去分支杂交手术和传统手术治疗胸腹主动脉瘤的结果比较

李伟浩，李 伟，张学民，李清乐，焦 洋，张 韬，蒋京军，张小明

(北京大学人民医院血管外科，北京 100044)

胸腹主动脉瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA)是一种累及胸降主动脉及腹主动脉的动脉瘤样病变，其特点是动脉瘤区域累及内脏动脉分支，导致手术治疗十分困难[1]。传统TAAA开放修复术需要开胸、开腹，手术创伤巨大，围术期死亡率和并发症发生率很高。主动脉瘤腔内修复术的出现为肾下腹主动脉瘤、B型主动脉夹层的治疗带来了革命性进步，但是TAAA由于累及内脏分支，全主动脉腔内修复仍然困难重重。去分支杂交手术采取外科手术方法实现腹腔内脏动脉血运重建，然后进行主动脉瘤腔内修复，融合了开放手术和腔内手术的优势，治疗结果令人鼓舞，有文献报道其围术期死亡率为8.6%～13.5%，5年生存率为62.0%[2]。但是，由于杂交手术需要手术医生同时具有高超的开放血管手术技术和熟练的血管介入手术技术，因此关于杂交手术的研究相对较少[3]。本文报道了北京大学人民医院血管外科进行的去分支杂交手术和传统手术治疗胸腹主动脉瘤的经验，并对比两者的手术效果。

1 资料与方法

1.1 患者一般资料

回顾性分析北京大学人民医院血管外科2008年1月至2019年12月诊治的TAAA病例共51例，患者的手术指征均为：破裂或有破裂征兆(如药物无法缓解的不明原因持续疼痛)；非结缔组织病的男性患者TAAA最大直径大于55 mm，女性或结缔组织病患者TAAA最大直径大于50 mm，或动脉瘤最大直径增大速度大于每年10 mm；内脏动脉缺血。传统开放手术是具备手术指征的TAAA患者的首选治疗方式。高龄，合并心、肺、肝、肾功能不全或合并症，不适合接受传统开放手术的高风险患者，选择去分支杂交手术或全腔内治疗。51例患者中，采用去分支杂交手术修复者11例，采用传统开放手术修复者18例，两组患者的临床资料见表1。

表1 杂交手术和传统手术治疗的胸腹主动脉瘤患者的基线资料Table 1 Demographics of the patients with hybrid and open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm

1.2 手术方法

传统开放手术在全身麻醉下进行，经左胸第7肋间后外侧切口及左侧腹直肌旁切口，打开膈肌，充分暴露术野后控制主动脉近远端及各内脏动脉分支开口。7例患者建立近段胸降主动脉-腹主动脉临时转流；11例行左侧股动、静脉插管，在动脉瘤近端阻断后行并行体外循环心脏不停跳，保持腹主动脉内脏分支的动脉灌注。使用四分支人工血管，顺序分段阻断后完成主动脉近端、内脏动脉分支和主动脉远端端-端吻合。部分患者在内脏动脉分支重建时可以将包含腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉开口的动脉壁“草帽片”直接吻合于人工血管侧壁，左肾动脉单独行端侧吻合。对第8胸椎以下的通畅肋间动脉进行重建，其余近闭塞的肋间动脉予以缝扎。对TAAA累及腹主动脉分叉及以下者，人工血管分支向下与髂动脉吻合。

去分支杂交手术均在杂交手术室一期完成。患者全身麻醉，首先进行逆行内脏动脉去分支重建，采用腹正中切口，经腹入路控制腹主动脉下段、双侧髂总动脉及各内脏动脉分支，把一根直管人工血管(Gore-Tex polytetrafluoroethylene vascular graft, W.L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Ariz)分成两段，分别吻合于 “Y”型人工血管(Gore-Tex polytetrafluoroethylene vascular graft, W.L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, Ariz)的两分支上，自制成“四分叉”血管。把分叉血管主体端与腹主动脉远端或一侧髂总动脉行端-侧吻合，然后经腹膜后隧道，将4个分支分别与腹腔干(或肝总动脉)、肠系膜上动脉、双侧肾动脉行端-侧吻合，确认吻合口无漏血后结扎或缝扎内脏分支近端。然后开始主动脉瘤腔内修复手术，采取股动脉切开或经皮股动脉穿刺预置血管缝合器技术，植入直型主动脉覆膜支架(Talent，Medtronic；Tag，Gore；Hercules，上海微创医疗器械有限公司)。如果TAAA累及腹主动脉分叉或髂动脉，则肾下腹主动脉使用分体式腹主动脉瘤覆膜支架系统进行腔内修复。去分支杂交手术不结扎或重建肋间动脉。

1.3 随访

主要通过门诊、电话及微信等方式完成随访。复诊时间点为术后3个月、9个月，以后每年1次。主要随访内容包括：生存/死亡，有无心血管事件和二次手术等，并收集主动脉CT血管造影结果。主要研究终点是全因死亡和主动脉瘤相关不良事件。

1.4 统计学分析

采用IBM SPSS Statistics Version 26.0软件分析数据。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用频数(率)表示。比较杂交手术组和传统手术组的组间差异，对满足方差齐性(Levene’s检验)的计量资料使用独立样本t检验，否则使用非参数Mann-Whitney检验；计数资料使用卡方检验。远期生存率、并发症发生率以及主动脉二次手术率等生存资料使用Kaplan-Meier法计算及作图，生存率差异使用Log-Rank检验。假设检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

