超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞应用于髋关节置换术的镇痛效果评价

陈 冬 红

(潮州市中心医院麻醉科 潮州 521000)

髂筋膜间隙是一个复杂的腔隙，其前方是髂筋膜，后方为骨盆髂肌。由腰丛发出4条主要的神经：股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经，在髂筋膜后方走行，共同位于髂筋膜间隙内[1]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞的传统方法有两种。第一种方法超声探头平行腹股沟韧带，将超声探头放置在腹股沟韧带中点处，探头方向与腹股沟韧带平行，平面内进针，当针尖穿过髂筋膜可能会有突破感，确认针尖的位置在髂筋膜与髂腰肌之间，注入局麻药。第二种方法超声探头垂直腹股沟韧带，将探头垂直放置于腹股沟韧带中外1/3处，形成类似水平放置的沙漏图像，“沙漏”头端漏斗为腹内斜肌，尾端漏斗为缝匠肌，沙漏下方为髂腰肌，髂筋膜覆盖在髂腰肌上方，平面内进针，当针尖穿过髂筋膜可能会有突破感，确认针尖的位置在髂筋膜与髂腰肌之间，注入局麻药[2]。

本研究采用第二种方法并进行改良，将超声探头往头端移动，使注射靶点在腹股沟韧带上，平面内进针，确认针尖的位置在髂筋膜与髂腰肌之间，注入0.2%罗哌卡因50mL，可观察到局麻药在髂筋膜间隙中往头端流动。此方法力求阻滞范围及早覆盖到股神经、股外侧皮神经、闭孔神经。本次选取我院80例择期髋关节置换术患者，研究超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞应用于该手术的镇痛效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年7月～2021年6月行髋关节置换术的患者80例为研究对象，随机分为研究组和对照组各40例。纳入标准：(1)成人患者；(2)ASA1～2级；(3)临床资料完整且依从性好。排除标准：(1)合并有其他部位创伤；(2)同时行其他部位手术；(3)术前持续镇痛治疗；(4)局麻药过敏；(5)明显脊柱畸形；(6)BMI>30kg/m2；(7)精神与神经系统疾病。其中,研究组男10例,女30例；年龄43～95岁,平均年龄(76.17±11.57)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级22例；体重指数(BMI)20～25kg/m2，平均BMI(22.25±2.15)kg/m2。对照组男10例,女30例；年龄48～94岁,平均年龄(72.60±10.67)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级20例；体重指数(BMI)20～25kg/m2，平均BMI(21.50±2.35)kg/m2。两组性别、年龄、ASA分级及体重指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)，可比较。

1.2 方法

研究组患者先采用超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞，再予腰硬联合麻醉下手术。具体操作如下：(1)完善术前准备，患者入室后予监护、吸氧，开放静脉通道；(2)平卧位行术侧超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞，予0.2%罗哌卡因50mL；(3)取侧卧位行腰硬联合麻醉。

对照组先采用腰硬联合麻醉下手术，术毕再予单次硬膜外镇痛。具体操作如下：(1)完善术前准备，患者入室后予监护、吸氧，开放其静脉通道；(2)取侧卧位行腰硬联合麻醉；(3)术毕予单次硬膜外镇痛，予0.2%罗哌卡因5mL+吗啡2mg。

1.3 观察指标

比较两组患者椎管内穿刺体位VAS疼痛评分、术后VAS疼痛评分、术后开始主动活动时间、术后住院天数，采用针刺方法测定两组T1(术后6h)、T2(术后12h)、T3(术后24h)各时刻的髋关节的股神经(femoral nerve，FN)、闭孔神经(obturator nerve，ON)和股外侧皮神经(1ateralfemoral cutaneous nerve，LFCN)阻滞率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者椎管内穿刺体位VAS疼痛评分比较

研究组患者椎管内穿刺体位VAS疼痛评分小于对照组，差异有统计学意义且呈现显著性差异(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者椎管内穿刺体位VAS疼痛评分比较

