手指操训练对乳腺癌化疗患者认知功能的影响*

2022-04-18曾慧婷郝晶周立芝

现代临床护理 2022年1期

曾慧婷，郝晶，周立芝

（1 华北理工大学护理与康复学院，河北唐山，063210；2 唐山市人民医院乳腺外一科，河北唐山，063000）

乳腺癌是全球常见的一种恶性肿瘤，对女性的身体健康构成了严重威胁［1］。相关权威机构公布的最新数据表明［2］，2020年乳腺癌新增人数高达226万已远超肺癌，成为发病率最高的癌症。化疗是治疗乳腺癌的有效手段，但其除了会引起呕吐、腹泻和脱发等症状外，还会导致化疗相关认知障碍（chemother apy induced cognitive impairment，CICI）［3］。有研究表明，乳腺癌患者化疗后出现CICI 患者可高达70.00%［4-5］，与脑卒中引起的认知障碍不同，其通常为轻度至中度认知损伤［6-7］，主要表现为短期记忆损害、执行功能减退等［8］，不仅会降低个人生活质量，也会影响患者回归社会。目前，用于认知功能障碍的康复护理方法主要有认知训练［6］、音乐疗法［9］等，但操作较为复杂，患者依从性较差且耗费成本高，因些亟需探索一种容易被大众接受、有效且操作简便的方法。手指操属于健美操的一种，其通过手指、手掌、手腕等的规律活动和刺激经络穴位，以及大脑皮层，能有效改善认知功能［10］。目前，手指操训练用于儿童［11］、轻度老年痴呆［12］的认知障碍的康复，取得了良好的效果，然而对于乳腺癌化疗患者认知障碍是否有效，值得探讨。本研究拟将手指操应用于乳腺癌化疗患者，探讨其效果，为临床改善乳腺癌化疗患者认知障碍，提高生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年9月至2021年3月在唐山市人民医院接受化疗的乳腺癌患者共66例作为研究对象。纳入标准：①确诊为乳腺癌浸润性导管癌的女性患者；②化疗方案为表吡星(A)＋环磷酰胺(C)＋多西他赛(T)(ACT 化疗方案)；③将要接受第3 个周期的化疗，蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessment，MoCA）评分异常者（即得分<26 分［13］）；④简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分异常者（即得分<27分［14］）；⑤化疗期总周期≥6 个；⑥患者年龄≥18 周岁，且意识清楚，可正常交流。排除标准：①有颅脑疾病或病情不稳定；②有精神疾病史或在服用精神类药物；③同时患有其他癌症。研究人员采用随机数字表法，将患者按照入组先后顺序进行编号，然后从随机数字表里任意一个数字开始，向下连续抄录66 个数字，分别代表66 例患者，再将所得的66 个数字按从小到大重新排序，编号为1～33 者进入对照组，编号为34～66 者进入试验组。样本量计算公式n=［(Zα+Zβ)2×2σ2］/δ2［15］，Zα 为标准正态分布的双侧临界值即1.96，Zβ为单侧临界值即1.28，σ 为标准差，δ 为差值，根据以往文献报道［16］，σ=4.43，δ=3，73，代入公式，每组需要30 例(n=［(1.28+1.96)2×2×4.432］/（20.73－17）2≈29.61），增加10%的失访率，最终每组需要33 例。本研究经过伦理委员会批准（批准编号为RMYY-LLKS-2021-013），患者全部签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规护理：包括化疗期间基础护理、相关化疗知识宣教、中心静脉导管日常维护、心理护理、患肢功能康复锻炼等。

1.2.2 试验组在对照组基础上给予手指操训练。

1.2.2.1 手指操操作步骤手指操采用葛守萍［17］教练版本，其共22 节操作步骤，根据我国中医学内容编制。具体包括手指准备阶段：按摩手心、手背、抓指、张指；手指活动阶段：点指、数指、伸指、分指、旋指、按指、夹指、击指尖、击指根、弹指、拉指、压指、压腕；穴位刺激阶段：按压内外关穴、对压合谷后溪穴、叩击劳宫穴；手指放松阶段：捏手、甩手，完成1 遍锻炼约需6min。

