耐碳青霉烯类革兰阴性菌的耐药性及影响因素

李显彬 李春香 李忠原 刘丽娜

碳青霉烯类抗菌药对革兰阴性菌、阳性菌都有较强的抗菌活性[1]。近年来，其耐药菌株检出率不断增加，在一定程度上使临床感染防控难度升级。患者发生碳青霉烯类革兰阴性菌感染的危险因素尽管在国内外文献中已有报道，但结果不尽一致[2-3]。因此，在不同地区开展耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的流行病学调查研究，对制定感染预防与控制措施具有非常重要的意义。本研究对505 株耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌患者的临床资料进行回顾性分析，以期了解耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌的分布及耐药情况，分析危险因素，为本地区临床抗感染治疗及流行病学研究提供可靠科学依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象

以某院2017 年1 月—2020 年1 月住院及门诊患者各类标本分离的505 株CR-GNB 作为研究对象，其中，男性271 例，女性234 例，年龄为11～81 岁，平均年龄（60.35±14.21）岁，标本类型包括痰液278 株，尿液94 株、血液76 株、其他57 株。疾病类型包括内科系统疾病176 株、外科系统疾病289 株、其他40 株。并选取同一时期各类标本中分离的对碳青霉烯类抗生素均敏感的革兰阴性杆菌200 株作对照，其中，男性96 例，女性104 例，年龄（57.21±13.68）岁，标本类型包括痰液109 株，尿液38 株、血液31 株及其他22 株。疾病类型包括内科系统疾病73 株、外科系统疾病111 株、其他16 株。两组患者性别、年龄、标本类型及疾病类型等一般资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。入选标准：（1）患者年龄≥18 周岁。（2）至少1 次临床标本培养结果为革兰阴性杆菌，且进行药敏试验。（3）药敏试验证实对美罗培南或亚胺培南中任一种耐药。排除标准：（1）同一患者在住院诊疗期间内重复分离的菌株。（2）临床资料不完整者。

1.2 资料来源

收集研究对象的临床资料及研究数据，包括：年龄、性别、基础疾病、临床诊断、住院时间、就诊科室、ICU 入住情况、标本来源、碳青霉烯类药物使用情况、各种侵入性操作等。另外，随机选取本院同期200 例非CR-GNB 感染患者作为正常对照，与研究对象采取同种方法进行患者资料采集。糖尿病诊断参照中国2 型糖尿病防治指南（2017 年版）[4]中相关标准，高血压诊断参照中国高血压防治指南（2018 年修订版）[5]中相关标准，冠心病参照稳定性冠心病诊断与治疗指南[6]中相关诊断标准。

1.3 菌株鉴定与药敏试验

病原菌的分离与培养参照第四版《全国临床检验操作规程》[7]，细菌鉴定及药敏试验均采用珠海迪尔DL-96 Ⅱ全自动细菌鉴定分析仪，药敏试验结果参照2014年美国临床与实验室标准协会（clinical and laboratory standards institu-te，CLSI）标准[8]进行判定。抗菌药物主要包括：哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢唑林、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、呋喃妥因、左氧氟沙星、阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、氨苄西林。按仪器操作说明进行检测，质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922 和肺炎克雷伯菌ATCC700603，全部购于卫健委临检中心，质控结果均在控。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CR-GNB 菌种构成及检出前四位科室菌种分布情况

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）160 株（31.68%），耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）115株（22.77%），耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）98 株（19.41%），耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CREC）66 株（13.06%），耐碳青霉烯类黏质沙雷菌40 株（7.92%），其他26 株（5.14%），见表1。科室分布排名前四位的分别是ICU（45.74%）、呼吸内科（23.76%）、泌尿外科（12.67%）、神经内科（11.09%）。ICU、呼吸内科所检出CR-GNB 中以CRAB 最常见，泌尿外科以CRKP 最多，神经内科以CREC 最常见，见表2。

表1 CR-GNB 菌种分布

表2 检出CR-GNB 居前四位的科室及菌种分布

表2（续）

2.2 检出CR-GNB 的标本类型

以痰液来源的菌株最多278 株（55.05%），尿液标本94 株（18.61%）、血标本76 株（15.05%）、体表分泌物45 株（8.91%）其他12 株（2.38%），见表3。

表3 检出病原菌标本类型

2.3 主要耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌药敏试验结果

鲍曼不动杆菌对多粘菌素B 的耐药率为9.38%，对大多数抗菌药物耐药率均大于80.00%；铜绿假单胞菌对多粘菌素B 和阿米卡星表现出较强敏感性，其余多数抗菌药物的耐药率均在50.00%以上。阿米卡星、复方新诺明对肺炎克雷伯杆菌的耐药率均在30.00%以下，其他药物耐药率均大于85.00%。大肠埃希菌对呋喃妥因敏感率较高，对其他药物耐药率均较高且表现为多重耐药。黏质沙雷菌对阿米卡星和复方新诺明耐药率均小于10.00%，对常见7 种抗菌药物的耐药率大于60.00%，见表4。

