谨慎预防，远离肛裂

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡，是一种常见的肛门直肠疾病。本病可发生于任何年龄段，但以青壮年最为多见，临床显示，15%的产妇也会出现肛裂。目前肛裂病因尚不清楚，可能与多种因素有关，长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因；另外，腹泻也是肛裂形成的重要原因之一。

排便时和排便后的肛门疼痛是肛裂最为重要的临床特征，常伴有局部瘙痒或便血。不同于一些肛周感染性疾病，肛裂疼痛的特点主要是解便时肛门产生的剧烈疼痛，随之会有所缓解，随后又是持续性的痉挛性疼痛。

临床上，肛裂可分为急性肛裂和慢性肛裂。其中，症状持续不超过6～8周的称之为急性肛裂，主要表现为肛管皮肤单纯撕裂。而如果症状持续发作超过6～8周仍无法缓解或治愈，则会被认为是肛裂发展成慢性的一个标准。

慢性肛裂可见裂口远端的哨兵痔、裂口近端的肛乳头肥大、内括约肌纤维的裸露或皮下瘘等。具体来说，慢性肛裂除了有肛裂排便时独特的疼痛特征，通常患者还会在便后擦拭时发现，肛门口疼痛最严重的那个部位多了一块脱出的皮肤或者包块；也有些患者会发现每次排便都有一个小肉球从肛门内掉出；还有患者会发现疼痛的地方除了会在排便后擦到血迹，还会有一个小破口，同时能擦到脓液，其实，这些就是哨兵痔、肛乳头肥大以及皮下瘘。

肛裂的诊断主要基于症状及局部检查，若有特殊症状或体征，医生通常还会警惕患者是否合并克罗恩病、传染性疾病等其他疾病。就诊时，医生会通过病史询问、局部视诊、指检及肛门镜检查来对肛裂进行确诊。

疼痛明显的患者若无法配合完成指检等局部检查，一般会使用表面麻醉剂或在麻醉下进行检查。所以，那些害怕检查引起疼痛的患者也无需担心，有经验的医生会考虑到检查本身刺激产生的疼痛而采取应对的方法，总之，检查引起的剧烈疼痛是可以避免的。

如果在病史询问和检查时发现问题，医生会进一步实施肠镜检查，以帮助排除肠道肿瘤、炎症性肠病等风险。另外，腔内超声也是常用的检查，可以用于评估肛门括约肌的形态，主要用于因肛裂术后复发需进行第二次手术或是松弛型肛裂等患者的术前评估。

需特别注意的是，临床上，对于那些年龄超过65岁的肛裂患者而言，出现非典型症状或检查出异常结果时，医生还会重点排查其他病理因素，比如对于发生在侧方的肛裂会警惕是否由克罗恩病、结核、梅毒、艾滋病、皮肤病（如银屑病）或肛管癌等引起，并在开始治疗前进行进一步检查，包括电子结肠镜、局部组织活检等。所以，对于65岁以上的老年肛裂患者，配合医生完善这一系列检查就显得非常重要。

这里也再次提醒，老年肛裂患者一定不要质疑术前检查，更不能认为这些检查没有必要，因为如果不进行彻底的术前检查、不进行评估，那么，一旦出现术后并发症，医生处理起来就会非常困难，患者自己也会因此承受一些不必要的痛苦。

无论是急性肛裂或是慢性肛裂的治疗，饮食、运动及生活方式的管理都非常重要。事实上，肛裂的发生无外乎是大便过分干结、粗大，或是反复腹泻导致肛门口受力最薄弱的肛管皮肤被撕裂，久而久之形成一個经久不愈的溃疡。这就好比我们要将一个体积大于一个容器开口的物体硬塞进去，如果容器的开口是柔软材质，使用蛮力一定会导致受力最薄弱的位置被撕裂，这个位置发生在肛门口就形成了肛裂。

为了避免这样的情况发生，通过饮食等方法来调整大便的性状就显得极为有意义。饮食方面，要注意增加膳食纤维和水的摄入。膳食纤维是植物或类似碳水化合物的可食用部分，建议摄入量25～30克/天。对于急性期肛裂的患者，建议保持纤维摄入量来预防复发。同时，还要戒烟、戒酒、戒辛辣、戒油腻。除了饮食管理，进行适当的体育锻炼，调整生活方式也是肛裂的基础治疗方法。

此外，医生还常常会推荐肛裂患者使用温水坐浴。温水坐浴通过热刺激能提高伤口周围皮肤温度，改善血液循环，使肛门括约肌放松，刺激皮肤的神经末梢感受器，阻断疼痛的病理反射，从而达到减轻疼痛的效果。值得一提的是，温水坐浴不仅可以治愈肛裂，还能防止复发。所以，目前国内外所有关于肛裂治疗的共识文件都包括坐浴疗法。建议温水坐浴（36～40℃）10～15分钟，一天2次或于每次排便后坐浴。

如果通过上述自我调理之后仍旧无法彻底改变排便性状，那么医生就会推荐肛裂患者使用容积性泻剂和渗透性泻剂，通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤，以减轻肛裂症状。容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用，主要有纤维素补充剂等，最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素，以及口服可溶性和不可溶性纤维补充剂。而渗透性泻剂主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类，它们也能通过粪便的软化，来减轻排便对于裂口的刺激和损伤，有助于减轻症状，促进创面愈合。

