肺炎患者下呼吸道感染病原菌分布与非发酵菌的耐药性分析

张淑丽，许俊红，马冰

[1.郑州煤炭工业(集团)有限责任公司总医院 检验科，河南 郑州 450000；2.河南省人民医院 检验科，河南 郑州 450000]

肺炎是指细菌以及病毒等病原体所致的肺部感染，主要表现为发热、咳痰以及咳嗽等，部分肺炎致病菌能经飞沫传播。有资料显示每1000 人中有5 ～10 人出现肺炎，其中社区获得性肺炎病死率在1%～5%，医院获得性肺炎病死率高达15.5%～38.2%。肺炎患者发生下呼吸道感染后需及时开展有效合理的抗感染治疗，以确保其健康和生命安全。伴随医学科学发展和各类广谱抗生素、激素以及免疫抑制剂的广泛使用，细菌耐药性现象正日趋严重，由此带来的医院感染逐渐增多，增加了临床用药的难度。非发酵菌属于一组重要的条件致病菌，在自然环境中广泛分布，也能存在于正常机体皮肤和呼吸道等部位，多属于条件致病菌。非发酵菌引起的医院感染不断增多，该类病原菌常对多类抗菌药耐药，当前有效治疗方式较为有限，早期经验性治疗常无法将这些病原菌清除，已得到临床高度重视。及时掌握肺炎下呼吸道感染患者的病原菌分布和非发酵菌耐药性情况，对指导临床合理使用药物、减少治疗时间和治疗花费、提升治愈率意义重大。本文现对2019.05-2021.06 本院收治肺炎下呼吸道感染患者总共122 例进行研究，分析其痰液标本中病原菌分布和非发酵菌耐药性情况，旨在为临床制定后续治疗方案提供依据，具体内容如下：

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2019年5月至2021年6月本院收治的肺炎下呼吸道感染患者总共122 例为研究对象，均收集痰液标本后送检，其中包含男性70 例，女性52 例；年龄范围在1 ～80 岁，均值(45.26±5.38)岁；病程范围在1 ～15 d，均值(7.26±1.48)d；病变部位：左肺18 例，右肺20 例，双肺84 例。

1.1.1 诊断标准

参照《内科学》( 第9 版)中有关肺炎下呼吸道感染的诊断标准：出现咳嗽、痰液黏稠和肺部湿啰音等症状，同时具备发热、白细胞总数或( 和)中性粒细胞占比增高、X 线观察到肺部炎性浸润性病变中任何一种情况。在上述基础上符合以下可诊断：经过纤支镜或者人工气道吸引收集下呼吸道的分泌物，后分离得到浓度不低于10CFU/mL 病原菌；慢阻肺患者细菌浓度需不低于10CFU/mL；经过筛选痰液( 涂片镜检显示鳞状上皮细胞在10 个/ 低倍视野以下，白细胞在25 个/ 低倍视野以上，或者二者比例在1∶2.5 以下)，采集标本10 min 内送往实验室开展痰液洗涤与定量培养，分离得到病原菌浓度不低于10CFU/mL；痰液或者下呼吸道标本中分离得到非呼吸道定植细菌或者其他特殊的病原体；有免疫血清学和组织病理学病原学诊断证据。

1.1.2 纳入标准

(1)符合肺炎下呼吸道感染的诊断标准。(2)均采集痰液标本送往检查。(3)均取得研究对象知情同意并签署有关书面说明。(4)获得院内医学伦理委员会许可。

1.1.3 排除标准

(1)机体存在其他感染者。(2)不具备正常的认知能力，不能配合完成此次研究。(3)拒绝或者中途退出研究者。

1.2 方法

1.2.1 材料

所用材料是哥伦比亚血平板、麦康凯平板、巧克力平板、M-H 平板以及氧化酶纸片，均是兰州荣昌生化试剂厂生产。质控菌株采取ATCC25922、金葡菌ATCC25923 和铜绿假单胞菌ATCC27853，为甘肃省检验中心提供。采取的阿米卡星、氨曲南、哌拉西林、庆大霉素、氯霉素、头孢哌酮、头孢他啶、左氧氟沙星、头孢噻肟钠、替卡西林、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、多黏菌素E、头孢吡肟、四环素、氨苄西林/ 舒巴坦、复方磺胺甲噁唑等药敏纸片为英国Oxoid 公司提供。

