导致新生儿呼吸窘迫综合征患儿输血≥3次的危险因素及其并发症分析

占刘英，陈见南

浙江大学医学院附属儿童医院实验检验中心/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，浙江杭州 310052

新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)又称肺透明膜病，是由肺表面活性物质(PS)缺乏所引起的一种以进行性呼吸困难和呼吸衰竭为症状的疾病，多发于早产儿。由于NRDS患儿胎龄较小，病情较重，机械通气时间较长，其贫血发生率往往较其他新生儿更高，贫血发生时间也相对较早。输血是改善贫血的有效手段，但输血次数的增加会使得如输血相关性坏死性小肠结肠炎(NEC)、输血相关性颅内出血(IVH)、支气管肺发育不良(BPD)等并发症的发生率显著增加[1-3]。本研究对既往病例进行了研究，旨在发现引起NRDS患儿输血≥3次的危险因素，以达到减少输血次数，降低输血后并发症发病率的目的。

1 资料与方法

1.1一般资料 将2020年1-12月本院新生儿重症监护室(NICU)收治的符合NRDS诊断标准[4]的104例新生儿纳入研究，男54例，女50例。排除标准：患有严重先天性疾病、溶血病、出血性疾病者。将所有患儿按输注红细胞次数不同分为A、B、C 3组。A组为输血0次的患儿，共31例；B组为输血1～2次患儿，共28例；C组为输血≥3次患儿，共45例。

1.2方法 收集NRDS患儿的临床资料，包括性别、母亲是否为多胎妊娠、出生体重、机械通气时间、是否有出生窒息史、住院时间、是否有感染、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分、胎龄、抽血次数、母亲的受孕方式(自然受孕/人工受孕)、基础血红蛋白(Hb)水平、静脉营养时间、是否有胎膜早破、母亲妊娠期是否合并高血压、输注红细胞次数，是否并发败血症、NEC、BPD、早产儿视网膜病变(ROP)，共21项。比较3组患儿的临床资料，分析并发症的发病率有无差异，分析导致NRDS患儿输血≥3次的危险因素。

2 结 果

2.13组患儿临床资料比较 未输血、输血1～2次及输血≥3次患儿所占比例分别为29.8%、26.9%及43.3%。3组间出生体重、机械通气时间、住院时间、感染情况、1 min Apgar评分、胎龄、抽血次数、静脉营养时间的两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。C组母亲多胎妊娠情况、5 min Apgar评分、基础Hb水平与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组间性别构成、母亲受孕方式、胎膜早破情况、母亲妊娠期合并高血压情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.23组患儿输血后并发症比较 3组间BPD、ROP发病率两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，C组以上两种并发症的发病率均为最高。C组败血症发病率高于A、B两组(P<0.05)，NEC的发病率高于A组(P<0.05)，见表1。

表1 不同输血次数NRDS患儿临床资料及并发症比较

2.3多因素Logistic回归分析输血≥3次的危险因素分析 静脉营养时间和住院时间是输血≥3次的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 NRDS患儿输血≥3次的危险因素分析

3 讨 论

近年来，随着医疗技术的逐步成熟，NRDS患儿的存活率也逐年增高，如何提高其生存质量也成为了需要思考的问题。在平时工作中，发现NRDS患儿较其他新生儿更易发生贫血。输血是治疗贫血的有效手段，但有研究认为早期输血也会引起一系列较为严重的并发症。因此，分析导致NRDS患儿输血次数增加(≥3次)的危险因素及其与输血相关并发症之间的关系，减少输血次数与并发症的发生是本次研究的目的。

