高原低氧性肺动脉高压并发重度子痫前期1例

彭 玲，陈茂林

(马鞍山市妇幼保健院 产科，安徽 马鞍山 243000)

高原低氧性肺动脉高压(high-altitude pulmonary hypertension，HAPH)又称高原性心脏病(high altitude heart disease，HAHD)，是以慢性低压低氧为特征的肺动脉高压，常伴有右心肥大或右心功能不全[1]，多见于氧气稀薄的3 000米以上高海拔地区人群，在低海拔和平原地区少见。本研究报道1例以胎儿脐动脉血流异常为首发症状的妊娠合并HAPH患者并复习相关文献。

1 临床资料

孕妇，女，28岁，汉族，无业，孕2产1。于2020年10月20日因“停经34+3周，发现脐动脉血流异常1月余”入住马鞍山市妇幼保健院。平时月经规则，末次月经2020年2月21日，早孕反应明显，当地不定期产检，孕期查有甲状腺功能减退口服优甲乐25 mg qd。75 g葡萄糖耐量试验未见异常。孕中晚期无皮肤瘙痒，无阴道流血流液。9月16日我院围产门诊B超检查示胎儿脐动脉血流异常：收缩末期峰值与舒张末期峰值比值(S/D)4.75、血流阻力指数(RI)0.79、血流搏动指数(PI)1.43，胎动正常，嘱吸氧qd×3 d后复查。孕妇未按时复诊。10月19日至我院围产门诊再次就诊，产科B超：宫内妊娠，活胎，左枕前位(LOA)，双顶径87 mm，股骨长径63 mm，羊水指数(AFI)113 mm，胎盘成熟度Ⅰ°+，估计胎儿体质量(2 312±300)g；血流超声：胎儿脐动脉血流指标增高(S/D 5.26，RI 0.81，PI 1.76)，胎儿脐动脉与大脑中动脉血流比值异常(S/D 3.93，RI 0.75，PI 1.32)，双侧子宫动脉血流指标未见明显异常。血压132/90 mmHg，追问既往血压正常，无子痫前期病史，此次孕期偶有心慌胸闷，休息后缓解，孕晚期疲乏感明显，无头晕眼花，无咳嗽咳痰，无高枕卧位。2013年因“胎儿窘迫”于当地县中医院剖宫产助娩一男婴，体健。

入院体格检查：T 36.2℃，P 82次/分钟，R 20次/分钟，BP 140/90 mmHg，神志清，精神状态一般，发育良好，皮肤无黄染，双肺呼吸音清，心前区无隆起，心率82次/分钟，未闻及杂音。腹膨隆，下腹部可见一横行手术疤痕，双肾叩击痛阴性，四肢活动自如，双侧下肢及双手浮肿。专科检查：身高157 cm，体质量99 kg，宫高31 cm，腹围116 cm，胎方位：LOA，胎心率132 次/分钟，宫缩无。入院后予吸氧、维生素C、地塞米松等处理，胎动正常，胎心监护呈反应性。完善相关检查，24 h血压波动140～146/80～90 mmHg，实验室检查血常规及凝血五项基本正常，血小板100×109/L,D-二聚体990.0 μg/L，B型利钠肽(BNP)1 297.0 pg/mL，磷酸肌酸激酶73 U/L，肌酸激酶同工酶11 U/L，肌钙蛋白1.08 ng/mL，乳酸脱氢酶204 U/L，尿蛋白(+++)，尿β2微球蛋白0.89 mg/mL，24 h尿液总蛋白3.45 g/24 h，免疫检查正常。心脏彩超：左房扩大、左室饱满，中度二、三尖瓣反流(三尖瓣最大反流速度3 m/s)，轻度主动脉瓣反流，肺动脉高压(肺动脉收缩压54 mmHg)，心包积液(左室后壁之后3 mm)。肝胆B超：肝胆胰脾未见异常。双肾输尿管膀胱B超：未见异常。修正诊断：中度肺动脉高压、重度子痫前期、心功能Ⅰ～Ⅱ级。予拉贝洛尔100 mg q8h、地西泮5 mg睡前口服、低分子肝素4 100 U皮下注射qd、氢氯噻嗪50 mg qd等处理。因病情较重，医嘱病重通知。在与家属沟通中了解到，该孕妇与家人一直生活在西藏拉萨长达10年以上，从事早点生意，此次怀孕3+月才从拉萨返回家乡。孕妇自诉其刚到拉萨时，经常有头痛、恶心、夜不能寐等，强忍支撑未就诊，逐渐适应好转。核实早期B超，实际孕周较停经周数偏大1周，提示胎儿宫内发育迟缓。动脉血气分析pH 7.47，PaO249 mmHg，PaCO233 mmHg，SaO287%，属于严重低氧血症。因病情复杂，请马鞍山市人民医院心内科专家会诊后由心脏专科医生复查心脏彩超：左右房室内径均扩大。主动脉瓣回声稍强，开放尚可，关闭欠佳。二尖瓣欠柔软，开放尚可，关闭欠佳。三尖瓣关闭欠佳。室壁厚度正常，静息状态下室壁运动未见明显阶段性异常。右室壁无明显增厚，右室运动尚可，三尖瓣环收缩期位移约20 mm(正常值22～24 mm)，下腔静脉内径约16 mm，吸气塌陷率减低。心包脏壁层分离，内见无回声区，于舒张期测值为：左室后壁之后约3 mm宽无回声区。脉冲多普勒超声(PDE)：二尖瓣口舒张期血流频谱E峰与A峰比值(E/A)>1。彩色多普勒血流图像：可探及少量主动脉瓣、中量二尖瓣及大量三尖瓣反流束。连续多普勒信号(CW)：测三尖瓣最大反流速度3.75 m/s，估计肺动脉收缩压62 mmHg。超声提示：①全心扩大；②少量主动脉瓣、中量二尖瓣及大量三尖瓣反流；③中度肺动脉高压；④少量心包积液。

