上海市社区安宁疗护试点自主服务项目开展现况研究
2022-04-18李雪莹荆丽梅许艺帆楚天舒赵芸稼陈睿阳滕晓涵李水静
李雪莹,荆丽梅*,许艺帆,楚天舒,赵芸稼,陈睿阳,滕晓涵,李水静
本文要点及研究意义:
安宁疗护注重对全生命周期“最后一公里”的全方位照护,旨在维护生命的质量和尊严,近年来随着全国试点推动,各地医疗机构不断探索和完善安宁疗护服务内容。上海市作为全国率先全面开展试点的典型地区,已实现安宁疗护服务社区全覆盖,但实践过程中仍存在系统评估和人文关怀服务项目缺乏收费依据、无法纳入医保支付、无法体现医务人员劳务价值,进而影响医务人员服务提供积极性等问题,而上述问题也已经成为当前制约安宁疗护服务发展的瓶颈。
本研究以上海市为典型案例地区,采用自行设计的“上海市安宁疗护试点自主服务项目调查表”,系统调查社区卫生服务中心安宁疗护服务过程中实际开展、患者需要,但尚未收费的服务项目,以分析服务开展过程中存在的主要问题并提出相应建议,从而为逐步规范安宁疗护服务内容、完善相关定价支付制度、提高安宁疗护“普惠性”提供科学依据。
WHO指出,安宁疗护是以人为中心的整合性医疗服务的重要组成部分,可为疾病终末期或老年患者及其家属提供身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀等服务,以提高患者生命质量,帮助患者舒适、安详、有尊严地离世[1]。安宁疗护的服务对象及其所处生命阶段的特殊性,使得服务提供者除了需向患者提供常规医疗护理外,还需结合服务对象的需求为其提供全方位的服务项目。2017年国家卫生计生委发布的《安宁疗护实践指南(试行)》(国卫办医发〔2017〕5号)和2019年上海市卫生健康委员会发布的《上海市安宁疗护服务规范》(沪卫基层〔2020〕009号),均明确提出安宁疗护除需向患者提供症状控制、舒适护理等基本服务外,还需向患者提供病情评估、心理咨询、营养指导等服务项目。但此类涉及心理、精神和社会支持的服务项目,因为缺少明确收费依据,劳务价值无法体现,影响了医疗机构和医务人员提供服务的积极性,成为制约安宁疗护可持续发展的瓶颈问题。因此,本研究聚焦安宁疗护试点自主服务项目(指契合安宁疗护服务理念和规范,符合患者及家属全方位照护需求,但实践中由安宁疗护团队免费提供,缺少明确物价收费依据,无法纳入医保支付目录的体现整合性服务的项目),通过对典型社区卫生服务中心开展调查,系统分析安宁疗护试点自主服务项目的开展情况,从而为规范安宁疗护服务内容设置、明确服务标准、完善相关定价支付制度提供依据。
1 对象与方法
1.1 调查对象 于2020年7—10月,采用典型抽样法,在上海市各区选取2019年9月《上海市安宁疗护服务规范》发布以来安宁疗护业务量较大的1~2家社区卫生服务中心,其中年度服务量>100人次的机构全部纳入,共计调查30家社区卫生服务中心。
1.2 调查工具 调查表经过初设计、专家咨询和预调查3个阶段。(1)基于《安宁疗护实践指南(试行)》《上海市安宁疗护服务规范》,结合课题组前期现场调研情况,综合查阅《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编(2017年9月)》[2]、《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》[3]及相关报告资料,参考曹文群等[4-5]和张瑞云等[6]的研究证据,系统梳理未纳入物价收费与医保目录的安宁疗护试点自主服务项目,对其进行整合、归类与排序,并通过参阅文献初步界定各服务项目内涵,拟定“上海市安宁疗护试点自主服务项目调查表”。(2)基于代表性和便利性原则,邀请6位来自安宁疗护业务量较大社区卫生服务中心且具有丰富经验的一线安宁疗护临床实践专家开展专家咨询和小组讨论。6位受邀专家的平均年龄为(47.8±6.5)岁,安宁疗护工作年限为(10.3±3.1)年,4例具有高级职称、2例具有中级职称。首先,开展专家小组讨论,采用头脑风暴法,由各专家依据工作经验和文献资料,对内涵重复或相似的服务项目进行合并/删减,对所有项目的名称和内涵界定进行完善,对未纳入的服务项目进行补充,即进行服务项目清单的初步筛选;然后,开展专家咨询,邀请专家根据“所筛选的服务项目应满足可及性和需求性”的原则,对各项服务进行逐一讨论,达成共识后形成调查表。(3)选取3家开展安宁疗护服务时间>5年的机构开展预调查,完善调查表的逻辑完整性和调查可行性,最终形成包含评估(7项)、舒适照护(4项)、安宁疗护适宜技术(10项)、心理支持(4项)、人文关怀(10项)5类35项服务项目的调查表,分别从住院和居家两个方面对样本机构进行服务项目开展情况的调查。
