温抗体型自身免疫性溶血性贫血患者的输血策略探讨

曾月婷,莫水群,蔡肇丽,梁结玲（广东省肇庆市第一人民医院,广东 肇庆 526060）

自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）是一种由于免疫功能紊乱，产生自身抗体，导致红细胞破坏加速的一种溶血性疾病。温抗体型是其最常见类型，其自身抗体在37℃反应活跃，与自身的或外来的红细胞均可发生凝集反应，常常干扰血型鉴定、抗体筛选、交叉配血[1]。AIHA患者申请输血时常为重度甚至极重度贫血，但若有自身抗体的干扰，短时间内通常难以筛选出相合的血液，给该类患者的及时救治带来困难。本文就我院自2018年1月-2021年2月期间，确诊为温抗体型AIHA的43例患者的临床资料及输血治疗情况进行研究分析，旨在探讨该类患者及时、安全、有效的输血策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 以2018年1月-2021年2月我院收治的43名确诊为温抗体型AIHA的患者为研究对象，诊断标准参照文献[1]。男性17名，女性26名，年龄53-82岁，中位年龄（60±22.7）岁。所有患者近三个月内无输血史，其中31例患者接受了输血，输血前后无活动性出血。

1.2 试剂与仪器 ABO+RHD血型鉴定卡（达亚美有限责任公司），抗人球蛋白卡（达亚美有限责任公司），Rh血型分型检测卡（江苏力博股份有限公司），A1、B反定细胞（达亚美有限责任公司），抗体筛选细胞（达亚美有限责任公司），抗体鉴定谱细胞（江苏力博股份有限公司），孵育器及专用离心机（达亚美、江苏力博有限责任公司），温度可调式水浴箱（DKB-600B），血型血清学专用离心机（台湾贝索企业有限公司）。

1.3 血清学检测方法

1.3.1 血型鉴定、抗体筛查、直接抗人球蛋白试验、吸收放散试验和Rh血型分型按照参考文献[2-3]与相应试剂说明书进行。

1.3.2 抗体鉴定 在直抗阳性的前提下，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类抗筛细胞皆阳性者，选择血浆稀释法，通过连续倍比稀释血浆至自身抗体恰好不可检出，抗筛细胞或抗体鉴定细胞表现为部分阴性的反应格局时，可判定抗体的特异性；若三类抗筛细胞中某类阴性，则直接进行抗体特异性鉴定，参照文献[2-4]。

1.3.3 抗体分类 抗筛细胞反应格局有阴性与阳性，或抗筛细胞全阳性经稀释法后某类细胞有阴性反应者，为特异性抗体，由于没进行同种抗体与类同种特异性自身抗体的鉴别，故该特异性抗体归为疑似同种抗体；抗筛有强弱差异，但无法确定特异性者归为特异性不明确者；抗筛无强弱差异，经稀释法后抗筛全阴性者归为仅有温自身抗体。

1.3.4 配血方案 抗体筛查阴性或抗筛细胞为某类阴性者，选择ABO、RhD同型的随机献血者红细胞主侧配血相合输注；抗体筛查细胞三类全阳性，但凝集强度强弱差异明显，选择最小不相合且不强于自身对照者输注；抗体筛查三类全阳性，且凝集强度一致，经稀释法后仍无强弱之分者，选择ABO、RhD/C/c/E/e血型相同（或抗原特异性比患者少）主侧配血不强于自身对照者输注。血液制品的种类由临床医生决定。

1.4 红细胞输注效果与安全性评价 通过测定输注红细胞后24小时内Hb增长水平来评价本次输血的效果，分为有效、部分有效与无效。输注每U红细胞血红蛋白水平增量不低于5（g/L）×60／患者体重（kg）为输注有效；血红蛋白水平增量低于5（g/L）×60／患者体重（kg）但高于输注前为输注部分有效；血红蛋白水平增量低于输注前为输注无效[5]。通过判断输血过程中或输血后1-2h内是否发生急性或迟发性溶血性输血反应来评价本次输血的安全性。

1.5 统计学分析 采用SSPS13.0软件对数据进行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 特异性抗体检出情况 43例患者全部直接抗人球蛋白试验（抗-IgG）阳性，其中28例抗体筛查阳性，14例检出特异性抗体，其中Rh血型系统占71.43%（10/14），MNSs血型系统占21.43%（3/14），Kidd血型系统占7.14%（1/14）。特异性不确定的有2例，仅有温自身抗体的12例。见表1。

表1 血清游离抗体检出分类情况(n)

2.2 红细胞输注效果评估 43例患者中，31例患者共进行了77次输血，其中63次在输血前后进行过Hb的测定，可进行输注效果的评价。按不同配血方法分为配血相合组、配血最小不相合组与ABO+Rh配合性最小不相合组；按输注的血液品种分为洗涤组和非洗涤组。结果不同配血方法与不同血液品种的组别之间，输血效果没有差异（P＞0.05）。见表2和表3。

