骨科大手术围术期血栓弹力图的应用研究进展

唐敏鑫，全浪，胡锐

重庆市中医骨科医院检验科，重庆 400010

骨科大手术具有出血量大、手术止血难等特点，且失血过多易导致失血性休克，故需要临床在围术期准确评估疾病状态，确保临床输血安全性。同时骨科术后易发生下肢深静脉血栓，极易导致患者死亡，故术后抗凝治疗显得尤其重要。因此术后需要进行常规抗凝治疗，但凝血四项、D-二聚体等指标只能反映机体整个凝血过程，无法准确预测血栓形成或出血风险。血栓弹力图是在1948 年提出，可全程分析患者整个凝血过程，准确监测从凝血酶产生至纤溶过程。故本文分析血栓弹力图的应用优势，研究总结骨科大手术围术期血栓弹力图的应用研究进展。

1 血栓弹力图参数意义及优势

1.1 血栓弹力图参数意义

血栓弹力图包括测试杯、金属探针及传感器3个部分，在获得整个血凝块形成数据时，也能反映纤溶导致血块溶解的过程，表现为凝血及纤溶曲线[1]。血栓弹力图主要参数：最大振幅（maximum amplitude, MA）是指曲线两侧最高点之间的距离，可反映最大血块硬度、纤维蛋白凝块的最大强度。该值高低受纤维蛋白、血小板影响，若血小板含量降低、功能下降，或与纤维蛋白相互作用减退，会减小MA 值，表明血液呈低凝状态；若MA 值增加，表明呈高凝状态[2]。凝血反应时间（reaction time, R）是指凝血系统启动时间，表明凝血因子与抑制因子之间的动态平衡性。若R 值增加，说明凝血启动时间延缓，凝血指标活性下降[3]。α 角是指血凝块增强时的速率，纤维蛋白及血小板功能会影响该值的高低，若该值下降，纤维蛋白、血小板功能活性减低，血凝块强度下降，处于低凝状态，反之为高凝状态。血块形成时间（K）是指纤维蛋白原及血小板在凝血块形成开始时的作用，若凝血块形成速度加快，纤维蛋白原功能亢进，致血液高凝[4]。凝血指数（maximum amplitude, CI）反映了血液标本的整体凝血过程，是通过计算MA、R、K、α 角，综合评估患者凝血状态，若CI＞3，表明机体血液高凝。血块溶解指数（clot dissolution index, CLI）代表了一定时间内血块溶解后的残余量，若值越低，表明机体纤溶系统亢进[5]。

1.2 血栓弹力图应用优势

常规凝血四项仅能反映凝血初始状态，无法体现凝血功能，且操作复杂，无法提供诊断提示。血栓弹力图将全血作为检测标本，连续、动态性监测整个凝血过程。蔡娟等[6]研究表明R 值与凝血酶原时间（prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time, APTT）呈正相关，与纤维蛋白原（fibrinogen, FIB）呈负相关，K 值与凝血酶时间（thrombin time, TT）呈正相关，与FIB负相关，CI 与PT 负相关。李建红等[7]研究发现血栓弹力图可有效预测急性缺血性卒中患者出血转化倾向，R 值＜5.0 min 是出血转化的危险因素。Lin C等[8]研究发现术前血栓弹力图测定活化凝血时间可以预测冠状动脉旁路移植术患者术后大量输血风险性增加。Jing J 等[9]研究指出血栓弹力图R 值预测低凝状态灵敏度分别高于PT 和FIB，K 值预测低凝状态的敏感性分别高于FIB 和TT。因此血栓弹力图对预测机体凝血功能优于常规凝血四项，但存在一定相关性，不能完全替代，故仍需未来继续研究探讨。

2 指导临床输血

骨科大手术患者术中出血量较大，此时术中输血可保证患者心、脑等重要器官血流灌注。但术中应激反应、血液流失及输血中的抗凝剂会导致患者凝血功能紊乱，因此准确评价输血时机及凝血状态，可减少输血不良反应的发生。张杰等[10]研究在老年骨科大手术输血过程中应用血栓弹力图（观察组），结果新鲜冰冻血浆（39.62%）、冰衬垫纤维蛋白使用率（45.28%）均低于对照组（凝血四项）（81.13%、77.36%），血小板使用率（43.40%）低于对照组（64.15%），再出血率（7.55%）低于对照组（24.53%）（P＜0.05）。刘玮等[11]研究发现择期骨科手术中输血采用血栓弹力图后的不良反应仅为1.33%，低于常规凝血监测的8.67%，且明显减少新鲜冰冻血浆、悬浮红细胞等血液制品使用量。Schmidt AE 等[12]研究指出血栓弹力图有助于指导疾病复苏和临床输血，可以减少血液成分的输血量。Redfern RE 等[13]研究指出输血同种异体血制品与高发病率和死亡风险增加相关，而使用血栓弹力图后可明显减少血液制品使用，并能缩短术后住院时间、再手术概率和短期病死率，其影响机制可能是由于减少了同种异体血液制品的使用，以及使用这种即时检验区分术后凝血病和手术出血的能力。因此血栓弹力图可有效指导临床输血，在临床输血过程中，指导血小板、血浆合理输入，减少大量输血对凝血功能的影响，维持稳定的凝血功能。

