体外膜肺氧合应用于难治性心源性休克救治中的临床疗效

陈盛奎 伍民生 唐晓 胡炳全 姜明贺 潘俞丹 黎李萍

【摘要】 目的 研究体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）在难治性心源性休克（cardiogenic shock，CS）救治中临床疗效。

方法 选取2020年3月～2021年6月广西中医药大学附属瑞康医院收治的经ECMO辅助治疗的难治性CS患者20例进行回顾性分析。

结果 与治疗前相比，ECMO辅助治疗后2小时患者的心率、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、pH、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、乳酸均明显改善，ECMO辅助支持12小时和48小时后，以上指标进一步改善（P<0.01），20例患者未出现机械性并发症，在患者相关并发症中，最常見的为出血（55.0%），其次为急性肾损伤（45.0%）和感染（30.0%），最终死亡11例（55.0%），生存出院9例（45.0%），经过统计学分析发现，入院时动脉血乳酸水平在死亡患者组较高，差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 ECMO辅助治疗应用于CS中能使患者迅速好转，确保血流动力学稳定，但常出现多种并发症，需要及时发现、及早处理，入院时对患者的多项指标进行评估可以对患者预后做出初步判断，对于乳酸较高的患者，可能预后不佳。

【关键词】 体外膜肺氧合;心源性休克;并发症;乳酸

中图分类号：R364.1+4   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.03.006

Clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of refractory cardiogenic shock

CHEN Shengkui， WU Minsheng， TANG Xiao， HU Bingquan， JIANG Minghe， PAN Yudan， LI Liping

（Ward One of Department of Critical Care Medicine， Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanning 530011， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） in the treatment of refractory cardiogenic shock （CS）.

Methods 20 patients with refractory CS treated with ECMO in Ruikang Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine from March 2020 to June 2021 were selected and retrospectively analyzed.

Results Compared with those before treatment， heart rate， mean arterial pressure （MAP）， central venous pressure （CVP）， pH， central venous oxygen saturation （ScvO2） and lactic acid were significantly improved 2 hours after ECMO adjuvant treatment， and the above-mentioned indexes were further improved 12 hours and 48 hours after ECMO adjuvant support （P<0.01）. There were no mechanical complications in 20 patients， and among the related complications of patients， the most common complication was bleeding （55.0%）， followed by acute renal injury （45.0%） and infection （30.0%）， 11 cases died （55.0%）， and 9 cases survived and discharged （45.0%） from the hospital. Statistical analysis showed that the arterial blood lactic acid levels at admission were higher in the death group， and difference was statistically significant（P<0.05）.

Conclusion The application of ECMO adjuvant therapy in CS can help patients improve quickly and ensure hemodynamic stability. However， multiple complications often occur， which need to be detected in time and treated early. Evaluation of multiple indicators of the patient during admission can make a preliminary judgment， and the prognosis may be poor for patients with high lactic acid.

【Key words】 ECMO; CS; complication; lactic acid

心源性休克（cardiogenic shock， CS）是指因心脏手术、急性失代偿性心衰、急性心肌梗死等心脏疾病诱发的心输出量急速降低，造成机体组织处于低灌注状态继而出现生化、临床变化的病理生理过程，可导致急性心肌梗死、恶性心律失常、心肌病等，具有较高的病死率[1]。CS多采用治疗原发病、血管收缩药、强心剂以及再灌注等措施来稳定血流动力学[2]。但以上药物可增加心肌耗氧量，或增加心肌毒性，在治疗CS中有一定局限性。为此，临床常用机械辅助装置对心功能进行辅助支持治疗，目前临床中使用较多的是体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），这是一种体外生命支持治疗设备，可在心肺短暂休息期间对机体的氧供和循环灌注维持平衡并帮助心肺功能恢复[3]，继而为抢救治疗获得时间。本文就在我院进行ECMO辅助治疗的难治性CS患者进行研究，分析ECMO在治疗难治性CS中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年3月～2021年6月期间我院重症医学监护室收治的经ECMO辅助治疗的难治性CS患者20例作为本次研究对象。20例患者中，男性12例，女性8例，年龄20～68岁，平均（45.7±11.4）岁。所有患者的诊断符合《心源性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）》中有关心源性休克的诊断标准[4]，有明确CS发病原因，已经过内科液体复苏和大剂量血管活性药物等治疗无效者，机体处于持续低灌注、休克状态，并且年龄≥18岁，在加大血管活性藥物剂量后收缩压仍然低于90 mmHg或平均动脉压（MAP）仍低于60 mmHg，经患者或其家属知情同意并签署知情同意书后，方可采用ECMO治疗并纳入研究。排除合并脑出血、不可逆性脑损害、恶性肿瘤、血流感染以及存在抗凝禁忌证的患者。