1.3 调查与质控方法 由课题组成员使用统一指导语向机构安宁疗护服务负责人说明填写方式与注意事项,在获得知情同意的基础上,通过邮件方式发送调查表和填表说明,要求其依据所在机构安宁疗护服务项目开展的实际情况进行填写。机构在调查前一年内为安宁疗护患者提供过某项服务项目,即视为开展。调查过程中通过电话、邮件进行填表过程的客观答疑,调查表回收后由调查员即日进行质控和逻辑检查,对于漏填、前后不符合逻辑、易产生歧义的信息和表述,当天与填表人进行电话沟通并确认。实际发放调查表30份,剔除1份无效问卷(关键数据缺失),有效回收调查表29份,问卷有效回收率为96.7%。
1.4 统计学方法 采用Excel 2019软件和SPSS 25.0统计软件对数据进行整理与分析。计数资料以〔n(%)〕表示,呈正态分布计量资料以(±s)表示,呈非正态分布计量资料以中位数(四分位数间距)〔M(QR)〕表示。非正态分布计量资料,两组间比较采用Mann-WhitneyU检验,多组间比较采用Kruskal-WallisH检验,以P<0.05为差异有统计学意义。在不同地域间项目开展均衡性比较中,将上海市16个市辖区划分为中心城区、近郊区、远郊区,中心城区包括黄浦区、静安区、长宁区、徐汇区、虹口区、杨浦区、普陀区,近郊区包括嘉定区、松江区、浦东新区、闵行区、宝山区,远郊区包括崇明区、青浦区、奉贤区、金山区。
2 结果
2.1 社区卫生服务中心住院安宁疗护服务和居家安宁疗护服务开展情况 29家社区卫生服务中心中,28家(96.6%)开展了住院安宁疗护服务,开展项目数为4~35项,中位数为27(15)项;25家(86.2%)开展了居家安宁疗护服务,开展项目数为2~35项,中位数为25(15)项。5类服务项目在住院安宁疗护服务和居家安宁疗护服务中的开展项目数比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
2.2 5类安宁疗护服务项目开展集中度 从四分位数间距来看,无论是住院安宁疗护服务,还是居家安宁疗护服务,项目开展离散程度较小的3种服务类别均为心理支持、评估、舒适照护。居家安宁疗护服务中,人文关怀项目的离散程度最大;住院安宁疗护服务中,安宁疗护适宜技术项目离散程度最大,见表 1。
表1 住院安宁疗护和居家安宁疗护服务中5类服务的开展项目数比较〔M(QR),项〕Table 1 Proportions of five categories of services in inpatient and home hospice care services
2.3 不同区域社区安宁疗护服务项目开展均衡性 中心城区、近郊区、远郊区社区卫生服务中心的住院安宁疗护服务、居家安宁疗护服务开展项目数比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 上海市不同区域社区安宁疗护服务开展项目数比较〔M(QR),项〕Table 2 Number of hospice care services independently provided in a pioneering approach by community health centers in Shanghai's central urban,suburban,and exurban districts
2.4 35项安宁疗护服务开展情况 在住院安宁疗护服务中,35项服务的平均开展比例为73.8%;在居家安宁疗护服务中,35项服务的平均开展比例为66.9%。从具体服务项目来看:在住院安宁疗护服务中,开展比例>90.0%的服务项目共3项,分别为评估类别中的生存期评估、疼痛评估及心理支持类别中的心理疏导;在居家安宁疗护服务中,开展比例>90.0%的服务项目共2项,分别为评估类别中的生存期评估和疼痛评估。另外,在住院安宁疗护和居家安宁疗护服务中,分别有25项和21项服务的开展比例≥60.0%,见表3。
表3 上海市社区卫生服务中心35项安宁疗护服务项目开展情况〔n(%)〕Table 3 Implementation of 35 hospice care services independently provided by Shanghai's community health centers in a pioneering approach
3 讨论
3.1 社区安宁疗护试点自主服务项目开展较广泛,基本满足安宁疗护服务需求 本研究结果显示,社区卫生服务中心广泛开展了评估、舒适照护、安宁疗护适宜技术、心理支持、人文关怀5类35项综合服务项目。从不同机构综合服务项目的可及性来看,社区卫生服务中心开展的住院安宁疗护服务项目的中位数为27项,开展的居家安宁疗护服务项目的中位数为25项。除人文关怀类服务中住院安宁疗护服务的离散程度小于居家安宁疗护服务外,其余各类项目的离散程度较接近,表明各机构住院与居家安宁疗护服务项目的开展较均衡。同时,中心城区、近郊区和远郊区社区卫生服务中心开展的服务项目数比较,差异无统计学意义。表明在《上海市安宁疗护服务规范》的总体指导下,以社区卫生服务中心为提供主体的安宁疗护服务模式不断完善,实现了从市区到郊区的社区卫生服务中心住院/居家安宁疗护服务全覆盖,同时市级层面的质控评价制度不断健全,总体上各机构综合服务项目开展一致性较好、均衡度较高、内容较统一,中心城区、近郊区和远郊区服务项目差异不大。
