浅谈医保支付方式对医疗机构的激励和风险

张煦芳

(浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江 杭州 310006)

0 引言

面对医保基金支出增长速度远高于基金收入增长速度的问题，人社部早在2011年就提出《关于迸一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，对医保支付方式进一步提出了改革方向和要求，提示未来支付方式改革的方向和思路[1]。国家卫健委在2015年提出《关于进一步加强疾病诊断相关分组协作工作的函》（国卫医评价便函〔2015〕80号），2016年10月中共中央国务院发布的《健康中国2030规划纲要》，纲要中把人民健康摆在优先发展的首要地位，意味着加快推进医疗支付方式改革已被提上了日程[2]。现阶段我国常用的支付方式有按项目付费、按人头付费、按人次付费、按床日付费等，按总额预付在很多地区也推广了许多年，按病种付费（单病种）在不同的地区有不同的病种数量，按疾病诊断付费等多种付费方式则是目前关注最多的一种付费方式。2017年国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，意见中明确指出从2017年起进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主并结合的混合支付方式，到2020年医保支付方式改革要覆盖所有的基本医疗机构及各项医疗服务，适应不同疾病，在总额付费有前提下，主推DRGs支付，并结合按人头付费、按床日付费等，把它们组合成为一种混合医保支付方式。总的来说，医保支付方式改革已经迫在眉睫[3]。

1 医保支付方式改革的政策背景

随着我国经济的高速发展，市场经济环境的不断改革，我国基本医疗保障制度也在不停地发展变化，这关系到千家万户，涉及到不同主体的利益，医、患、保三方的关系更是错综复杂，而医保支付方式则是“医、患、保”三方的经济利益最敏感、最直接的重要环节，具有很重要的杠杆作用。目前沿用的医疗服务项目是在各地政府相关部门指定下制定的，较少有调整，在这种价格机制下，医务人员的劳务成本太低，而一些临床检验的成本定价过高，再加上虚高的药品和耗材价格在医疗服务中生成的灰色利益地带，医院为了追求经济效益，不断地追求更多的高利润项目，往往会过度检查，过度医疗，表面上看各在医院执行着全省统一的药品、检查、治疗的医保目录，以上种种迹象看来，基本医疗服务的支付方式变革已经迫在眉睫，只有建立一套科学合理的医保支付方式，才能在有效提高医疗服务水平和服务质量，从而有效地控制医疗成本的增长，医院精细化的管理运维能力才能得到提升。

在医疗保险政策走向全民化的今天，大多数的患者都是各种医保的参保人员，医院的财务收入大多数都是来自于医保基金拨付，通过医保支付方式改革，充分在调动医院积极性，让各家医疗机构主动关心医疗成本的控制，带动整个医疗环境的变革，从而保证医保基金的安全性和可持续性，长久地为参保人员提供保障[4]。

2 医疗保险支付方式概述

医疗保险的支付方式是指医疗费用拨付方式和渠道。支付方式的不同将会形成医疗服务供需双方以及医疗保险管理部门之间不同的约束关系，合理的支付方式才能给人们带来真正的保障，并促进医疗机构得到发展的。我国目前的基本医疗保险支付方式主要有以下几种。

2.1 按医疗服务项目付费

这种支付方式在我国是最为传统的一种支付手段，尽管出现了别的各种支付方式，按医疗服务项目付费却是最基础和广泛使用的一种支付手段，医疗机构按医疗过程中的每一项医疗服务制定价格，然后由医疗机构和病人按政策各自支付，如尿常规一项多少钱、血常规一项多少钱。

2.2 按床日付费

按床日收取医疗费用的付费方式是指各地区的医保经办机构确定每一住院床日收取标准，然后依照参保人员在医疗机构内发生的床日数支付费用。如精神病医院主要是按床日付费。

2.3 按人头付费

按人头付费是指对双向签约转诊以后，医保经办机构对社区服务中心及家庭医生采用以签约患者（人头）为单位进行付费的一种支付方式，全国已经有很多地方在进行试点，它的好处是管理简单易行。

2.4 按人次付费

医保经办机构对医疗机构实际地商定好的医疗服务项目人次进行付费的一种支付方式，比如体检服务类的很多都是按人次付费。

2.5 总额预算制

总额预算控制主要是指各地区的医保经办机构根据上个年度本地区医保支付的费用总额来科学分配各家医疗机构的医疗费用预算额度，再按额支付给医疗机构，医疗机构在一个年度内为参保人员提供限定金额的医疗服务，以“超支不补，结余留用”作为前提，调动了医疗机构对于控制医疗成本的积极性。

2.6 按单一病种付费

单一病种付费方式是指对一个单一的疾病进行医疗费用的核算和支付，包括该疾病诊疗全过程的所有的医疗成本，不考虑该疾病各种并发症而事先制定出的固定的付费标准，无论医疗机构在治疗过程中支出了多少成本，医保基金只按事先制定的标准向医疗机构支付费用的一种方法。浙江省在2017年年底，对107种疾病实行了单病种付费，该支付方式实施了一年就取消了。

