开颅术后偏瘫患者社区医养护一体康复治疗的效果及对FMA和FIM评分影响

卢梦旸（天津市河西区挂甲寺街社区卫生服务中心,天津 300210）

开颅手术主要应用在危重脑血管疾病治疗中，例如脑血管瘤、脑出血等，术中仪器或操作可影响大脑功能区及其附近组织，加之受疾病影响，术后患者极易发生偏瘫，不仅可增加其住院时间及康复难度，亦可影响患者生活质量，因此需在开颅患者术后加强康复治疗及护理，以促进患者肢体功能恢复[1]。常规康复服务在院内进行，而开颅术后偏瘫患者康复周期较长，选择常规康复服务无法为患者提供持续、全面的康复指导，加之常规康复片面性较强，因此临床应用价值不高，而社区医养护一体康复服务将治疗工作延伸至院外，根据患者实际需求及时调整干预方案，达到提高康复效果的目的，但国内就社区医养护一体康复促进患者恢复的研究较少，为准确评估其应用价值，本文遴选开颅术后偏瘫患者80例展开对比研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 研究对象 选择的80例开颅术后偏瘫患者均自2018年2月-2021年6月入社区医院展开康复治疗，按“随机抽样法”分为两组（每组40例）。

1.1.2 基础资料 对照组中男女比例为22∶18，年龄40-64岁，均值（51.42±6.82）岁，病程1-3个月，均值（1.98±0.24）个月，20例左侧偏瘫、20例右侧偏瘫，文化程度：9例大专及以上、21例高中及中专、10例初中及以下，手术原因：18例肿瘤、12例出血、10例外伤；观察组中男女比例为23∶17，年龄41-65岁，均值（51.36±6.76）岁，病程1-3个月，均值（1.91±0.28）个月，21例左侧偏瘫、19例右侧偏瘫，文化程度：10例大专及以上、20例高中及中专、10例初中及以下，手术原因：16例肿瘤、13例出血、11例外伤，两组数据统计，差异不显著（P＞0.05）。

1.1.3 纳入标准 ①意识清晰且认知功能正常者[2]；②精神及心理状态正常者[3]；③患者及其家属知情，并签署“知情同意书”者；④临床资料完整者；⑤一侧偏瘫者；⑥生命体征稳定者；⑦依从性较差者。

1.1.4 排除标准 ①随时可发生脑疝、脑出血者[4]；②术后出现严重并发症者；③严重脏器组织损伤者；④神志不清、烦躁、不合作者；⑤精神及心理疾病者；⑥自愿退出本次研究者；⑦临床资料丢失者。

1.2 方法 对照组采用常规康复服务：在手术完成后，康复医师与护理人员协商，根据患者病情制定合理的康复方案，并录制康复训练视频，指导患者进行循序渐近的康复训练，在患者出院后叮嘱其居家进行治疗及康复，根据发放训练视频进行自我训练；此外遵医嘱定时入院进行复查，在康复中一旦发现异常症状需及时入院进行治疗。

观察组采用社区医养护一体康复服务：（1）心理疏导，在康复训练前，康复医师对患者心理状态进行评估，根据掌握的心理学相关知识进行心理疏导，并引导其了解良好心理状态对治疗及预后效果的影响；其次指导其在生活中通过注意力转移、深呼吸等方法缓解自身负面情绪，从而积极配合进行康复治疗。（2）健康教育，根据患者学历为其讲解定时进行康复治疗价值及康复治疗重要性，并通过PPT、视频、图片等逐一讲解康复治疗措施，旨在提高其认知程度，可积极配合进行治疗。（3）康复方法，根据患者实际情况每周到社区医院进行3次低频功能性电刺激治疗，必要时康复医师可上门进行治疗，20min/次；针灸过程中体针配合头皮针，每次留针30min；在康复治疗过程中，康复医师根据患者实际情况进行个体化、针对性康复指导，讲解关节被动运动、主动运动、运动再学习等方法，45min/次，康复疗法需结合其日常生活能力训练，例如穿衣、梳头、吃饭、洗头等，每周剩余4天由家属根据康复医师讲授方法进行电刺激、针灸、被动训练，持续治疗3个月。①关节功能训练，患者在康复医师指导下选择合理体位，确保偏瘫侧肢体处于放松状态，关节保持功能位；在初次入社区医院后对指关节、腕关节、肘关节、踝关节、膝关节进行被动伸展活动，每个关节5-10min，在活动过程中避免过度用力，循序渐进地进行活动；其次若治疗时患者病情平稳可增加肩关节、髋关节活动，而后逐渐进行肌肉的综合训练，由每个动作3min向5min过渡。②手指精细活动训练，在患者关节功能恢复后指导其进行单手握力器练习，逐渐引导其握勺进餐，同时配合双手训练，例如洗脸、梳头、穿衣等，并叮嘱家属给予患者鼓励，提高其康复信心。③在康复治疗过程中，定期对患者日常生活能力进行评估，并根据其自理能力制定不同的康复治疗措施，其中针对恢复较好者可进行加强训练，而针对恢复较慢者可选择替代方式，由家属辅助进食、生活。（4）生活指导，在康复过程中加强保暖干预，同时指导患者在生活中摄入高蛋白、高维生素、清淡、易消化食物，在满足机体康复需求的同时，预防便秘等并发症发生，并叮嘱患者不要用力排便，避免腹内压升高影响预后效果。