1.2.2.2 手指操的实施 ①教学方式：研究者将手指操具体步骤制成图片，采用PPT 进行教学，同时进行现场示范，给予强化、纠正错误，并将22 节操作步骤编制成小册发放给患者进行巩固练习，同时发放手指操视频光碟。②训练时间：乳腺癌患者以入院化疗5d 和出院休养16d（共21d）为1 个周期，共练习4 个周期。入院化疗期：由研究人员于每天下午16 00 在活动室定时领操，带领患者实施手指操，每天1 次，每次完成2 遍，约15min。出院休养期：由患者在家自行选择时间继续手指操训练，每天1 次，每次完成2 遍，约15min。研究人员发放手指操每日完成表，告知家属提醒患者每日记录掌握的节数、完成情况、自我评价，并通过微信询问患者完成情况，督促患者发训练视频或者打视频电话，在监督下完成训练，每次化疗入院时检查手指操每日完成表完成情况。 ③质量保证：为保证实验结果的可靠性，减少相互之间的干扰，本研究将唐山市人民医院乳腺外一科患者作为试验组，唐山市人民医院乳腺外三科患者作为对照组；患者缺勤天数＞5d，则予以剔除。

1.3 评价指标

在干预前与干预4 个周期后，比较两组患者以下指标。

1.3.1 MoCA MoCA 由NASREDDINE 等［18］编制，包含视空间/执行功能（5 个条目）、命名（3 个条目）、注意力（6 个条目）、语言（3 个条目）、抽象思维（2 个条目）、延迟回忆（5 个条目）、定向力（6 个条目）7 个维度，共30 个条目。评分采用2 级评分法，其中0 表示答错，1 表示答对，总分30 分，其分界值为26 分，小于26 分则可判定为认知功能缺陷（注：若受试者上学年限低于12年，则需在总分上加1 分），分数越高认知水平越好。中文版由王炜等［13］修订，该量表重测信度为0.86，Cronbach’s α 系数为0.82。

1.3.2 MMSE MMSE 由FOLSTEIN 等［14］编制，包含定向力（10 个条目）、即刻记忆力（3 个条目）、注意力、计算（5 个条目）、延迟记忆力（3 个条目）、语言能力（8 个条目）、视空间（1 个条目）6 个维度，共30 个条目。评分采用2 级评分法，其中0 表示答错，1 表示答对，总分30 分，正常为27～30 分，分数＜27 分则被认为认知功能障碍，轻度认知障碍为21～26 分，中度认知障碍为10～20 分，重度认知障碍≤9 分，得分越低说明认知功能受损越严重。中文版由李格等［19］修订，该量表重测信度为0.90，Cronbach’s α 系数为0.98。

1.4 指标收集方法

干预前收集资料均选择患者入院当天，干预后的资料收集时间均为4 个周期化疗后办理出院手续当天，指定1 名非研究团队者（不知分组情况）专人负责收集资料，资料收集者提前经过严格专业的培训，以保证测量结果统一性与真实性。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料经正态性检验符合正态分布，采用（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用例数和构成比描述，组间比较采用χ2检验。采用双侧检验，P＜0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

试验组1 例患者因缺勤天数＞5d 退出，对照组1 例患者研究过程失去联系脱落，其余患者均完成本次研究。两组患者一般资料比较见表1。由表1可见，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较(n=66;±S;n/%)

注：TNM 分期（临床肿瘤分期）依据恶性肿瘤TNM 分期(第7 版)的标准进行划分［20］。

平均年龄（岁）婚姻状况组别例数已婚未婚/丧偶对照组试验组统计量P 33 33 50.2±9.9(31～64)50.1± 9.2(32～65)t=0.026 0.980 32（97.0）30（90.9）1（3.0）3（9.1）χ2=0.266 0.606文化程度职业TNM 分期初中以下初中及高中高中以上体力劳动为主脑力劳动为主Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期5（15.2）5（15.2）16（48.5）20（60.6）12（36.4）8（24.2）13（39.4）14（42.4）20（60.6）19（57.6）7（21.2）3（9.1）19（57.6）21（63.6）7（21.2）9（27.3）χ2=1.244 0.537 χ2=0.063 0.802 χ2=1.950 0.377

