Nice结在髌骨骨折治疗中的初步应用

王黎杰，姜 未,2,3，姜 嵩,2,3，刘文涛,2,3，林博文,2,3，李广恒,2,3

1 暨南大学第二临床医学院，深圳 518000 2 深圳市人民医院骨关节外科 ，深圳 518000 3 南方科技大学第一附属医院，深圳 518000

髌骨作为全身最大的籽骨，在膝关节屈伸活动中发挥着重要的杠杆及力量传导作用，且髌股关节良好的对合关系以及关节软骨面的完整性对于膝关节正常的生理功能也尤为关键[1]。髌骨骨折临床常见，约占成人全身骨折的 3%，绝大部分需要手术干预，克氏针钢丝张力带固定是目前手术治疗的金标准，临床上广泛应用，但也存在不少问题，如克氏针针尾激惹皮肤、克氏针退针内固定失效、钢丝断裂残留体内甚至进入关节腔、需要二期手术去除内固定等[2-3]。针对此，国内外不少学者对髌骨骨折手术方式进行改良，如空心钉固定替代克氏针、线缆或编织缝线替代钢丝、髌骨爪固定等，也取得一定的改善效果，但仍有一些局限性[4-6]。Nice 结是由法国Nice地区的Pascal Boileau医师发明，近年来Nice结代替钢丝被应用于临床，其具有操作简单、用途广泛、固定力量可靠、效果优良等优点[7-10]，但Nice结在髌骨骨折治疗中的研究国内外鲜有报道。本研究回顾性分析2019年1月—12月深圳市人民医院骨关节外科手术治疗简单横行髌骨骨折患者20例,报告如下。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：年龄20～70岁；髌骨简单横行骨折并获得完整临床随访。排除标准：病理性骨折、骨性关节炎、类风湿关节炎、合并其他部分骨折。

本组收治简单横行髌骨骨折患者20例，男性12例，女性8例；年龄32～66岁，平均48.8 岁。根据固定方式不同分为Nice结固定组和张力带固定组，各10例。两组患者性别、年龄、侧别以及手术等待时间等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组手术均由同一主刀医师完成。椎管内麻醉成功后患者取仰卧位。闭合钳夹或者三维捆扎技术复位骨折块[11]。Nice结固定组使用自制2.5mm尾端带穿线孔的克氏针2枚自髌骨上极平行穿出髌骨下极，由此引出两根对折双股不可吸收高强线(Smith & Nephew，抗张强度约360N)穿过已建立的2.5mm骨隧道，于髌骨前方皮下Nice结固定(图1)。张力带固定组自髌骨上极向髌骨下极平行打入2枚2.0mm克氏针，钢丝或线缆张力带固定。

术后开始股四头肌锻炼，持续被动运动(CPM)屈伸膝关节，2周内达到90°，4周内恢复正常被动屈伸活动。2周内去拐负重行走，8周内恢复主动屈伸活动。

3 观察指标

记录两组患者手术时间，X线片复查观察骨折愈合情况，并记录骨折愈合时间及并发症发生情况。采用美国特种外科医院(HSS)评分评价膝关节功能。统计两组患者的住院总费用。

4 统计学分析

结 果

两组患者均获随访，随访时间6～13个月，平均9.4个月。与张力带固定组相比，Nice结固定组手术时间显著减少(P<0.001)，末次随访HSS评分更高(P=0.001)，但愈合时间差异无统计学意义(P=0.414)。住院费用方面，Nice结固定组患者均未进行二次手术，而张力带固定组8例进行二次内固定取出手术，故平均住院费用明显高于Nice结固定(P=0.001)。见表2。

图1 患者女性，54岁，摔伤致右髌骨骨折，行高强线穿骨Nice结固定术。a.尾端带孔克氏针平行穿入髌骨，高强线对折双股穿克氏针尾孔；b.高强线对折双股跟随克氏针穿骨隧道；c.高强线经皮下隧道过线Nice固定；d.透视确认骨折复位及固定满意；e.术后1年X线片复查示骨折愈合；f.术后1年膝关节外观

表2 两组患者手术时间、愈合时间、HSS评分及住院费用比较

讨 论

髌骨骨折治疗应最大限度地恢复关节面形态，尽量达到解剖复位，使关节面平滑光整，予较牢固的内固定，早期活动膝关节，恢复膝关节功能，防止创伤性关节炎的发生。髌骨骨折关节面不平整超过2mm，建议采取手术治疗。克氏针钢丝张力带固定是目前手术治疗的金标准，广泛应用于临床，但也存在诸多问题，如克氏针针尾激惹皮肤、克氏针退针内固定失效、钢丝断裂残留体内甚至进入关节腔、内固定物需要二次手术取出等[12-14]。随着医学技术的发展，目前临床上多采用可吸收材料作为内固定物。从机制上分析，高强度可吸收缝线缝合固定是一种聚拢型的持续内固定，不会对髌骨及软组织造成切割，不会出现可吸收软张力带断裂及骨折再移位的现象，有利于骨折的塑形改造，可促进骨折早期愈合[15]。特别是部分可吸收缝线能减少缝线反应和降低感染的风险，能有效杀灭缝线周围的细菌生长，并不会导致耐药菌株的产生。有研究显示，可吸收缝线张力带比钢丝张力带抗疲劳性能强，其治疗髌骨骨折的生物力学性能比钢丝张力带好[5]。

Nice 结是一种双缝线的单向滑结，具有强度优良、可调节性、操作简单、用途广泛等优点[16-17]。Nice结在单向滑动过程中能够达到对骨折端进行加压，降低了骨折块间分离的概率，从而提高骨折的愈合率。Boileau等[7]报道Nice结的多用途性,将Nice结用于关节镜下修复肌腱、韧带损伤,用于捆绑截骨后骨块，修复固定下胫腓关节分离及肩锁关节韧带损伤修复等，将Nice结代替钢丝应用于临床中,并取得很好临床效果。Nice结具有操作简单、用途广泛、固定力量可靠等优势。Collin等[8]同样也对Nice结在修复肩袖损伤中的生物力学进行分析,该结提供了很好的滑动锁定,在动态应变中明显减少结绳的拉长风险,起到很好的固定效果。

采用高强缝线穿骨隧道并Nice结固定的方法治疗髌骨骨折，使用穿线孔的克氏针穿过骨隧道操作，相对简单，克氏针穿过骨隧道可大大减少软组织的剥离，能很好地保留骨折端的血液供应。Nice结使用后，手术术野不再受到克氏针等金属器械干扰，减少了克氏针置入的操作时间以及反复透视调整的时间。根据术中要求，术者还可以动态调整和收紧Nice结以实现患者的膝关节屈伸功能达到最佳的手术体位以及最佳的复位效果。Nice结是双线滑动结，通过用力牵拉线尾侧，使线结不断地滑动加压到达极高的张力，并能长期保持高张力和稳定的固定效果。采用高强线避免了克氏针针尾对皮肤的激惹，不需要二次手术去除内固定物，经济实惠，患者满意度高。

因此，高强线穿髌骨并Nice结固定治疗髌骨骨折可以达到良好的解剖复位，内固定稳定，手术时间少，经济实惠，是髌骨骨折手术治疗的一种新的选择。Nice结起到了牢靠的固定作用，较好解决了临床上的大问题，值得在临床中推广。

作者贡献声明：王黎杰：数据收集、文章撰写；姜未：课题设计、手术操作及数据分析；刘文涛、姜嵩：课题实施、数据收集；林博文、李广恒：课题设计