多发伤合并浮膝损伤32 例疗效分析

王根亭，季 伟，杜佳尚，陶 然，陆 跃*

（1 南通大学医学院，江苏 226001；2 南通大学附属医院骨科）

多发伤是由同一致伤因素造成的2 个或2 个以上部位的损伤，且创伤严重程度评分(injury severity score，ISS)＞16 分，其特点为伤情重、并发症多、死亡率高[1]，致伤部位按照AIS 分类法分为头、面、颈、胸、腹部盆腔、脊柱脊髓、上肢、下肢和体表等9 个区[2]。漂浮膝关节损伤(浮膝损伤)是一种少见的复合型下肢损伤，是指同侧胫骨和股骨同时发生骨折，往往由高能量损伤导致，尤其是车祸[3]，常伴有严重的脏器损伤，甚至有生命危险[4-6]。本研究选择2011 年1月—2019 年12 月南通大学附属医院骨科收治的32例多发伤合并浮膝损伤患者，依据损伤控制骨科(damage control orthopaedics，DCO)[7]原则选择合适的手术时机和手术方式，以达到较好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 多发伤合并浮膝损伤患者32 例，其中男性23 例(71.9%)，女性9 例(28.1%)；年龄18～78 岁，平均48.8 岁；ISS 评分16～34 分, 平均20.78 分；车祸31 例，高处坠落伤1 例；合并颅脑损伤13 例，胸部损伤12 例，腹部损伤4 例；开放性损伤21 例(65.6%)，闭合性损伤11 例(34.4%)；受伤下肢左侧18 例，右侧13 例，双侧1 例；浮膝损伤依据改良Fraser 分型[8]：I型9 例，ⅡA 型4 例，ⅡB 型8例，ⅢA 型9 例，ⅢB 型2 例。排除标准：(1)年龄＜18周岁；(2)入院未满24 小时；(3)病理性骨折及陈旧性骨折；(4)随访不满1 年患者。

1.2 方法 患者入急诊室待全身情况稳定后，进行浮膝损伤相关X 线检查及全身CT 检查(头颅、颈部、胸、腹部、盆腔CT)，以全面了解患者伤情。早期处理的重点是治疗颅脑、腹部、胸部等处重要脏器损伤，抢救患者生命，同时对伤肢进行有效固定。根据骨折类型选用合适的固定时机和固定方式。于术后1 个月、3 个月、半年、1 年对患者随访，1 年后每年随访1 次，进行临床和放射学评估。在末次随访时使用Karlstrom 和Olerud 标准[10]进行膝关节功能评估，以(优+良)例数/总例数计算优良率。

2 结 果

2.1 急诊手术处理 对于重要脏器损伤及伤肢严重患者先施行急诊抢救性手术，包括颅骨去骨瓣减压术2 例，脾切除术2 例，肾切除术1 例，小肠部分切除术1 例，胸腔闭式引流术2 例，截肢术2 例，骨盆外固定支架固定术5 例。开放性浮膝损伤21 例中19 例行急诊行外固定支架固定术，2 例行截肢术；闭合性损伤11 例中3 例行外固定支架固定术，8 例行骨牵引。19 例患者初次固定采用外固定支架，8 例患者采用骨牵引或夹板固定。

2.2 浮膝损伤最终固定时机及固定方式 11 例闭合性损伤患者中全部一次手术完成所有骨折固定，入院至手术时间8.73±5.57 天，手术时间162.27±95.56 min，见表1。21 例开放性损伤患者中，除5 例(急诊行截肢术2 例，先行外固定支架固定，后因软组织损伤严重及主要血供动脉损伤行截肢治疗3例)截肢外，余16 例浮膝损伤患者，股骨最终固定时机平均在入院后9.87 天，最终固定方式：髓内钉7例、钢板螺钉2 例，维持原外固定支架6 例，清创术+石膏外固定1 例。胫骨最终固定时机平均在入院后11.92 天，最终固定方式：髓内钉3 例、钢板螺钉4例，维持原外固定支架7 例，清创术+石膏外固定2例。髌骨最终固定时机平均在入院后9.42 天，最终固定方式：髌骨爪3 例、空心拉力螺钉1 例，钛揽环扎1 例。

表1 闭合性浮膝损伤11 例一次性手术固定情况

2.3 末次随访时膝关节功能评价 随访12～41 月，平均15.9 月。末次随访时27 例(截肢5 例除外)中优9 例(33.3%)，良15 例(55.6%)，可3 例(11.1%)，优良率88.9%，见表2。