3 临床治疗监测

3.1 低分子肝素

低分子肝素是骨科大手术后预防血栓形成的主要药物，陶诗友等[14]研究指出血栓弹力图与血凝指标联合检测更有助于深静脉血栓患者凝血功能的动态评估，为低分子肝素临床治疗提供参考。王晓炜等[15]指出低分子肝素能改善肿瘤患者高凝状态，常规应用血栓弹力图可有效监测患者血凝功能，避免血栓形成。Chung J 等[16]开展了一项血栓弹力图的体外研究，相对于150×109/L 的正常血小板计数，抗凝剂的使用以及剂量依赖性方式损害了血栓弹力图的所有参数，并且可能为较低血小板阈值下使用抗凝剂提供了支持。因此在低分子肝素抗凝治疗中应用血栓弹力图，能够提供准确的凝血功能变化，提高临床治疗安全性。

3.2 利伐沙班、阿哌沙班

利伐沙班与阿哌沙班是术后抗凝新型药物，均为新型口服抗凝药物，属于一种新型Xa 因子直接抑制抗凝药物。且有研究证实利伐沙班、阿哌沙班抗凝效果优于低分子肝素[17]，简长春等[18]研究发现，低分子肝素组术后第7 天高凝状态患者占比93.1%，低于利伐沙班组术后第7 天占比75.3%，且利伐沙班组血小板计数平均值高于低分子肝素组（P＜0.05）。刘佳豪等[19]研究指出血栓弹力图检测方法简单快捷，准确度高，且其参数R 值、K 值可以作为一种监测利伐沙班抗凝疗效的手段。Artang R等[20]研究指出血栓弹力图R 时间与最常用的口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）浓度具有很强的相关性，具有高灵敏度。杨建业等[21]研究指出髋关节翻修术后使用利伐沙班抗凝，血液仍呈高凝状态，且以混合性高凝为主。故仍需要探究个体化的抗凝方案是未来预防血栓形成的主要方向。因此血栓弹力图可检测新型口服抗凝药物的应用效果，且证实新型口服抗凝药物的应用价值。

3.3 抗血小板治疗

抗血小板药物在外科手术中的应用日益明显，但其效果缺乏准确、客观的评价指标。张翥等[22]研究指出血栓弹力图指导抗血小板药物治疗，可有利于冠心病患者冠脉介入术后快速改善血液高凝状态，降低冠脉介入术后缺血事件、出血事件的发生率。刘潺[23]研究指出抗血小板药物治疗急性脑卒中患者进行凝血功能检监测具有重要意义，采用血栓弹力图可准确评估患者凝血功能。因此采用抗血小板药物治疗时运用血栓弹力图，能动态评估个体化抗血小板治疗过程及水平。

3.4 创伤救治

创伤是致患者死亡的主要原因，其中40%创伤患者是因无法控制大出血而致死亡，其中低体温、凝血障碍及酸中毒是创伤患者常表现的三联征。徐文心等[24]研究指出MA、CI 值诊断创伤性凝血病的灵敏度均＞80%，R 的诊断价值较小，但指导临床输血的意义较大，当MA 值＜52.9 mm 或CI 值＜-1.0可作为诊断创伤性凝血障碍的阈值，并指导患者早期输血治疗。王瀚宇等[25]研究指出常规凝血四项检测创伤性休克患者凝血功能异常诊断率为72.7%，低于血栓弹力图检测的94.1%，并发症发生率为18.2%，高于血栓弹力图的3.4%（P＜0.05）。因此创伤性疾病临床治疗时，采用血栓弹力图检测，能更好地了解患者凝血状态及血小板功能，为临床治疗提供参考依据。

4 总结与展望

血栓弹力图在骨科大手术中的应用，能为血制品合理使用提供准确参考依据，减少不必要的医疗资源浪费，并能确保患者术后凝血功能正常，减少并发症发生。且凝血四项已越来越不适用于凝血异常监测，为了个体化凝血或输血治疗，血栓弹力图应用优势日益明显，能动态评估患者凝血过程，判断临床输血需求。但血栓弹力图价格成本高，现有研究主要为小样本研究，且多数为回顾性分析，使血栓弹力图应用存在一定局限性。一般血栓弹力图可模拟血管中血流流速，若血管壁受损，无法测定血小板粘附、血小板及血管内皮细胞作用，进而影响凝血功能；同时血栓弹力图无法反映机体血小板功能，难以准确反映患者全血的凝血过程；而且对血栓弹力图所有参数的参考范围主要依赖国外研究数据，但我国缺乏大型临床试验，使我国血栓弹力图参数标准尚未统一。因此未来仍需更多的研究数据来证实血栓弹力图的应用意义，并不断完善及改进血栓弹力图的应用流程，为以后临床治疗提供参考依据。