表4 主要耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌药敏试验结果

2.4 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌感染发生的危险因素分析

2.4.1 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌感染发生的单因素分析

给16 个相关因素设置预赋值。其中，住院时间＞14 d、入住ICU、肺部疾病、脑血管病、高血压、肿瘤、手术治疗、气管插管、留置胃管、使用碳青霉烯类药物等10 个因素可能为耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌医院感染的危险因素（P＜0.05）。性别、糖尿病、冠心病、肾脏病、留置尿管、穿刺引流等6 个因素对感染发生则无明显影响（P＞0.05），见表5。

表5 耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌感染危险因子单因素分析（例）

2.4.2 耐碳青霉烯类药物菌多因素Logistic 回归分析

将单因素分析结果差异有统计学意义（P＜0.05）的10 个因素进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，住院时间＞14 d（OR=1.78，95%CI1.14～2.77）、入住ICU（OR=2.38，95%CI1.99～4.72）、手术治疗（OR=3.11，95%CI1.05～9.22）、脑血管病（OR=2.34，95%CI1.11～4.94）、肿瘤（OR=3.96，95%CI1.00～15.61）、气管插管（OR=3.12，95%CI1.88～5.16）、留置胃管（OR=3.75，95%CI1.20～11.71）是耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌医院感染存在的7 个独立危险因素，见表6。

表6 耐碳青霉烯类药物菌多因素Logistic 回归分析

3 讨论

近年来，革兰阴性杆菌耐药菌株检出率不断增加，已成为全球抗感染治疗关注的焦点[9]。不同国家、地区的社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性、用药习惯均存在差异，因此感染控制机构有必要建立本地区完整的耐药监测体系，严格使用并管理碳青霉烯类抗菌药物，这对确保安全用药、提高疗效、促进预后具有重要意义。某院检出CR-GNB 的临床分布广泛，涉及科室较多，耐药形势严峻。必须加强耐药菌监测，最大限度的降低耐药菌株的流行和播散。CR-GNB 医院感染与多个危险因素相关，应规范临床技术操作、完善治疗策略、减少不必要的侵入性治疗、有针对性的对感染高危因素进行调查和评估。

本研究分离505 株耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌，其临床分布较广，与国内文献报道结果略有差异[10]。原因可能是不同地区和医院，耐碳青霉烯类细菌有其各自不同的流行情况。本地区碳青霉烯类耐药菌主要是非发酵菌（275 株，54.46%），其中，鲍曼不动杆菌防控形势严峻。肠杆菌科细菌中（230 株，45.54%），位居前三位分别是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、黏质沙雷，可供选择的抗菌药物较少，对于严重感染建议采用至少2种抗菌药物的联用。菌株分离数较高的科室依次为重症医学科、呼吸内科、泌尿外科和神经内科。这些科室收治的大多是中老年患者，全身防御功能减弱，各种侵袭性操作、过度使用抗菌药物均会导致感染机会有所增加。在标本类型中，以痰液分离菌数最多，这与国内的类似研究一致[11-12]。鲍曼不动杆菌仅对多粘菌素B 的耐药率较低，多粘菌素B 适合在普通抗菌药物治疗效果不明显时使用。铜绿假单胞菌对多粘菌素B 和阿米卡星敏感性较高，因阿米卡星在临床上应用受到限制，因此耐药现象发生较少见。肺炎克雷伯杆菌仅对阿米卡星和复方新诺明敏感性良好，可能与临床用药频度相对较低有关。大肠埃希菌除对呋喃妥因敏感率较高以外，对其他药物表现出较高耐药性且为多重耐药，推荐使用窄谱抗生素如呋喃妥因作为经验治疗的一线用药，以避免广谱抗生素的频繁使用会诱导耐药的产生。黏质沙雷菌对阿米卡星和复方新诺明敏感性较高，在临床治疗时应避免选用头孢唑林、头孢曲松药物。本研究结果还显示：住院时间大于14 d、入住ICU、脑血管病、肿瘤、手术治疗、气管插管、留置胃管等7 个因素是耐碳青霉烯类革兰阴性杆菌医院感染的独立危险因素，这与国内学者研究结果相似[13-14]，存在部分差异可能与不同地区、病种及调查项目有关[15]。本研究不足之处在于，病例资料的统计采用回顾性分析，结论可能存在偏倚。除此之外，尚需从不同角度深入探讨细菌耐药的多重机制及检测方法，以求发现更为有效的治疗药物。