可溶性生长刺激表达基因2 蛋白和半乳糖凝集素-3与急性肺血栓栓塞症预后的相关性*

孙 飞，陈晓发，刘思琴，沈 芹，李 军

（南通大学附属医院呼吸与危重症医学科，江苏 226001）

肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉导致的重大疾病，患者表现为呼吸困难、胸痛、咯血甚至猝死，其中肺血栓栓塞症(PTE)是最常见类型，右心功能不全是PTE 患者预后不良的重要标志之一[1]。临床上常根据脑钠肽、肌钙蛋白I 等指标来预测PTE 患者预后，但以此推测预后良好的部分患者仍有可能出现肺动脉高压甚至死亡等不良结局[2]。因此，探索新的判断PTE 预后的指标十分重要。可溶性生长刺激表达基因2 蛋白(soluble growth stimulating gene 2 protein，sST2)和半乳糖凝集素-3(Galectin-3)是参与心室重构的重要因子，并参与心力衰竭的病理生理过程，对心功能减退有评估价值[3]。本研究选择2020 年1 月—2021 年1 月在本院经CT 肺动脉造影(computed tomography of pulmonary arteriography，CTPA)确诊为急性PTE 的90 例患者，探讨血清sST2 和Galectin-3 水平与患者预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 急性PTE 患者90 例，其中男性49例，女性41 例，年龄30～85 岁，平均65.2±13.1 岁。参照2018 年中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组的《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》[4]诊断标准，分为低危组38 例，中危组32 例和高危组20例。排除PTE 复发再治疗患者，既往有冠心病、心功能不全、肺动脉高压患者以及依从性差的患者。

1.2 方法

1.2 .1 随访：所有患者接受规范抗凝治疗，在PTE 确诊6 个月时复查CTPA、心脏彩超及血清sST2 和Galectin-3 水平检测。根据随访结果将患者分为预后良好组和预后不良组，预后良好组：血栓吸收；预后不良组：形成慢性阻塞性肺动脉高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertention，CTEPH)、非致死性PTE 复发或死亡。CTEPH 是指经CTPA 证实存在慢性肺栓塞，且心脏彩超测得肺动脉压力＞50 mmHg 或三尖瓣峰值流速＞3.4 m/s。PTE 复发是指原部位血栓有延展或在肺动脉原先无血栓部位出现新的血栓。

1.2 .2 血清sST2 和Galectin-3 检测：治疗前采集患者两管4 mL 静脉血，离心分离血清。应用酶联免疫吸附法测定sST2(美国Critical Diagnostics 有限公司试剂盒)和Galectin-3(上海基免实业有限公司试剂盒)水平。

1.2 .3 超声心动图检查：采用飞利浦Sonons5500 彩色多普勒超声诊断仪，具备以下任意一条即认为是右心功能不全：(1)右心室扩张(右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0 或0.9)；(2)右心室前壁运动幅度减低，＜5 mm；(3)吸气时下腔静脉无塌陷；(4)三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣反流压差＞30 mmHg。

1.3 统计学处理 应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以±s 表示，两组比较采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析。采用受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)，取约登指数最大值为最佳工作点(OPP)，分析血清sST2 和Galectin-3 水平对PTE 预后的预测效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同危险度组间血清sST2 和Galectin-3 水平比较 血清sST2 和Galectin-3 水平高危组分别为47.40±7.69 ng/mL 和23.05±4.85 ng/mL，中危组分别为36.34±7.73 ng/mL 和17.94±4.41 ng/mL，低危组分别为28.55±7.56 ng/mL 和14.82±3.23 ng/mL，高危组及中危组sST2 和Galectin-3 水平明显高于低危组，高危组明显高于中危组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 不同预后两组间血清sST2 和Galectin-3 水平比较 90 例中死亡3 例(高危组2 例，中危组1例)，CTEPH 7 例(高危组4 例，中危组2 例，低危组1 例)，非致死性PTE 复发3 例(高危组1 例，中危组1 例，低危组1 例)，以上13 例归为预后不良组，其余77 例为肺血栓吸收者，归为预后良好组。预后不良组血清sST2 和Galectin-3 水平分别为43.54±11.62 ng/mL 和24.23±4.69 ng/mL，显著高于预后良好 组 的34.16±9.72 ng/mL (t=3.129，P=0.002)和16.66±4.33 ng/mL(t=5.764，P＜0.001)，差异均有统计学意义。预后不良组死亡3 例，血清sST2 和Galectin-3 水平分别为49.33±6.658 ng/mL 和27.33±6.429 ng/mL，显著高于预后良好组(t=2.672，P=0.009；t=4.127，P＜0.001)；CTEPH 7 例，血清sST2 和Galectin-3 水平分别为48.71±6.102 ng/mL 和25.00±3.266 ng/mL，显著高于预后良好组(t=3.881，P＜0.001；t=4.959，P＜0.001)。非致死性PTE 复发3 例，血清sST2 和Galectin-3 水平分别为25.67±5.508 ng/mL和19.33±2.517 ng/mL，与预后良好组比较，差异均无统计学意义(t= -1.497，P=0.138；t=1.058，P=0.293)。