表2 不同配血方法输血效果[n(%)]

表3 不同血液品种输血效果[n(%)]

2.3 红细胞输注安全性评价 经查阅病历，全部患者输血过程顺利，无发热、寒战、腰背痛、血压下降、血红蛋白尿、胆红素升高等溶血性输血不良反应的发生。判断标准参考文献[6]。

3 讨论

临床上碰到的自身免疫性溶血性贫血约80%为温抗体型，其治疗首选皮质激素，若激素治疗效果欠佳，可考虑采用免疫抑制剂或行脾切除，由于溶血和配血困难，输血治疗尽可能避免，但若患者血色素过低危及生命时，输血治疗就是挽救生命的重要手段[7]。由于该类患者体内的温自身抗体可非特异性地结合自身红细胞与外来红细胞，可造成血型鉴定正反不符，抗体筛查阳性，交叉配血不相合，干扰输血前试验。此外，有妊娠史或输血史的AIHA患者＞20%合并有同种抗体[8]，自身抗体会掩盖同种抗体，影响同种抗体的检出，给输血安全带来隐患。如何安全快速地为重度贫血的AIHA患者提供挽救生命的血液，是输血科急需解决的难题。

本研究对28例抗筛阳性的患者进行了抗体特异性鉴定，结果鉴定出14例特异性不规则抗体，集中分布在Rh系统、MNSs系统和Kidd血型系统，其中Rh血型系统占绝大部分。虽然本文没有进一步对该14例特异性抗体进行同种抗体与类同种特异性自身抗体的鉴别，但据大多数研究显示，无论是同种抗体还是类同种特异性自身抗体，其特异性都以Rh系统占绝大多数，少量分布在MNSs系统和Kidd血型系统，本文的结论与之相类似[4,9-10]。近年来，输血界专家就AIHA患者的输血安全问题发表共识，提出应采用吸收放散法、血清稀释法等来排除自身抗体干扰，检出被掩盖的同种抗体，并避开输入特异性抗体相应抗原阳性的红细胞。但吸收放散法耗时长，对于极度贫血的AIHA患者难以获得足量的红细胞用于自身吸收实验，且容易导致类同种自身抗体的漏检；稀释法简单快速但只适用于同种抗体效价高于自身抗体的患者，各有其局限性[2]。向东[10]等认为80.5%的AIHA患者无或仅有少量的游离自身抗体，不足以掩盖明显的同种抗体，可不作处理，直接进行交叉配血；存在较强自身抗体的，选择Rh系统五个抗原同型输注便有很高的安全性，若进一步考虑MNSs和Kidd系统，则安全性更高。Issitt[11]的研究发现，类同种特异性自身抗体虽能与相应抗原阳性或阴性的红细胞都能反应，但与相应抗原阳性的红细胞反应强于阴性的红细胞。但也有学者研究显示，给血清中含有类同种特异性自身抗体的患者输注“最小不相容”红细胞，没发生急性或迟发性溶血性输血反应[9]。基于上述结论，本研究采用血清学“盲配”的办法，通过凝集强度的差异以期能避开同种抗体和类同种特异性自身抗体相对应的抗原，达到快速而安全的配血。对抗筛阴性或仅有游离同种抗体的患者，采用主侧配血全相合法；对有游离自身抗体，抗筛3类细胞全阳性的患者，凝集强度差异明显者，采用最小不相合的配血法；凝集强度没差异者，采用ABO+Rh同型配血法。结果显示，针对不同抗筛情况的三种配血方法，其输血效果没统计学差异。由此可见，这种配血方案摆脱了吸收放散处理同种抗体干扰的复杂性，节省了时间，还有一定的安全性。一直以来，业界普遍认为洗涤红细胞对AIHA患者安全性更高，洗涤红细胞去除了大量的补体，能减少补体的输入避免加重溶血[12]，但洗涤红细胞的制备运输都需要时间，无疑延误了患者的救治。2018年的《内科输血行业标准》明确删除了AIHA作为洗涤红细胞的适应证，仅适用于过敏、IgA缺乏症、肝肾功能不全与高钾血症者[13-14]。本研究显示，洗涤红细胞与非洗涤红细胞其输注效果、安全性没有差异，悬浮红细胞为输血科常规库存更容易获得，应作为抢救危重AIHA患者的首选。

综上所述，温抗体型AIHA患者其同种抗体或类同种特异性自身抗体以Rh系统为主，在自身抗体干扰的情况下，抗筛阳性有强弱差异者选用最小不相合或强弱差异不明显者选用ABO+Rh同型输注，具有一定的安全性，能为AIHA患者及时有效输血提供保障，紧急情况选用悬浮红细胞，更能为AIHA患者的救治争取时间。