鉴于患者病史特殊，病情危重，提请多学科讨论认为：①孕妇中度肺动脉高压、严重低氧血症，有多年高原居住史，参照《我国高原病命名、分型及诊断标准》，符合HAPH、HAHD诊断；根据纽约心脏病协会分级标准，心功能Ⅰ～Ⅱ级；②孕妇动态血压升高，尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白3.45 g/24 h，伴随心脏等重要脏器损害，符合产科重度子痫前期；③孕晚期胎儿发育落后同龄儿2个标准差，存在宫内发育迟缓。综合评估后建议积极终止妊娠。

10月28日孕妇在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术助娩一男活婴，体质量2 120 g，羊水500 mL。手术顺利，术中生命体征平稳，子宫收缩正常，出血500 mL，因系产后出血高危人群，行双侧子宫动脉上行支结扎，术毕返产科危重症监护室。术后2 h患者出现阴道流血500 mL，累及出血达1 000 mL，血压150/101 mmHg，HR 82次/分钟，供氧下血氧96%，考虑出血与子宫收缩乏力有关，权衡利弊与家属沟通后予卡前列素氨丁三醇250 μg宫底注射，输红细胞悬液1.5单位，白蛋白10 g(复查白蛋白22 g/L)，呋塞米持续利尿，头孢哌酮舒巴坦预防感染、控速控液等。术后第1天，产妇血压157/108 mmHg，中心静脉压(CVP)8.5～11 cm H2O,24 h入量2 452 mL，出量3 602 mL，双下肢水肿好转，复查血红蛋白94 g/L，红细胞压积0.274，白蛋白25.8 g/L，继续予硝苯地平片降压、铁剂、白蛋白10 g等对症治疗。术后第2天产妇出现反酸、胃痛等不适，精神状态欠佳，血压142/92 mmHg，CVP 9～11 cmH2O，脱氧下血氧92%，24 h入量1 905 mL，出量6 355 mL，复查Hb 90 g/L，考虑其缺氧耐受力差，调升氧浓度，改为面罩吸氧，再输红细胞悬液1.5单位提高机体携氧能力，持续利尿剂利尿，并低分子肝素1支qd抗凝。术后第3天开始产妇症状逐渐好转，术后第6天血压逐渐下降，复查BNP 122.5 pg/mL。术后第9天恢复正常，准予出院，嘱其马鞍山市人民医院心内科继续就诊。产后电话随访成功联系产妇，表示目前恢复尚可，建议来院复诊。

2 讨论

全球有超过1.4亿常驻居民和4 000万短暂居民患有HAPH[2]。我国有约30万，近25万在青藏高原[3]，平原地区很难遇见。一个健康汉人发生HAPH大约需要15～20年，早期常见头痛，夜间或晨起加重。该产妇入藏生活10+年，初时频繁出现头痛、恶心、失眠、夜不能寐，未及时就医，长久适应后缓解。脱离高原环境对疾病有益，但一般需移居平原2年肺高压值才会恢复[4]。该产妇每年仅返回平原短期暂住，此次返家到住院仅4+月，低氧对身体的伤害持久存在。结合其疲乏拒动，超声心动图提示全心扩大、大量三尖瓣反流、中度肺动脉高压、心包积液以及严重低氧血症等，HAPH诊断成立。

高原地区氧分压随海拔升高而降低，血压也随之变化。海拔每增加100米，高血压患病率增加2%[5]。妇女怀孕后对氧的需求增大，缺氧耐受力差，更易导致血压升高。拉萨地区统计近5年妊高症发病率为9.0%，远高于内地[6]。该患者孕晚期血压升高伴有下肢浮肿、尿蛋白、心肌受损等，符合重度子痫前期诊断。相比较传统的解痉、降压、镇静治疗，考虑到硫酸镁可能会加重心肌损害，且肺高压患者心脏负荷不宜过重，故摒弃了硫酸镁解痉，强化了降压、镇静。

高原环境下胎盘组织为适应缺氧往往提前老化，减少母儿营养物质交换，常导致胎儿宫内窘迫、胎儿宫内发育迟缓、死胎、死产等发生[7]。该产妇第1胎时因“胎儿窘迫”急诊手术，此次怀孕后频繁提示脐血流异常，多次疑似胎儿窘迫，胎儿出生时仅2 100 g，考虑仍与长期生活高原环境有关。同时该产妇孕晚期患有重度子痫前期，当发生妊娠期高血压疾病时，全身小动脉痉挛，子宫-胎盘循环减少，血管阻力升高，脐动脉供血严重不足，S/D比值升高。这也提示今后发现以脐血流异常为首发症状的孕妇时，即使血压在正常范围内也要考虑有妊娠期高血压疾病可能。另有研究表明，汉族人群移居超过两年以上基本完成了高原习服过程，形成了类似世居藏族母体-胎盘-胎儿系统及适应低氧的胎盘机制[8]。该孕妇长期生活于在西藏拉萨，体内的母体-胎盘-胎儿系统已经适应了高原地区，因此用低海拔的脐动脉血流S/D比值等来评估高原特殊人群并不适合，高原地区可以制定自己的脐动脉血流参数。