本研究发现，多胎妊娠、胎龄和出生体重较小、1 min和5 min Apgar评分较低、有出生窒息史和长时间机械通气的NRDS患儿，输血次数相对较多。1 min和5 min Apgar评分较低的低胎龄低体重NRDS患儿，往往肺发育不完全，更易发生窒息，导致其机械通气时间较长。而机械通气使得血氧饱和度一直处于较高水平，直接抑制了促红细胞生成素(EPO)的生成。同时，这类患儿需要频繁地采血做血气分析来监测病情，更加重了医源性失血。有研究表明，多胎妊娠易导致重度子痫前期及更为严重的并发症[5]，故其发生早产的概率也相对较大。早产儿由于自身红细胞的寿命较短(40～60 d)，EPO分泌较少且活性较低；储备铁不足；血红蛋白F(HbF)水平高，其与氧亲和后不易分离，这些原因也促使了贫血的发生[6-7]。有国内外研究表明，延迟脐带结扎30～60 s是一种有效提高早产儿Hb水平和血细胞比容,减少输血的方法[8-9]。有研究证实了对早产儿使用大剂量的EPO可有效减少其输血需求[10]。但要注意，也有报道认为早期(日龄<8 d)给予EPO会导致ROP的发病率增加[11]。此外，铁剂的应用也有助于改善NRDS患儿的贫血状态。对于需要呼吸机辅助通气的患儿，加强呼吸道管理，严格遵循使用呼吸机的指征、尽早实现脱机可以有效减少输血次数。

本研究还发现，基础Hb水平、住院时间、静脉营养时间、抽血次数、感染均与输血次数相关，Logistic回归分析发现其中的静脉营养时间和住院时间是输血≥3次的独立危险因素。这与国内外的相关报道一致[12-13]。相较于健康新生儿，NRDS患儿的基础Hb水平偏低，而且其下降速度也更快，贫血时间发生的更早，程度更加严重。长时间的静脉营养支持易引起人体内环境紊乱以及胆汁淤积症等并发症发生[14]，因此需对人体内环境进行监测，这增加了抽血次数，而静脉置管也增加了感染的风险。范丽莉等[15]的研究表明，NRDS早产儿红细胞Ⅰ型补体受体的数量及活性均较低，使得其免疫功能低下，加重了感染的危险性及严重性。而感染所产生的如白介素-1，肿瘤坏死因子等炎症介质容易引起体内红细胞破坏，使骨髓造血功能受损，铁利用障碍，从而加重了贫血的程度。NRDS患儿往往病情较重，住院时间较长，而长期的住院也间接导致了抽血次数的增加，医源性失血也成了NRDS患儿贫血的一个重要原因。有报道认为减少医源性失血是最有效的减少输血率的方法[12]。因此，减少不必要的检查，采用微量或无创检测仪器，可以减少输血次数。

经过统计，本研究发现ROP及BPD的发病率随着输血次数的增加而增加。NRDS患儿由于呼吸困难，经常需要呼吸机辅助通气，而长时间的机械通气容易诱发BPD。HENSCH等[20]的研究表明输血与BPD的发生也有一定相关性,原因可能为储存的血液中的非转铁蛋白结合铁或炎症介质会增加肺部损伤[21]。感染和炎症反应是BPD发病的关键环节，因此，对于输血患儿，积极控制感染，减少机械通气时间可以有效降低BPD的发生。本研究显示，ROP的发生与输血次数相关。但也有研究发现，输血不会增加ROP的发病风险[22]，两者之间是否具有必然联系还需要进一步加大样本量进行研究和统计分析。本研究中，当输血≥3次时，败血症及NEC的发病率显著增加。输血次数增多会引起感染发生率升高，从而使得败血症增多。有学者认为输血是NEC的独立危险因素[16]。约1/3的NEC发生在红细胞输注后早期[17],可能是因为储存血中的炎症细胞因子损害肠道，继而引起肠道缺血坏死。有多中心前瞻性队列研究发现严重贫血是NEC发病的独立危险因素[18]。另一项研究发现人工喂养的极低出生体重儿NEC的发病率显著高于母乳喂养[19]，因此，对于多次输血的患儿严格遵循红细胞输注指征，尽早实现母乳喂养可能有助于降低NEC的发病率。

住院时间、静脉营养时间是输血≥3次的独立危险因素，输血次数的增加容易引起败血症、NEC、ROP、BPD等并发症的发病率升高。而延迟脐带结扎、应用EPO、铁剂、减少医源性失血、严格遵循输血指征、加强患者护理可以有效降低输血次数，有助于提高NRDS患儿的生存质量。新生儿科医生可以依据本研究的结论制订合理的治疗方案。