1.3 观察指标 ①评价康复前、康复后1个月、3个月运动能力[参考运动功能评定量表（Fugl-Meyer assessment，FMA）评定]、运动相关日常生活能力[参考功能独立性测评量表（Functional independence measure，FIM）评定][5]。②参考抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）、焦虑自评量表（selfrating anxiety scale，SAS）评价康复前后焦虑、抑郁等负面情绪，临界值53分、50分，得分越高心理状态越差[6]。③参考QOL量表从一般健康状况、生理机能、精神健康、社会功能、情感职能、躯体疼痛、生理职能、精力等维度评价，分值0-100分，得分越高表示生活质量越高[7]。④参考GESE量表从健康知识水平、自我护理能力、自我概念、自我责任感等维度评价自我效能感，分值0-129分，得分越高表示自我效能感越强。

1.4 统计学方法 研究涉及数据以SPSS23.0分析，计数资料表达方式为(±s)，实施统计学t值检验；计量资料表达方式为(n,%)，实施统计学卡方（χ2）检验。两个项目经统计学分析，最终可得到P＜0.05（有统计差异）、P＞0.05（无统计差异）。

2 结果

2.1 统计两组护理效果 由表1可见：康复前，两组2项指标对比，无统计学差异，康复后1个月、3个月观察组FMA评分、FIM评分高于对照组，组间对比，P＜0.05。

表1 两组护理效果比较(±s,分)

表1 两组护理效果比较(±s,分)

组别（n=40） FMA评分FIM评分康复前 康复后1个月 康复后3个月 康复前 康复后1个月 康复后3个月对照组 24.09±5.24 34.26±5.04 61.42±6.22 22.23±4.16 32.42±4.08 59.51±5.42观察组 24.19±4.82 36.45±3.08 68.42±5.69 22.73±4.29 34.46±4.11 65.36±4.96 t 0.088 2.342 5.252 0.529 2.228 5.036 P 0.929 0.022 0.000 0.598 0.029 0.000

2.2 统计两组心理状态 由表2可见：康复前，两组2项指标对比无统计学差异，康复后，观察组SDS评分、SAS评分低于对照组，组间对比，P＜0.05。

表2 两组心理状态比较(±s,分)

表2 两组心理状态比较(±s,分)

组别（n=40） SDS评分SAS评分康复前 康复后 康复前 康复后对照组 58.14±5.61 46.25±2.14 57.11±4.62 45.14±2.18观察组 58.24±5.26 38.14±2.88 57.12±4.59 39.34±2.67 t 0.083 14.473 0.973 10.774 P 0.934 0.000 0.333 0.000

2.3 统计两组生活质量 由表3可见：观察组8个维度生活质量评分高于对照组，组间对比，P＜0.05。

表3 两组生活质量比较(±s,分)

表3 两组生活质量比较(±s,分)

组别（n=40） 一般健康状况 生理机能 精神健康 社会功能 情感职能 躯体疼痛 生理职能 精力观察组 91.21±4.11 91.24±4.26 91.31±3.41 90.34±4.22 90.64±4.11 90.26±4.61 90.11±3.62 90.24±4.31对照组 81.42±3.64 80.36±4.11 80.34±2.42 80.64±3.62 80.64±3.26 80.42±3.72 80.31±2.16 80.08±3.22 t 8.916 9.190 13.117 8.723 9.152 8.305 11.623 9.442 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 统计两组自我效能感 由表4可见：康复前两组4个维度评分对比，无统计学差异，康复后观察组健康知识水平、自我护理能力、自我概念、自我责任感等维度评分高于对照组，组间对比，P＜0.05。

表4 两组自我效能感比较(±s,分)

表4 两组自我效能感比较(±s,分)