1.2.2 细菌培养和分离鉴定

所有患者均收集合格痰液标本，后立即接种在哥伦比亚血平板、麦康凯平板或者巧克力平板中，在35℃的温箱中进行18 ～24 h 孵育，开展培养和分离，采取法国梅里埃公司生产的API 鉴定系统进行细菌鉴定，具体细菌鉴定过程依据卫生部医政司编写的《全临床检验操作规程》第3 版进行。

1.2.3 药敏试验

严格依据美国临床实验标准化研究所发布的最新标准开展操作及结果评定。采取纸片扩散法。采用0.5麦氏单位M-H 肉汤菌液，接种在M-H 平板或者哥伦比亚血平板内，贴上药敏纸片后放在35℃的温箱中进行18 ～24 h 孵育，准确测量出抑菌圈直径，后报告敏感和耐药。

1.3 观察指标

观察122 例患者送检痰液标本的病原菌分布情况和非发酵菌的耐药性情况，比较非发酵菌多重耐药组、无多重耐药组的各项资料差异，将有差异资料带入logistic回归方程计算，分析肺炎下呼吸道感染患者非发酵菌多重耐药有关危险因素。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 122 例患者送检标本的病原菌分布情况

122 例患者送检标本中分离出病原菌134 株，其中革兰阴性菌96 株，占71.64% (50 例患者分离出非发酵菌55 株，包含铜绿假单胞菌25 株，鲍氏不动杆菌18 株，嗜麦芽寡养单胞菌12 株，占41.04%)；革兰阳性菌14 株，占10.45%；真菌24 株，占17.91%。见表1。

表1 122例患者送检标本的病原菌分布情况

2.2 非发酵菌耐药性分析

铜绿假单胞菌对氨苄西林/ 舒巴坦、四环素、氯霉素的耐药率较高，分别占100.00%、92.00%、84.00%；对亚胺培南、多黏菌素E 和哌拉西林/ 他唑巴坦的耐药率较低，分别占0.00%、0.00%、4.00%。鲍氏不动杆菌对头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢吡肟的耐药率均为100.00%；对阿米卡星和复方磺胺甲噁唑的耐药性较低，为11.11%、5.56%。嗜麦芽寡养单胞菌对氨苄西林/ 舒巴坦、四环素、氯霉素、头孢噻肟钠、氨曲南、哌拉西林/他唑的耐药率均为100.00%；对左氧氟沙星、多黏菌素E、复方磺胺甲噁唑的耐药性较低，分别为25.00%、33.00%、0.00%。见表2。

表2 非发酵菌耐药性分析

2.3 非发酵菌多重耐药的单因素分析

两组性别、年龄、体重以及文化程度比较差异无统计学意义(＞0.05)；但是否入住ICU、有无气管切开、有无气管插管和前期有无采取碳青霉烯类药物比较差异有统计学意义(＜0.05)。见表3，续表3。

表3 非发酵菌多重耐药的单因素分析

续表3 非发酵菌多重耐药的单因素分析

2.4 非发酵菌多重耐药的多因素分析

将有差异资料带入logistic 回归方程发现，入住ICU、气管切开、气管插管和前期采取碳青霉烯类药物均是非发酵菌多重耐药的影响因素，值均＞1。见表4。

表4 非发酵菌多重耐药的多因素分析

3 讨 论

3.1 肺炎下呼吸道感染患者的病原菌分布情况

本次研究发现，肺炎下呼吸道感染患者的病原菌中革兰阴性菌、革兰阳性菌和真菌占比分别为71.64%、10.45%、17.91%，这和有关报道中结果基本一致，其中革兰阴性菌是主要的致病菌。但真菌导致的感染占比较孟红委等报道中高，原因可能是抗菌药的不合理使用，导致机体中菌群比例失调，条件致病菌不断繁殖，进而引起继发性二重感染。

非发酵菌指的是一群不使用葡萄糖或者仅通过氧化形式利用葡萄糖，需氧或者兼性厌氧的革兰阴性菌，在医院环境中广泛存在，常导致败血症，泌尿系统、呼吸系统感染和切口感染等医院感染。本次研究中，122例肺炎下呼吸道感染患者的送检标本中检出非发酵菌55株，包含铜绿假单胞菌25 株，鲍氏不动杆菌18 株，嗜麦芽寡养单胞菌12 株，占41.04%。非发酵菌多是条件致病菌，当免疫力降低或者开展侵入性操作时，易乘机而入引发感染。因非发酵菌易产生获得性耐药，增加临床治疗的难度，进而发展成为院感的重要病原菌。