2.2 两组患者干预前后MoCA、MMSE 得分比较

两组患者干预前后MoCA、MMSE 得分比较见表2。由表2可见，干预前两组患者MoCA、MMSE 得分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05)。干预后，两组患者干预前后MoCA、MMSE 改变值比较，差异有统计学意义，试验组得分高于对照组（均P＜0.001）。

表2 两组患者干预前后MoCA、MMSE 得分比较(分，±S)

注：蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）；简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）。

干预效果观察指标组别n干预前干预后干预前后改变值两组改变值差值均数（95%CI）MoCA 得分对照组试验组32 32 14.8±2.0 19.6±2.4-4.2±0.5（-5.2～-3.2）t P MMSE 得分对照组试验组32 32 17.8±1.7 21.6±2.3-3.5±0.4（-4.3～-2.7）t P 17.7±2.7 18.3±2.8-0.901 0.371 20.0±1.6 20.3±1.8-0.661 0.511-2.9±2.2 1.3±1.8-8.300<0.001-2.2±1.7 1.3±1.5-8.710<0.001

3 讨论

3.1 乳腺癌化疗患者认知康复训练的重要性

人的大脑具有将外界接受到的信息和刺激，通过自身复杂的加工与处理，最终转变为内心活动，从而获取知识并在实践中加以应用的功能，这一系列过程称为认知［21］。相关研究表明［22］，化疗药物能够诱导脑结构和功能损伤，乳腺癌患者化疗后的脑部影像学表现为前额叶、海马旁回、丘脑、扣带回及楔前叶区的脑灰质和白质出现不同程度的体积减少，患者认知领域的功能障碍正与这些变化有关。但损伤后的中枢神经系统有很强的可塑性，适当的认知干预会使大脑皮层及脑组织发生功能重组和可塑发展，恢复或代偿损伤的认知功能［23］，因此对乳腺癌化疗患者进行认知障碍的康复训练尤显重要。

3.2 手指操训练可改善乳腺癌化疗患者认知功能

本研究显示，在经历4 个周期的干预后，对照组MoCA、MMSE 得分出现不同程度的降低，提示化疗会对患者的认知功能造成损害；而试验组MoCA、MMSE 得分较干预前出现不同程度升高，且干预前后MoCA、MMSE 得分改变值与对照组相比，差异有统计学意义（均P<0.001），表明手指操训练有助于乳腺癌患者认知功能恢复，与陈悦等［24］、ROSEBERG等［25］对老年人群的研究结论一致。手指操包括手部活动部分与穴位刺激部分，通过全套手眼协调性的动作训练，有规划和策略地进行学习，反复加深记忆，从而形成长期的痕迹储于脑中，改善患者的认知功能［26］。

分析其原因可能为： ①手指精细动作能够激活大脑控制中枢包括皮层和皮层下结构中广泛分布的神经网络，如顶叶皮质、额叶前皮质等，而这些区域与认知功能密切相关，因此精细任务的完成情况越好，认知功能越好［27］。 ②手指操是有氧运动的一种，反复运动手指可有效增加脑部血流供应，改善大脑供血情况，与认知功能有关的脑结构及脑源性神经营养因子等均会得到改善，尤其是海马的血流灌注；同时促进脑神经网络的建立和改善脑组织代谢并激发中枢神经系统兴奋，从而加速认知功能恢复［28］。③从中医角度讲，手指不同形式的运动，锻炼了手指的伸屈功能，同时配合敲击按压等练习，能反复刺激手部穴位和经络，达到疏通经络，调整气血的效果，从而加强神经调节功能，使大脑皮层得到刺激，有效改善认知功能，与文献报道一致［29］。