表2 膝关节功能评估

2.4 并发症 8 例(25.0%)患者术后出现并发症，其中肢体感染4 例，膝关节僵硬1 例，骨髓炎1 例，下肢深静脉血栓1 例，延迟愈合1 例。感染患者均为开放性损伤，经二次清创、使用抗生素及延期缝合，痊愈后出院。膝关节僵硬患者拒绝接受进一步治疗。

3 讨 论

浮膝损伤常伴随头颈部、胸部、腹部等多系统损伤[2，10-11]，死亡率高达8.6%[12]。本组32 例经及时救治后无1 例死亡。文献报道，浮膝损伤合并肺部损伤患者的肺栓塞的发生率明显增高[12]，但本组合并肺部损伤的患者未出现肺栓塞，考虑可能与本组病例较少有关，对这类患者应常规预防使用抗凝药物，积极对症处理。对生命体征稳定的患者首选早期全面护理(early total care，ETC)，对病情较重、生命体征不稳定的患者应贯彻损伤控制骨科DCO 原则[7，13-14]。本组患者在急诊骨科处理中遵循DCO 理念，开放性浮膝损伤21 例中19 例行急诊行外固定支架固定术，2例行截肢术；闭合性损伤11 例中3 例行外固定支架固定术，8 例行骨牵引。急诊手术以抢救生命，挽救功能，减少再损伤为目的，不必为完全复位而大大延长手术时间，初次手术时间＜3 h 为宜，手术时间越长对患者恢复越不利。

全身CT 检查可以缩短获得早期诊断和管理计划的时间[15]，减少误诊率和漏诊率。本组患者在稳定生命体征后均行头颅、胸部、腹部及盆腔多层螺旋CT 检查，四肢采用X 线摄片检查，从而缩短初步诊断、全身状况评估以及确定进一步治疗方案的时间。

据文献报道，84.12%浮膝损伤患者初步手术选用外固定支架(EF)，说明其作用得到骨科医生的认可[16]。对于开放性浮膝损伤及软组织损伤严重而无法进行一期内固定患者可选用外固定支架，外固定支架是一种临时固定的过渡装置，优点是创伤小，手术时间短，有助于护理和ICU 管理。外固定支架只要求骨折临时固定，不能过于追求完美复位而延长手术时间，手术时间过长会导致死亡率的上升[16]。

在VALLIER 等[3]研究中，髓内钉是I型浮膝损伤的首选手术方案。本研究中I型浮膝损伤内固定主要采用髓内钉，ⅡA 型、ⅢA 型关节外骨折也适合髓内钉固定。合并肺部损伤患者使用髓内钉固定应特别注意肺栓塞的发生。钢板和螺钉固定是治疗浮膝损伤另一选择，适合各型浮膝损伤。对ⅢA 型简单的髌骨骨折，建议保守治疗或者经皮螺钉固定，ⅢB型复杂的髌骨骨折应切开复位内固定。

无论采用何种治疗，浮膝损伤并发症的发生率很高，可达24.8%[17]。本研究中8 例(25.0%)出现并发症，其中肢体感染4 例，膝关节僵硬1 例，骨髓炎1 例，下肢深静脉血栓1 例，延迟愈合1 例。KAO 等[17]报道浮膝损伤患者感染发生率为20%，本研究中术后出现肢体感染4 例(12.5%)，原因为局部软组织损伤严重、开放性损伤导致伤口严重污染以及初次清创不彻底，经反复行清创及使用抗生素，均治愈后出院。1 例膝关节僵硬拟行膝关节松解术，但患者家属拒绝进一步治疗。由于大量软组织挤压、严重感染和神经血管损伤，浮膝损伤截肢发生率高达27%[11，17]。VALLIER 等[3]认为在浮膝损伤严重情况下，由于患者全身状况差，只有通过截肢才能保全生命。本研究中，膝关节以上截肢5 例(15.6%)，其中2 例是入院当天行急诊截肢术，3 例先行外固定支架固定术，后因血管软组织损伤严重而截肢。

综上所述，多发伤合并浮膝损伤患者入急诊科后待生命体征稳定即行全身CT 检查，可以减少漏诊率和误诊率，缩短全面诊断时间，应遵循DCO 原则，选择合适的手术时机和方式，初次手术时间＜3小时为宜，以降低死亡率。