1.2 方法

1.2.1 建立和管理ECMO

20例患者均采用静脉-动脉辅助模式（V-A模式）进行技术支持，穿刺置管选择股动脉和股静脉，灌注导管的安置选择股动脉远端灌注导管以避免远端肢体缺血坏死。离心泵的灌注流量根据中心静脉血氧饱和度以及血流动力学状态设置在40～80 mL/（kg·min）;使中心静脉血氧饱和度（ScvO2）维持在65%～75%之间。给予常规肝素抗凝，每2小时监测一次全血活化凝血时间，根据结果及患者的情况将全血活化凝血时间维持在140～200 s。采用咪达唑仑注射进行镇静治疗，先进行负荷剂量，静脉注射2～3 mg，并在20～30 s内完成，然后按照1～5 μg/（kg·min）的速度持续给药，使患者镇静评分维持在3～4分[5]，视为镇静深度满意。同时由一位有重症超声培训合格证的医师在床旁实施超声检查，实时评价左心室射血分数（left ventricular ejection fraction， LVEF）和心脏结构情况，观察心脏功能恢复状况，在合适机会指导撤机。

1.2.2 ECMO撤离[6]

当使用ECMO辅助治疗时患者满足以下条件则可考虑撤机：成人MAP升至60 mmHg以上;ScvO2在60%以上;乳酸低于2 mmol/L;LVEF大于40%;ECMO辅助流量保持2～3小时低于1500 mL/min，生命体征平稳;去甲肾上腺素使用量在0.5 μg/（kg·min）及以下或多巴酚丁胺注射液在5 μg/（kg·min）及以下。

1.3 观察指标

观察患者在接受ECMO辅助治疗后2小时、12小时的乳酸、心率（HR）、MAP、中心静脉压（CVP）、ScvO2和pH的变化。记录患者使用ECMO辅助治疗的有关并发症、处理办法和结局情况。ECMO系统能在静脉端（引流端位于右心房）和动脉端通过连续血氧饱和度监测仪进行持续监测氧饱和度（SaO2），从而获取实时ScvO2。ECMO并发症包括出血、血栓、溶血、感染、神经系统并发症、管道破裂、氧合器故障、离心泵故障、肾功能衰竭、下肢缺血等。

1.4 统计学方法

采用Excel 2013进行数据记录，用SPSS 26.0软件对数据进行统计学处理，计量资料符合正态分布，用均数±标准差（±s）表示，同一组不同时间测量指标比较用重复测量方差分析;计数资料比较采用Fisher精确概率检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 ECMO辅助治疗前后血流动力学变化情况

与治疗前相比，ECMO辅助治疗后2小时患者的心率、MAP、CVP、pH、ScvO2、乳酸均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01）;与治疗2小时相比，ECMO辅助支持12小时和48小时后亦明显改善（P<0.01），且治疗12小时后患者的血流动力学逐渐稳定，休克情况好转。见表1。

2.2 ECMO辅助治疗的并发症、处理情况及结局

20例患者中发生出血11例（55.0%），其中4例为置管部位出血，4例为消化道出血，3例为口鼻腔出血，予减少肝素用量，静滴止血药物或在出血部位加压止血，其中3例抢救无效死亡，其余患者未因出血死亡;6例（30.0%）出现肺部感染，2例合并置管部位感染（10.0%），均予加强抗感染用药，尽早撤离呼吸机，4例患者好转出院，2例死亡;1例（5.0%）发生弥散性血管内凝血，1例（5.0%）发生多脏器功能衰竭，均对症支持治疗，但均治疗无效死亡;9例（45.0%）急性肾功能衰竭，均行连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，最终5例好转出院，4例治疗无效死亡;2例（10.0%）股动脉多发血栓，下肢缺血，予加强抗凝治疗，其中1例行介入取栓治疗好转，1例溶栓发生脑出血死亡;1例（5.0%）出现大隐静脉血栓，经加强抗凝治疗后好转出院;1例（5.0%）下肢缺血性损害伴股动脉破裂，经对症支持治疗，无效死亡。

本组患者中，20例患者采用ECMO辅助治疗18～156小时，其中17例（85.0%）患者撤机成功，3例（15.0%）患者在使用ECMO期间死亡。最终死亡11例（55.0%），生存出院9例（45.0%），对出院的9例患者随访3～6个月，平均随访（4.7±0.8）个月，所有患者均正常生活。见表2。

2.3 患者生存与死亡相关因素分析

将出院的9例患者作为出院组，死亡的11例患者作为死亡组，经统计学分析，患者年龄、性别、ECMO辅助时间、入院时心率、血压、基础疾病和脑钠肽（BNP）比较，两组差异无统计学意义，而入院时动脉血乳酸水平在死亡组高于出院组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨  论