2.2 两组患者术后VAS疼痛评分比较

两组患者VAS疼痛评分在术后2h差异无统计学意义(P>0.05)。研究组患者在术后6～48hVAS疼痛评分小于对照组，差异有统计学意义且呈现显著性差异(P<0.01)，见表2。

表2 两组患者术后VAS疼痛评分比较

2.3 两组术后各时刻神经阻滞率比较

两组各时刻FN阻滞率，差异无统计学意义(P>0.05)；研究组各时刻ON、LFCN阻滞率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后各时刻神经阻滞率比较[n(%)]

2.4 两组患者术后开始主动活动时间、术后住院天数比较

研究组患者的术后开始主动活动时间、术后住院天数少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后住院天数比较

3 讨论

髋关节疾病是引发髋关节骨性关节炎的关键因素[3]。该病治疗常采用髋关节置换术，但手术过程复杂，且耗时较长，因切口和手术创伤较大而放弃。髋关节置换术术后疼痛会对身体造成不同程度的伤害，神经病理性疼痛与伤害感受性疼痛并存。术后疼痛会对临床的疗效产生不良影响，容易引起多种并发症[4]。临床上常使用硬膜外镇痛和静脉镇痛等，往往使用持续静脉自控镇痛剂，尽管术后持续硬膜外自控镇痛效果较好，但患者治疗后不良反应发生率增高，使其推广使用受到较大限制。而髂筋膜间隙阻滞能获得确切的镇痛作用，减少镇痛药物的使用[5]。

与以往腰硬联合麻醉行髋关节置换术相比，超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞应用于该手术腰硬联合麻醉前的镇痛，麻醉过程的优势在于：(1)术前平卧位就能实施；(2)在超声引导下避开血管、神经、腹腔脏器，实时穿刺髂筋膜间隙，观测局麻药扩散方向，安全性较高；(5)该改良穿刺法镇痛起效快、镇痛范围广；(4)能让患者更轻松配合侧卧位，减少疼痛应激，提高椎管内穿刺成功率；(6)椎管内麻醉药量可适当减少[6]。

髋关节的神经支配FN、ON及LFCN支配，其是腰神经丛的3大分支，腰神经丛阻滞可提供有效的术后镇痛[7]。髋关节的神经支较细，内侧群由闭孔神经支配，后群由坐骨神经支配，阻滞腰丛及其分支阻滞都有效地缓解其病情，如腰丛阻滞技术腰大肌间隙法、腹股沟血管周围阻滞、髂筋膜间隙阻滞等，目前髋关节置换术围术期应用多模式镇痛技术，使患者获得最佳的镇痛效果[8～9]。连续腰大肌间隙阻滞效果完善，而目标分解结构与组织分解结构较深、紧靠椎间孔，将局麻药注入椎管内，出现双侧阻滞，髂筋膜位置相对表浅，超声下可使图像的轮廓清晰[10]。所以连续髂筋膜间隙阻滞易于操作，且短时间起效、效果可靠、不良反应少、减少并发症、易于管理等，注射麻醉药品可以缓解患者术后疼痛，改善患者舒适度，进行器官功能保护，提高病人满意度，提升病人功能锻炼依从性，可以改善患者外科治疗结果[11]。

本研究显示，相比以往髋关节置换术先采用腰硬联合麻醉再予单次硬膜外镇痛的患者，先采用超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞再予腰硬联合麻醉下手术的患者，椎管内穿刺体位术后6～48h期间VAS疼痛评分更低、术后住院天数更少。本次研究组在ON及LFCN阻滞率均高于对照组，说明超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞，可使镇痛提前，使患者更能耐受椎管内穿刺体位，减少疼痛应激，进而让麻醉顺利、穿刺成功率提高，并且术后镇痛维持时间长，对胃肠功能和运动功能影响小，并发症少。综合各种有利于快速康复的因素，使患者术后住院天数缩短。综上所述，超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜间隙阻滞应用于髋关节置换术的镇痛，使镇痛提前，术后镇痛持续时间长，术后住院天数少。符合ERAS理念，应用效果明显，值得临床推广。