3.2 评估与心理支持类服务开展较好,安宁疗护适宜技术类服务相对较弱 从不同类别服务项目来看,心理支持和评估类项目的开展情况较好,平均开展比例均达80%以上;舒适照护、人文关怀类项目次之;安宁疗护适宜技术类项目开展比例较低,且不同机构间的离散程度较大。从具体项目来看,5类别服务中开展比例排在第1位的服务项目分部为生存期评估、约束护理、抚触治疗、心理疏导、人文关怀,其中生存期评估在所有社区卫生服务中心均规范开展,与既往调查结果相比有所改善[7]。相对而言,开展情况较好的服务项目具有患者广泛接受、技术难度不高、医护人员愿意提供的特点,如所有安宁疗护患者入院后,床位医生或主管护士会使用统一量表对患者进行生存期评估,根据评估结果确定照护方案,这是提供高质量安宁疗护服务的重要一环。与此同时,安宁疗护适宜技术类服务中的芳香治疗、熨烫疗法、中药脐疗等项目因各社区卫生服务中心的中医技术和特色不同,导致开展情况存在差异,且多数项目尚缺少临床指南支持,服务标准不明确,开展存在一定难度[8]。人文关怀类服务中的遗体捐献/器官捐赠协助办理、生前预嘱等社会支持项目,虽在部分社区有所开展,但由于医务人员缺乏法律知识、涉及法律效力等问题,开展程度不高[9]。
3.3 亟须完善安宁疗护自主服务项目定价收费机制,制定临床标准 本研究中,不同地区的机构均广泛开展了住院和居家的各类试点自主服务项目,旨在通过提供安宁疗护整合性服务,帮助患者及其家属提升全生命周期“最后一公里”的质量和尊严。但涉及心理、精神和社会支持的服务项目,多为安宁疗护团队基于培训学习和临床经验,并结合患者和家属需求,通过消耗大量时间和人力成本与患者及家属沟通,开展的理念宣传和心理疏导等人文关怀服务。尽管包括上海市在内的部分试点地区已经通过社区综合改革等政策将安宁疗护住院查房和依托家庭病床的居家安宁疗护服务纳入标化工作量计算,但一方面实际人力投入与其成本或标化价值存在较大差距[10],另一方面各地区和机构之间工作量标准差异大导致其与其他相关服务之间的差距未被拉开[11],总体上安宁疗护自主服务项目尚处于团队基于安宁疗护理念、工作职责和人文情怀,免费提供服务的阶段,医务人员的劳务价值无法得到体现,影响了各类机构和医务人员提供安宁疗护的积极性,成为安宁疗护自主服务项目开展的关键问题。建议:(1)结合安宁疗护自主服务项目整合性的特点,基于服务项目开展现况和人力成本消耗的具体核算,参考《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)中“对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式”的意见,将实践中广泛开展的自主服务项目打包纳入医保支付范围,探索合理体现医务人员劳务价值的“住院按床日、居家按诊次付费”的按服务单元支付制度改革,有效体现医务人员技术劳务价值,激励医务人员规范开展安宁疗护自主服务。(2)对于开展情况好、患者满意度高、服务标准和流程明确的自主服务项目,如评估和心理支持类服务项目,应纳入新增收费服务项目;对于缺乏临床规范、机构间开展不均衡的服务项目,如舒适照护和安宁疗护适宜技术类服务项目,应制定并完善项目技术规范和操作指南,规范服务项目内容设置和临床标准,进而促进综合安宁疗护服务的同质化、标准化和均衡性。
综上,本研究基于安宁疗护全方位照护中试点自主服务项目发展的瓶颈问题,调查了上海市29家典型社区卫生服务中心评估、舒适照护、安宁疗护适宜技术、心理支持、人文关怀5类35项服务项目的开展情况,结果表明各类项目的可及性和区域均衡性较好,但缺少收费依据、无法纳入医保支付目录、医务人员技术劳务价值难以体现成为亟需解决的问题。建议进一步完善安宁疗护试点自主服务包项目和内容,探索按服务单元付费改革,同时将部分成熟的项目纳入新增收费服务项目,以有效激励各类机构和医务人员开展规范的自主安宁疗护服务项目,提高综合安宁疗护服务的同质化和均衡性,促进安宁疗护服务的可持续发展。
作者贡献:李雪莹负责文章的构思与设计、统计学处理、论文撰写与修订;许艺帆、赵芸稼负责数据收集;楚天舒、陈睿阳、滕晓涵负责数据整理;李水静负责质量控制及专家咨询;荆丽梅负责研究的实施与可行性分析、文章的质量控制及审校,并对文章整体负责,监督管理。
本文无利益冲突。