CS患者在经过升压、液体复苏治疗无效时，其心功能严重受损，存在心脏骤停等风险，这主要是因为低血压持续发生、血流供应无法满足各个器官组织[7]。我国CS的病死率可达70%～100%，其中在治疗期间死亡率可达48.3%，疾病治疗得到控制后12个月内的死亡率可达58.1%，因此为提高治疗效果，常需要建立人工循环为疾病的恢复赢得更多时间[8]。ECMO可代替部分或全部心肺功能，在急危重患者需要更多救治时间时发挥重要作用[9～10]。初期的ECMO采用鼓泡式氧合器，能连续工作时间较短，虽费用低，临床使用简单，但是极易出现多种并发症，如血小板降低、凝血功能异常、溶血等，治疗效果不佳。随着医疗技术发展，ECMO技术在利用血泵及基础上将静脉血引流至体外，经氧合器清除血液中的CO2，再根据需求将血液回输于患者体内，以达到呼吸和循环两个系统双支持的作用[11]。临床中常采用ECMO技术治疗中毒及藥物过量、严重创伤、急性肺栓塞、脓毒性休克、移植围手术期、危重患者转运等[12～13]，而临床中用于CS的治疗也越来越广泛。有文献研究显示ECMO治疗CS患者出院后的存活率在45%左右[14]。

本研究将ECMO辅助治疗应用于大剂量血管活性药物及支持治疗后仍无法改善CS的患者中，结果发现，ECMO辅助治疗2小时后，所有患者血流动力学得到显著改善，说明ECMO能迅速改善CS症状，在应用ECMO辅助治疗12小时后，患者的血流动力趋于平衡，在ECMO辅助治疗48小时后，所有指标进一步得到改善，说明ECMO在早期使用过程中，对患者的血流动力学有逐渐恢复的作用。

本研究中，未发生氧合器故障、空气栓塞、管道故障、变温器故障等机械相关并发症。所有并发症均为患者相关并发症，共有55.0%的患者出现出血症状，为发生率最高的并发症，其中4例为置管部位出血，4例为消化道出血，3例为口鼻腔出血。由于CS患者需要抗凝治疗，临床常用的药物为肝素，但是长期使用可引起血小板减少、出血等症状[15]，本组患者中均通过减少肝素剂量，静滴止血药物或在出血部位加压止血，最终3例抢救无效死亡，其余患者未因出血死亡;急性肾功能衰竭为发生率第二的并发症，占45.0%，邵程程等[16]的研究发现，肾衰竭是最常见的并发症，考虑可能是由于CS患者肾储备能力下降、机体缺氧和低灌注等原因所致，建议早期采取肾脏替代治疗;本研究中，9例患者均行CRRT治疗，但仍有4例患者治疗无效死亡。30.0%的患者出现感染，均为肺部感染，其中有2例合并置管部位感染，但所有患者经过抗炎、早日撤机等处理后，并发症均好转，提示临床上针对该类患者应加强护理，减少感染的发生。血栓形成有3例，2例为股动脉多发血栓，其中1例行介入取栓治疗好转，1例溶栓发生脑出血死亡，发生大隐静脉血栓的1例患者经加强抗凝治疗后好转出院;肾衰竭共3例，其发生率与血栓形成相同，排在第二。由于病情发展，1例患者出现弥散性血管内凝血、1例患者发生多脏器功能衰竭，虽积极对症治疗，但均抢救无效死亡。20例抢救患者中共有11例患者死亡，总撤机成功率为85%，生存出院率为45.0%。程周等人[6]在总结9例经ECMO支持治疗的CS患者中发现，ECMO辅助时间为12～220小时，并发症以出血最为常见，而该9例患者中，成功撤机8例，生存并出院的患者共5例，占55.6%，与本研究结果类似。

将出院的9例与死亡的11例CS患者的入院资料进行比较分析发现，患者年龄、性别、ECMO辅助时间、入院时心率、血压、基础疾病和BNP两组均无显著差异，而入院时动脉血乳酸水平在死亡患者中较高，乳酸是机体灌注情况和氧代谢的重要指标，可用于评价全身灌注和缺氧状态，当机体处于低灌注时，乳酸随之增高，本研究结果提示患者入院时动脉血乳酸水平可能与预后相关。

综上所述，ECMO辅助治疗CS能使患者迅速好转，确保血流动力学稳定，在治疗CS中具有一定的价值，但由于CS患者自身状况不同，在使用ECMO过程中常出现多种并发症，需要及时发现、及早处理，入院时对患者的多项指标进行评估可以对患者预后做出初步判断，对于乳酸较高的患者，可能预后不佳。

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（收稿日期：2021-07-06 修回日期：2021-12-15）

（编辑：潘明志）