新版诊疗方案

霍思伊

3月15日晚，国家卫健委正式发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》，和此前一版相比，新版诊疗方案在轻症处置、隔离管理、出院标准等方面都作出了重大调整。

就在当天下午，国务院联防联控机制召开新闻发布会，国家卫生健康委新闻发言人、宣传司副司长米锋指出，近期，我国多地多点发生本土聚集性疫情，主要为奥密克戎变异株，传播快、隐匿性强。3月以来，疫情发生频次明显增加，感染人数快速增长，波及范围不断扩大，已波及28个省份。疫情防控难度加大，防控形势严峻复杂。

目前，核酸检测仍是确诊、出院的金标准。在核酸检测中，如何确定一位患者是否核酸阳性，需要看的一个关键指标，就是Ct值。Ct值是局部病毒浓度高低、传染性强弱的一个标志，Ct值越高，就意味着患者体内的病毒浓度越低，传染性也就越低。

3月14日，国家卫生健康委疾控局副局长、一级巡视员雷正龙在新闻发布会上明确指出，专家综合研判，目前我国的“外防输入、内防反弹”总策略和“动态清零”总方针，在应对奥密克戎疫情上是完全有效的，但由于奥密克戎隐匿性强、传播快的特点，需要在应对疫情的过程中，采取更早、更快、更严、更实的措施。

在此背景下，新版诊疗方案的出炉被视为应对奥密克戎的“新招”。香港大学病毒学家金冬雁称之为“以快打快”，他指出，新版方案是根据最新防疫形势和实践中面临的问题，所进行的针对性调整。

轻症不再送入定点医院

新版诊疗方案一个最大的变化，是对轻型病例实行集中隔离管理，而不再送至定点医院进行治疗。普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例照例送入定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。

国家卫健委官网指出，这次修改的背景是针对各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例分类收治措施。

金冬雁解释说，奥密克戎感染的特点是以轻症和无症状为主，如果把这些轻症和无症状感染者都收入定点医院的负压病房，定点医院根本无法承载这么多人，很快就会出现医疗资源的挤兑，而那些真正需要治疗的重症病人却无处可去。

他还表示，全社会还需要树立一种理性的观念，不要妖魔化新冠病毒，产生“新冠恐惧”，感染上之后，拼命要住进医院，从而造成医疗资源挤兑。面对奥密克戎的疯狂传播，“现在，在医疗机构保护市民的同时，市民也要保护医疗机构，二者是相辅相成的。”金冬雁强调。

新版诊疗方案还对轻症的隔离场所进行了明确限定：要求该场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。

金冬雁指出，这点规定非常重要，必须对感染者和非感染者进行分流，各自单独进行隔离。一旦有哪一环存在漏洞，很快就会造成人员之间的交叉传播，既包括隔离者之间，也很有可能涉及隔离场所的工作人员，比如医护人员或保洁人员。

另外，他还指出，对于密接、疑似等非感染者的隔离场所管理，卫生设备的到位非常重要，最好每个人都有单独的卫生设施。此外，要尽量避免和隔离场所内其他人面对面接触，而且在任何接触的时候，双方都不要摘下口罩。

不过，新版诊疗方案仍存在一些还有待明确的细节。根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》，对于无症状感染者，应当在定点医疗机构进行集中隔离医学观察 14 天，原则上连续 2 次标本核酸检测呈阴性者（采样时间至少间隔 24 小时）可解除集中隔离医学观察，核酸检测仍为阳性且无相关临床表现者需继续集中隔离医学观察，在观察期间连续 2 次核酸检测阴性可解除集中隔离医学观察。但新版诊疗方案调整了分类收治措施后，当轻症已经不需再收入定点医院后，并没有说明，无症状感染者的患者如何处置，“是和轻症一起集中隔离，还是单独隔离，或者允许他们居家隔离？这还有待进一步明确。”金冬雁说。

出院标准降低

新版诊疗方案中，还有一個重大变化：降低了出院标准。

具体而言，在前一版方案中，对于解除隔离管理及出院标准的规定是：连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）。但在新版中，修改为：连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24小时），或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24小时）。

这看起来只是一个技术指标的细微调整，但其意义深远。目前，核酸检测仍是确诊、出院的金标准。在核酸检测中，如何确定一位患者是否核酸阳性，需要看的一个关键指标，就是Ct值。Ct值是局部病毒浓度高低、传染性强弱的一个标志，Ct值越高，就意味着患者体内的病毒浓度越低，传染性也就越低。一般情况下，感染者的Ct值25～30之间比较常见，Ct值为20意味着病毒载量较高，在30以上传染性较弱。

