌最终确诊，及时治疗痊愈出院。该例患者按照感染性心内膜炎患者机械瓣优于生物瓣而选取机械瓣，但BAV采取修复还是置换不同学者尚存在争议，随着外科技术水平提升，已更改以往对于BAV单纯行人工瓣膜置换的观念，BAV修复观念越来越得到推崇［8，9］。世界卫生组织推荐布鲁氏菌感染性心内膜炎首选利福平联合多西环素，也有二者联合头孢曲松治疗报道；该例患者选用头孢曲松单药治疗疗效明确，故在术中彻底清除赘生物后也可选用头孢曲松取得满意效果。

综上所述，BAV合并布鲁氏菌感染性心内膜炎罕见。本例患者根据病史、实验室及影像学检查结果做出感染性心内膜炎的临床诊断，及时手术、彻底清除赘生物，并在术中及细菌培养得到证实，术后足疗程抗生素治疗最终痊愈。结合患者病史、临床特点做出合理的临床分析，应尽早、正确诊断，避免致残、致死等并发症，选择正确的检验、检查及治疗方案是保证手术及治疗成功的关键。