2.3 血清sST2 和Galectin-3 水平对PTE 预后的预测效能 ROC 曲线分析显示，血清sST2 和Galectin-3预测PTE 预后的AUC 分别为0.753 和0.879，联合检 测sST2 和Galectin-3 的AUC 为0.877，表明sST2、Galectin-3 检测以及两者联合检测对PTE 预后均具有较好的预测价值，血清sST2＞42.5 ng/mL，Galectin-3＞18.5 ng/mL 提示不良预后。见表1、图1。

图1 sST2、Galectin-3 以及联合检测预测PTE 预后的ROC 曲线

表1 血清sST2、Galectin-3 及二者联合检测预测PTE 预后的灵敏度和特异度

3 讨 论

PTE 是来自于下肢深静脉或右心的血栓阻塞肺动脉，导致肺循环阻力增高和右心后负荷增加。肺循环阻力增加可使右心室过度扩张、室间隔左移，影响左心室充盈，引起心输出量下降，导致患者休克或死亡[5]，因此右心室功能衰竭是PTE 患者死亡的主要原因。

可溶性ST2 是白介素-1 受体家族成员，它能竞争性结合IL-33，阻断跨模型ST2 与IL-33 结合产生的心脏保护作用，加快心肌纤维化和心室重塑过程，导致心衰发生[3]。研究表明，动态监测血清sST2有助于判断急性心衰患者预后，短期内sST2 下降的患者预后良好，升高的患者6 个月内死亡风险增加[6]。Galectin-3 是由活化巨噬细胞分泌的可溶性β-半乳糖苷结合蛋白，可促进心脏成纤维细胞增殖、胶原沉积，是早期检测心功能不全的生物学指标[7]。BARUTAUT 等[8]分析sST2 和Galectin-3 对心衰患者预后的预测价值，发现sST2 和Galectin-3 同时升高与预后不良相关。本研究发现，预后不良组血清sST2、Galectin-3 水平更高，这可能与该组心功能不全患者比例更高相关。

CTEPH 是由于肺动脉内机化的血栓持续性阻塞肺血管，使得肺动脉压力进行性升高，最终导致右心衰竭，甚至死亡。CTEPH 早期缺乏特异性症状和体征，从出现症状到确诊平均需要14 个月[5]，直到疾病中晚期才出现右心衰竭症状。本研究结果显示，CTEPH 组较预后良好组血清sST2、Galectin-3 水平更高(P＜0.05)，这或许提示本组患者已经出现右心功能不全的改变。非致死性PTE 复发者与预后良好组血清sST2、Galectin-3 水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，考虑PTE 复发可能主要与易栓因素持续存在相关，而与右心重塑可能无关。BECATTINI等[9]一项Meta 分析的结论类似，认为PTE 复发与右心功能不全无关。本研究ROC 曲线分析显示，血清sST2、Galectin-3 预 测PTE 预 后 的AUC 分 别 为0.753 和0.879，联合检测sST2 和Galectin-3 的AUC为0.877，表明三者对PTE 预后均具有较好的预测价值，血清sST2＞42.5 ng/mL，Galectin-3＞18.5 ng/mL提示不良预后。