按以前的核酸檢测标准，一般把阳性标准的Ct值上限定在了40，也就说，如果样本中Ct值在0～40之间都算作阳性，40以上则是阴性。但研究表明，处于恢复期的感染者在核酸Ct值≥35时，几乎不具备感染性，密切接触者也未发现被感染的情况。

金冬雁指出，目前在国内，核酸检测仍然是确诊、解除隔离以及出院的金标准，因此，在核酸阳性的界限设计上，需要合理且适度，如果太松，可能把一些有潜在传染风险的人放归到社区，但如果太严，将Ct值定得过高，易于将很多不具感染性的人确诊和收治，不利于医疗资源的最大化利用。因此，在金冬雁看来，新版方案将Ct值上限从40降为35，比较合理。

针对奥密克戎，香港此前将Ct值下降到33，后来进一步降到了30。

新版方案中缩短了解除隔离后的检测周期，将上一版方案中“出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测”修改为“解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测”。

金冬雁进一步指出，从疫情管控方面，要想更好地“以快打快”，除了将Ct值下调以外，对轻症的隔离期也可以适度缩短，因为对奥密克戎毒株感染者而言，尤其是打过疫苗的人，病程从感染到康复基本为5天，隔离期也相应地缩短。当症状减轻，或连续两天或三天抗原检测为阴性时，就可以解除隔离。

联合检测与药物

“以快打快”的另一个重要招数，就是联合使用核酸检测和抗原检测。

继3月11日国家卫生健康委员会正式发布《关于印发新冠病毒抗原检测应用方案（试行）的通知》之后，新版诊疗方案也相应地修改了诊断原则。规定：新型冠状病毒核酸检测阳性仍为确诊的首要标准，但在核酸检测基础上，增加抗原检测作为补充，进一步提高病例早发现能力。同时要求疑似病例或抗原检测结果为阳性者，立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。

不过，在3月15日国务院联防联控机制的新闻会上，国家卫生健康委临床检验中心副主任李金明特别强调，一般人群不要随意做抗原检测，抗原检测应该用在高风险、高流行率的聚集性感染的人群检测。

这是否意味着在未来一段时间内，家庭自检不会真正放开？

金冬雁指出，抗原检测的优势在于，有助于我们尽快找出感染者，实现“早发现、早隔离”，可以作为核酸检测的一种重要补缺和补漏手段，而且，抗原检测的优点是可以面向基层，甚至下到镇和乡，所以能更好地动员各方力量。

但这主要针对疫情形成一定规模的情况，尤其像吉林这种整体疫情比较严重的局势下，如果能把抗原和核酸结合，能够起到更大的防疫效果。如果疫情本身并不严重，推广大规模家庭自检则没有意义。“事实上，国家现在的这个表态也只是提供了指导性意见，是一种善意的提醒，让大家不要恐慌性地一窝蜂去做抗原检测。这个建议，主要还是基于当下总体的疫情防控形势。”他说。

此外，金冬雁进一步表示，随着抗原检测的推广，下一步也要考虑如何设计出更加高效的抗原检测方式，有几点需要注意：首先，对于测出阳性但不上报的人员，如何监管。除了纯粹的家庭自检以外，一个可以考虑的做法是，由单位来组织雇员进行抗原检测，如果雇员测出阳性后瞒报，会给予相应的惩罚，雇主也可以采取一些方式对瞒报进行监管。尤其是在一些高风险的重点行业中，推行这种做法可以提高效率。其次，政府要做好抗原产品的质控把关，尽可能减少不良产品在市场上的流通，缓解抗原检测可能带来的假阳性问题。

另外，在具体药物治疗上，新版诊疗方案加入了国家药监局新批准的两种新冠抗病毒药物，分别是PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）和国产单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）。

PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）即辉瑞新冠口服药，今年2月12日，国家药监局以应急审评审批的方式，附条件批准了辉瑞（Pfizer）新冠病毒治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（Paxlovid）进口注册。这也是首款在中国获批的进口新冠口服药。安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液则是腾盛博药与清华大学共同研发的新冠单克隆抗体药物，于2021年12月8日获国家药监局应急审评审批上市。此外，新版诊疗方案还对中医治疗内容进行了修订完善。结合各地临床救治经验，加强中医非药物疗法应用，增加了针灸治疗内容;结合儿童患者特点，增加儿童中医治疗相关内容。

◎ 来源|中国新闻周刊