组别（n=40） 健康知识水平 自我护理能力 自我概念 自我责任感康复前 康复后 康复前 康复后 康复前 康复后 康复前 康复后对照组 35.62±3.72 48.92±5.02 18.39±2.11 33.76±3.71 13.13±1.62 22.78±2.11 10.31±1.01 15.98±1.51观察组 36.11±3.62 53.32±5.31 18.71±2.34 39.63±3.91 13.22±1.57 26.22±2.02 10.25±1.08 18.31±1.63 t 0.084 5.386 0.908 9.741 0.407 10.533 0.363 9.379 P 0.399 0.000 0.365 0.000 0.684 0.000 0.717 0.000

3 讨论

颅脑外科术后偏瘫患者在给予其降颅内压、吸氧、保护脑功能治疗的同时，需及早进行系统、规范的康复治疗，旨在促进患者肢体及日常生活能力恢复，避免偏瘫后患者肌肉萎缩、关节挛缩的同时提高其日常生活能力，既可降低致残率，亦可提高我国居民整体生活质量。但目前康复训练多在院内实施，加之康复训练专业性强、内容繁多，患者及其家属在短时间内无法掌握正确的训练方法，只能依靠护士或康复医师的帮助，但患者在出院后无法持续得到康复医师指导，因此远期康复效果不佳；此外，颅脑疾病涉及颅脑、脊髓等多种病变，疾病特点及康复重点与普通外科差别较大，现有的人员配置无法满足患者康复需求，因此需寻求更合理、安全的康复训练方案[8]。社区医疗机构医养护一体化服务可将院内康复训练内容延伸至院外，并进行居家被动康复训练，经过持续的训练，改善患者运动及日常生活能力。

结果显示，观察组康复后1个月、3个月的FMA评分、FIM评分高于对照组，SDS评分、SAS评分低于对照组，由此证实社区医养护一体康复对改善开颅术后偏瘫患者日常生活能力及肌力有积极作用。分析原因是目前临床已经证实脑组织、神经具有自我修复能力，在急性期或稳定期及早进行合理、科学的康复训练可促进患者损伤组织及功能修复，死亡神经元周围组织可通过轴突芽生，促使邻近的失神经支配组织重新获得支配。此外，通过不断地刺激，可增加大脑皮层兴奋性，而后对神经网络进行调整、重建，不管是功能替代或是网络重建，均可通过刺激神经元上的各级神经元，开放潜在的突触，从而获得正确的运动方式。通过循序渐进的训练可改善偏瘫侧肢体血液循环，亦可提高神经兴奋性，在促进神经修复的同时，最大限度提高患者肌力及日常生活能力。既往开颅手术后偏瘫患者多在医院内接受康复治疗，但手术及康复费用高，长期住院不利于患者良好心理状态的保持，因此大部分患者在术后生命体征平稳且度过水肿高峰期后便出院居家进行康复治疗，但此时康复医师无法为其提供持续的康复指导，因此整体康复效果有限。医养护一体化服务以医疗照护进家为基础，根据各个患者不同需求及时为其提供可及、连续、有效、个性化的医疗及康复服务，可根据开颅术后偏瘫患者实际病情展开不同的康复治疗，促进患者机体功能恢复[9]。

结果显示，观察组8个维度生活质量评分高于对照组，健康知识水平、自我护理能力、自我概念、自我责任感等维度评分高于对照组，由此证实开颅术后偏瘫患者经过循序渐进社区医养护一体康复治疗可提高患者自我效能感，减少疾病对患者生活质量的影响，分析原因是社区医养护一体康复治疗在对开颅术后偏瘫患者治疗中加强心理疏导及健康教育，在康复治疗前提高其对疾病、康复治疗重要性的认知程度；其次康复治疗需遵循循序渐进的原则，根据患者病情、康复训练情况，及时调整康复进度，确保每位患者在社区得到规范性、连续性、完整性的康复训练。此外，社区医养护一体康复治疗作为新型干预模式，可实现治疗、养老、护理于一体的干预，患者通过定期入社区医院进行治疗，可提高其对康复训练相关知识掌握度，亦可缓解医院工作者压力，此外社区医养护一体康复治疗将康复分为社区医院内、家庭中，通过相互协同的方式可以提高患者对康复流程、措施掌握度，在改善自我效能的同时，提高整体生活质量。

综上所述，社区医养护一体康复治疗可改善开颅术后偏瘫患者日常生活能力及肌力状态，亦可减少肢体功能障碍对患者心理状态、生活质量的影响，此外通过循序渐进的指导，可提高患者自我效能感，减少多种因素对开颅术后偏瘫患者预后效果影响，值得借鉴及参考。但本研究存在纳入样本数量有限、研究范围窄、对比指标少等问题，通过对比虽可证实社区医养护一体康复可改善偏瘫患者生活质量及肢体功能，但未明确该方案对预后效果影响，亦无法规避研究偏倚性，鉴于此，后期需优化研究设计方案，为社区医养护一体康复治疗的推广提供参考。