2.7 按疾病诊断相关组付费（DRGs）

DRGs是英文（Diagnosis Related Groups）的缩写和简称，它根据病人的年龄、性别、诊断、实际的住院天数、疾病的严重程度、合并症与其他并发症的多少、各种治疗手段的不同等等，然后把消耗资源接近的病例分到同一个组诊断相关组（目前大约有600个分组），通过事先做好的DRG分组器把不同的DRGs分组对应不同的DRG编码，医疗保险机构一般是根据该地区的医疗费用历史数据值进行统计分析，计算出一个科学的付费标准而向医疗机构进行支付的一种医保付费方式。

3 医保支付方式对医院的影响

医保支付方式改革涉及到医院医疗流程中的多个方面，对医院的影响主要体现在医疗成本核算、医院管理以及医院绩效三个方面。在不同的支付方式下，医院将怎样平衡自己的盈利模式?如何加强医院管理，提升医疗服务水平和管理控费能力，以最优化的医疗方案去获取较大的经济效益。下面我们来探讨一下各种支付方式对医院的影响。不仅增加了，也改变了医疗服务的模式。

3.1 不同支付方式的利弊

按项目支付方式下总医疗费用难以控制，会造成费用上涨的问题，是看病贵的致命伤。医院会增加服务，增加投入，以便获取较大的经济效益。按病种付费下加医院为增加收入，收治轻症的患者推诿重病人来控制每病人的成本投入，同时减少住院天数、提高床位周转率，甚至有可能分解医疗服务。在按床日付费费用的情况下，医疗机构很可能会延长病人的住院时间、增加本机构的床位数，有条件的还可以对疾病的进一步细化，并对不同时期的病程进行分段收费，这种医保支付方式适用于需长期住院治疗的慢性疾病，如老年痴呆症、康复治疗、安宁护理等。在按人头付费的制度下，双向签约转诊以后，医保经办机构对社区服务中心及家庭医生付费，首诊制能自觉控制费用引导参保人员到基层医疗机构就医，医院也会提高医疗效率、减少投入，并且增加转诊，按人头付费可以改善大医疗机构人满为患的情况，促使医疗卫生资源得到更合理的分配。按人头支付医疗费用的弊端是会造成医疗服务提供不足，医疗将费用负担转嫁给参保人员。

总额预算支付方式下，医保经办机构在年初根据基本医疗保险费用结算情况下达本年度预算指标下达指标，年末时将对发现有异常情况的定点医药机构，在总额预算管理中按年度医保医师实际坐诊人数和同类医疗机构的平均水平等数据对就诊人数指标进行调整，医疗机构控制年度医疗费用不高于总额预算，则可收到全额的预算资金。我国基本医疗保险的基本原则是“以收定支”，医疗机构会加强对成本的控制，费用的不合理增长只有医院全年的实际医疗费用不大于总额时，才可保证医保基金的可持续发展。而按单病种付方式是一种简单直接的支付方式，提高了工作效率，但它覆盖的病种较少，缺乏有效的监管和评估，不能有效控制医疗成本的增长，也不能很好地提升医院的管理能力[5-6]。

而按疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式，可以促进各级医疗机构规范自己的医疗行为，加强医院的信息化的建设，主动去控制医疗费用，杜绝过度医疗行动，减轻病人经济负担，也减少了医疗保险基金的支出。DRGs支付方式能减少过度检查和过度治疗，这不仅大大提高了工作效率和医院的管理水平，还提升患者对医疗机构的认可，改善了医患之间的关系。总而言之，DRGs支付方式促使医疗机构"节约成本，提升效率"的动机，加强医院成本管理，加强医院对于医疗费用及整个诊疗过程的监督力度，杜绝了医院不按临床规范操作，减少了医疗纠纷的发生。

以上每种支付方式都各有利弊，单一的支付方式很难达到想要的效果，唯有推行混合式的医保支付方式去适应不同的疾病，促进医院精细分管理和科学运行，规范医疗服务，优化费用结构，并促进有限的医疗资源得到合理的配置。

3.2 不同支付方式对医院的激励

每一种支付方式都有其优缺点，只有不断实践，不断尝试，累积点点滴滴的经验，才能摸索出最适合当前医疗环境的医保混合支付方式，降低患者就医的成本，减轻医保基金负担，而同时又能保证医疗服务的重量。为分析不同支付方式对医院的成本控制、服务质量及医院管理的影响，特设计了表格（见表1），用0～5分的打分方式，将不同医保支付方式对医疗机构的影响进行评定。