国外被用来治疗肛裂的含硝酸甘油或者钙离子通道阻滞剂类的软膏在国内虽然也有使用，但并不常用，因为应用这些软膏会有头疼的副作用。

中医药疗法因为绿色、安全，所以在肛裂治疗中的优势非常显著。中医疗法不仅有助于改善肛裂患者的局部症状，促进裂口的愈合，还能防止局部感染。针对各种类型的便秘和肛裂溃疡者，中药都有内服和外用药物。比如，对于便秘引起的肛裂，有滋阴降火、行气润肠的中药；对于裂口出血的患者，有三七为主要成分的中药；对于肛裂引起的疼痛或局部感染，有中药熏洗坐浴，可起到清热解毒、活血化淤、利湿消肿等作用，也有促进创面愈合的功效。此外，含有中药成分的栓剂、油膏、散剂，局部外用对促进裂口的愈合、预防感染或控制感染均被证实十分有效。

但需知道的是，无论是上述提到的基础治疗、坐浴、中医药疗法还是国外的软膏，都属于保守治疗的范畴。一般而言，通常在经过8周左右的保守治疗后，患者如果依然存在便后肛门疼痛、便血、瘙痒等肛裂症状，且反复发作，此时就需要再次入院就诊，让医生进行综合评估，考虑是否需要进行手术治疗。

评判标准：第一是根据发病持续或反复发作的时间来评估；第二是根据肛裂是否出现相应的并发症来评估。例如，肛门周围靠近尾骶骨或会阴部是否出现一小块肿大的皮肤（哨兵痔），每次解大便之后是否有一个可以活动、质地中等的小肉球脱出肛门外（肛乳头肥大），肛门疼痛部位的肛周出现小破口，便后可擦拭到血迹或脓性分泌物（皮下瘘），以及大便是否明显变细（出现肛门狭窄）。一旦有这些情况，大概率就需要进行手术治疗。

肛裂手术除了会遵循常规手术原则，医生还会特别警惕肛裂患者是否合并克罗恩病、传染性疾病等其他疾病。如果在对患者的病史询问和检查时发现有可疑疾病，那么在手术前就有必要进行肠镜检查来排除肿瘤、炎症性肠病等疑似合并症。

临床上，用于肛裂治疗的常见手术方式主要有肛裂切除术、侧方括约肌切开术以及推移皮瓣肛门成形术3种。一般来说，不同的医疗机构会根据实际情况以及患者的具体病情需要选择其中一种术式，并为患者对应地进行局部麻醉、静脉麻醉或腰麻。下面，笔者就简单为大家介绍一下这3种手术方式——

肛裂切除术

我们知道，肛裂一直无法愈合是因为肛门肛管皮肤有个溃疡面，所以，肛裂切除术就是通过切除裂口溃疡及其侧缘来进行治疗的方法。研究结果表明，行肛裂切除术的患者平均痊愈时间在7.5周内，患者满意度高，并发症少（常见并发症主要是术后的一过性尿潴留、尿路感染、粪便嵌塞等，当然，在判断是否为术后并发症时也要排除一些本身就有失禁高危因素的患者，包括既往有腹泻、胆囊切除、多胎妊娠和会阴撕裂史的患者）。

侧方括约肌切开术

对于同时伴有肛门括约肌张力高、肛门狭窄的患者，医生通常会选择侧方内括约肌切开术，也就是切开齿线以下的部分内括约肌。该手术的主要目的是降低肛门括约肌的高张力。这个术式在伤口愈合方面有很大优势，肛门失禁的风险很低。但由于在分离内括约肌的高度和厚度方面难以使技术完全标准化，所以在执行该手术时，医生的经验就显得尤为重要。

推移皮瓣肛门成形术

推移皮瓣肛门成形术是切除肛裂纤维化的区域，游离皮肤和皮下组织，覆盖切除肛裂后的缺损，再和肛管直肠黏膜缝合。这项手术技术主要适用于高龄、多次分娩、产科创伤、肛肠手术后等存在失禁风险，保守治療以及行括约肌切开术后症状仍持续存在的患者。

总之，到底选哪种手术方式，主要是根据患者肛门的括约肌张力情况和患者的排便情况来判断的。对于张力正常的患者多选择肛裂切除术；对于张力高、没有腹泻症状的患者多选择侧方括约肌切开术；对于肛门张力低、肛门松弛的患者多选择推移皮瓣肛门成形术。

此外，很多人还担心肛裂术后恢复过程中疼痛感会很强烈。事实上，肛裂手术术后的疼痛会比想象中要更轻一些，且肛裂患者由于耐受了肛裂发病时的剧烈疼痛，因而痛域有所提高，术后排便时粪便擦过肛门伤口的疼痛感反而不那么剧烈。其次，术后有一系列完备的镇痛方法，如大便软化药物、止痛片、止痛针、镇痛泵等，都可以消除或降低患者术后伤口的疼痛度。

在肛裂术后伤口愈合的过程中，中医药治疗也能再次显示其优势：比如，针对开放性有菌的伤口，目前临床上主要采用以清热利湿、活血化淤、生肌长肉为主要功效的中药进行干预，干预方法包括中药熏洗坐浴、油膏或散剂外敷等，患者每日便后换药，可以促进创面愈合，加快恢复。

需要提醒大家的是，手术可以彻底治愈原有的肛裂，但并非一劳永逸。如果患者不改变不良的生活习惯，肛裂就有再次发生的可能。所以，最好的治疗应该是“提前预防”。

最后，和大家分享几点肛裂自我预防的小建议：

1.保持大便软化，避免便秘。每天足量摄入膳食纤维，平时可以多吃香蕉、黄瓜、番茄、酸奶等以软化大便。

2.日常注意休息，不过度疲劳，尤其是不熬夜。

3.饮食上不大量摄入辛辣刺激食物，少喝酒，少吃烧烤、火锅等容易上火的食物。

4.适量运动。运动能促进胃肠蠕动，防止食物在体内堆积时间过长，久坐、久站者，要劳逸结合。

5.保持肛门清洁，出现肛裂后宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病。

6.补充充足的水分。可以每天早上空腹喝一杯水，白天也要给身体补充足量的水分。