3.2 肺炎下呼吸道感染患者的非发酵菌耐药性情况

于微生物检验中发现，革兰阴性菌中非发酵菌占据一定比例，非发酵菌包含的菌属较多，且常存在多重耐药现象。铜绿假单胞菌在环境中广泛存在，受传播途径较多、污染等因素影响，容易引起院感，尤其是各类因素使机体抵抗力降低，引发皮肤感染、泌尿道感染、呼吸道感染及烧伤感染等，也能引发菌血症、囊性纤维变性和心内膜炎，铜绿假单胞菌所致的慢性肺部感染多存在天然耐药现象，为抗菌治疗工作开展带来困难。

分析其耐药的机制可能包括：(1)生成抗菌活性酶，例如β-内酰胺酶、氨基糖苷纯化酶以及金属酶。(2)更改抗菌药的作用靶位。例如青霉素结合蛋白、DNA 旋转酶等出现变化，进而逃避抗菌药抗菌效果。(3)外膜通透性下降，例如外膜的微孔蛋白OprD2 缺失或者丧失。(4)细菌生物膜生成，是引起抗菌治疗失败的一类主要原因。(5)主动泵出系统在铜绿假单胞菌的多重耐药中发挥着主导作用。

鲍曼不动杆菌能生成多种耐药酶，存在于正常皮肤、呼吸道以及泌尿道中，广泛分布于自然界的水和土壤内，是导致院感常见的病原菌类型，于非发酵菌感染中仅位居铜绿假单胞菌之后，能使免疫力较低者出现感染。鲍曼不动杆菌的致病力较弱，但存在较强的耐药性，能通过生成β- 内酰胺酶和缺失青霉素结合蛋白2 等多种机制产生耐药性。需要临床重视耐药性监测工作，确保抗生素有效合理应用。嗜麦芽寡养单胞菌易出现于免疫力较低、长期住院伴随不同基础病和接受侵入性治疗的患者中，该菌能生成金属锌酶进而对亚胺培南耐药，因此，临床无法将亚胺培南用于该菌所致的感染治疗中。此外，采取碳青霉烯抗生素后也能观察到铜绿假单胞菌产生，而停止使用碳青霉烯抗生素后常常自动消失，若明确为铜绿假单胞菌所致感染，则存在较高的治疗与控制难度。本次研究发现，铜绿假单胞菌对氨苄西林/ 舒巴坦、四环素、氯霉素的耐药率较高，对亚胺培南、多黏菌素E 和哌拉西林/ 他唑巴坦的耐药率较低；鲍氏不动杆菌对头孢哌酮、头孢噻肟钠、头孢吡肟的耐药率较高，对阿米卡星和复方磺胺甲噁唑的耐药性较低；嗜麦芽寡养单胞菌对氨苄西林/ 舒巴坦、四环素、氯霉素、头孢噻肟钠、氨曲南、哌拉西林/ 他唑的耐药率较高，对左氧氟沙星、多黏菌素E、复方磺胺甲噁唑的耐药性较低。临床可结合药敏试验结果合理选取耐药率低的药物进行治疗，以确保患者的治疗效果。

3.3 肺炎下呼吸道感染患者的非发酵菌多重耐药影响因素

本次研究的创新之处在于观察了肺炎下呼吸道感染患者非发酵菌多重耐药的影响因素，结果显示，入住ICU、气管切开、气管插管和前期采取碳青霉烯类药物均是主要的影响因素，原因是入住ICU、开展气管切开或者气管插管的患者，受侵入性操作影响，气道条件出现变化，给细菌生存提供良好环境，增加细菌感染和获得耐药基因的概率，采取碳青霉烯类药能引起非发酵菌外排泵高表达，使得非发酵菌的耐药率升高。

综上所述，肺炎患者下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性菌为主，非发酵菌在革兰阴性菌中占据一定比例，且存在多重耐药现象，原因和入住ICU、气管切开、气管插管以及前期采取碳青霉烯类药物有关，需要临床结合药敏报告合理采取抗生素，以提升患者的疗效。