表1 不同的医保支付方式对医疗机构影响的比较

由表1可见，不同支付方式对医院激励机制是不相同的。在医院的成本控制上，按医疗服务项目进行支付不能有效控制医疗成本的不合理增长，因而得分最低。得分最高的单病种支付和疾病诊断相关分组，实行“超支不补、结余留用”，医疗机构会主动去控制过度检查、过度用药等情况的发生，医疗机构的管理水平和服务意识得到了提升，这有效控制了医疗费用不合理增长。而在提高医疗服务的服务质量这一点上，按医疗服务项目支付得分最高。病人可以得到周全仔细的检查，但容易造成过度用药、过度诊疗。按床日支付方式则会人为地延长住院时间，降低医疗服务的质量。在医院管理上，疾病诊断相关支付得分最高。按疾病诊断相关分组在有些国家已经运行多年，我们可以从中吸取许多成功经验，可以促进医院精细分管理和科学运行，规范医疗服务，优化费用结构，节约医疗成本。而目前现行的按项目支付最分最低，按项目支付方式会带来过度用药、过度检查等问题，造成医疗资源浪费，不利于医疗机构的管理，同时也加大了患者和医保基金的支付压力[7-8]。

4 医保支付方式改革背景下对医院发展的建议

目前，我国正在推进的医保支付方式是多种支付方式组合在一起的多元复合式的支付，在具备条件的地区积极开展按疾病诊断相关分组（DRGs）支付方式的探索，按疾病严重程度、并发症多少、治疗的复杂度和实际资源消耗多少进行分组，建立和完善临床路径和病案首页，选择科学的计算模型，结合本区域医保总额预算，实现对住院病人以DRGs支付方式结算。对糖尿病、高血压等慢性特殊慢病实行按人头付费，促进基层医疗提升自身服务，做好健康管理。而对于安宁护理及医疗康复等需要长期住院治疗，每天费用相对固定的疾病，可采用按床日付费，对于一些复杂的病例和门诊的费用，可仍旧按项目进行收费。不管采用哪种支付方式，都是总额预算控制下的由医保经办机构对医院进行医疗费用有控制地支付，通过节余留用的机制有效促进医疗机构加强对自己医疗行为的管理，严控医疗成本，减轻了医保基金支付压力。医保经办机构通过对医疗机构总额控制指标的调节，不仅直接影响医疗机构的经济利益，还会涉及到医、保、患三者之间的利益分配，这就需要根据实际情况进行科学预算，从而引导医疗机构建立以医疗为中心的绩效考核体系，更好地体现医疗服务的含金量。

4.1 加强医院管理，降低运营成本

在疾病诊断相关分组（DRGs）支付模式下，医保基金不再按照患者的实际上发生的医疗服务项目的总价向医院支付医疗费用，而是通过预先设置好的分组器进行分组，然后按定额支付，每个分组还有自己的差异系数，对医疗机构实行“超支不补、结余留用”。在疾病诊断相关分组（DRGs）支付模式下医疗机构想获得更多利润，就要在医院管理、药品耗材等各个环节降低成本。首先，在提供医疗服务的过程中，必须做到合理用药，减少不必要的检查地治疗。其次，在药品和耗材的采购上，积极响应政府的“招标采购、带量采购”等政策，做到降低药品和耗材的成本。医疗机构的使命就是保证医疗安全和治疗效果，要改进医院管理方法，实施精细化的医院管理，建立疾病诊断相关分组（DRGs）支付模式下的全新的绩效管理制度，并且把接受医保支付方式改革变被动为主动地参与其中，积极地以各种方式参与到医保政策的制定中，才能为医疗机构和广大的医疗从业人员和患者争取更多发展的空间[9-10]。

4.2 加快医院信息化建设

推进病诊断相关分组（DRGs）支付势必要求全国的医保信息系统具有统一的编码，做好各地国家医保信息业务编码的映射工作，其中最艰巨的任务就是药品、项目和耗材等三大编码的统一。DRGs支付必将对医疗机构的信息化建设有更高的要求，医疗机构还要能够其提供近几年的完整、规范的病案首页和医疗费用结算的数据。与此同时，为医疗机构提供信息化管理的软件行业也将面临重新洗牌，有更广阔的市场，也伴随着激烈的竞争。

4.3 进一步推动医联体的发展

推进病诊断相关分组（DRGs）支付方式在全国范围内逐步推广，医疗机构势必会加强对医疗成本的控制，提高服务的效益和效率，医疗机构不再提供过度的检查和治疗，少了患者住院的费用，而一些轻症的患者将会选择到社区医疗机构进行，这将有助于社区医疗机等基层医疗机构的发展，提高不同层级的医疗资源的利用率[11]。

5 结语

医疗保险支付方式的不同，不仅影响医疗和控费能力，同时也对医疗机构也产生着密切的影响。医疗保险支付方式的全面改革，将提升医疗机构的精细化管理，改善医疗环境、提高医疗服务技术水平，促使医院机构向着更积极和健康的方向发展，同时也促使基本医疗保障制度的进一步改革创新，从而促进我国的医疗保险制度多元化发展[12]。在现阶段采用总额定额管理方式下的按疾病诊断相关分组（DRGs）的支付方式，有利于控制医疗成本不合理的增长，促使医疗机构加强对医疗行为的管理和监督，提高医疗质量和服务效率。基本医疗保险支付方式的改革带给了医疗机构不同程度的影响，改变了医疗机构的运营模式，它们将对医院带来什么样的挑战仍需观察，这也是医保支付方式改革的必由之路。