11例杂交手术患者均一期完成，手术时间为(445±85) min，术中出血量为(955±599) mL。患者需要1～3枚主动脉主体支架，平均(2.2±0.9)枚，2例患者下段使用腹主动脉瘤分体支架系统。1例患者使用开窗技术重建夹层动脉瘤发自真腔的右肾动脉；1例患者因术前右肾萎缩未重建右肾动脉；1例患者因术前有肾移植手术史，双侧肾动脉均无需重建；其余内脏动脉均通过逆行重建方法进行重建。术后30 d内，2例患者发生并发症，1例术后出现急性肾功能不全，考虑为左肾动脉吻合口狭窄，于术后第22天行左肾动脉吻合口球囊扩张成形术；另1例出现左侧胸腔积液、肺不张，该患者为B型主动脉夹层腔内修复术后2年，胸腹主动脉夹层动脉瘤破裂行去分支杂交手术，术中未发现1型或3型内漏，术后第6天因呼吸衰竭死亡。没有截瘫发生，术后30 d并发症发生率为18.2%，术后30 d死亡率为9.1%。

18例传统手术患者手术时间为(560±245) min，术中出血量为(6 100±4 536) mL。术后30 d内12例患者发生并发症，其中术后出血6例，永久截瘫1例，乳糜胸1例，肺部感染2例，伤口并发症2例。30 d内死亡4例，3例与弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC)所致凝血功能障碍相关，1例与肺部感染相关。术后30 d并发症发生率为66.7%，术后30 d死亡率为22.2%。

对比两种手术方法，去分支杂交手术的术中出血量显著低于传统手术(P<0.001)， 30 d内的并发症发生率也显著降低(P=0.011)。

2.2 远期随访

杂交手术组的平均随访时间为(49±35)个月，传统手术组为(43±47)个月，没有失访病例。随访期内，杂交手术组患者有4例需接受二次血管腔内手术，二次手术率为36.4%，其中2例处理肾动脉吻合口狭窄，1例处理Ⅳ型内漏，1例处理来源于腹腔干的Ⅱ型内漏；传统手术组有1例因肾动脉吻合口狭窄行球囊扩张术，二次手术率为5.6%。杂交手术组中，全因死亡3例，其中动脉瘤相关2例，1年、5年和10年的全因生存率分别为72%、54%和29%；传统手术组中，全因死亡5例，其中动脉瘤相关2例，1年、5年和10年的全因生存率为81%、71%和35%。杂交手术和传统手术在患者的全因生存率、动脉瘤相关生存率和动脉瘤相关并发症发生率方面没有显著差异，杂交手术组的二次手术比例高于传统手术组(36.4%vs.5.6%，P=0.074)，但两者差异无统计学意义(图1)。

图1 去分支杂交手术和传统手术治疗胸腹主动脉瘤的长期效果比较Figure 1 Comparative long-term outcomes between hybrid and open repair of thoracoabdominal aortic aneurysm

3 讨论

去分支杂交手术治疗TAAA是在主动脉腔内介入技术发展的早期阶段，发挥传统开放手术和血管腔内手术各自的技术优势，用于处理一般情况较差、合并症较多、不能耐受完全开放手术，同时又不具备完全主动脉血管腔内修复技术和经济条件的TAAA患者的改良手段。去分支杂交手术术式的最大优势是避免了开胸，对于既往有开胸手术史或肺部基础疾病的患者而言具有较大优势[3]。本研究中两组患者的基线资料存在一定差异：(1)杂交手术组中美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)评分≥3分的患者比例显著高于开放手术组，目前多数学者认为ASA评分≥3分的患者属于高危患者，适合考虑采用去分支杂交手术修复[4]；(2)杂交手术组的夹层动脉瘤比例更高，夹层动脉瘤Crawford Ⅰ级和Ⅱ级病变更常见，夹层累及范围广，行开放手术的死亡率和截瘫率更高[5]，而且夹层瘤壁也不利于血管吻合，因此可能更加适合采用去分支杂交手术；(3)术前肾功能不全的患者更多选择杂交手术。肾功能不全与TAAA术后不良事件密切相关，术前合并肾功能不全的TAAA患者行开放修复术后发生肾功能衰竭需要透析治疗的比例是肾功能正常患者的1.86倍[6]，围术期死亡率是肾功能正常患者的7倍，而且5年生存率也显著降低[7]。杂交手术的肾热缺血时间较短，对肾的血流灌注影响较小，因此更适合术前合并肾功能不全的患者。

传统的开胸、开腹手术，创面巨大，肝素化后创面渗血严重。去分支杂交手术用主动脉腔内修复技术替代了传统的主动脉全段置换，减少了手术创伤。据报道，TAAA传统手术出血相关的围术期死亡病例占所有围术期死亡病例的12%～38%，死亡原因与大量出血所致的严重凝血功能障碍密切相关[8]。闫兵等[9]报道的TAAA手术病例队列中，唯一的围术期死亡病例也是由于创面过大、手术时间过长，导致术后创面广泛渗血而发生DIC死亡。因此，采取杂交手术尽量减少创面范围和术中出血，对于高危TAAA患者的手术安全非常重要。

杂交手术一般采取肾下腹主动脉或一侧髂总动脉作为供血血管进行逆行内脏分支旁路重建，其内脏动脉血流动力状态与生理情况存在较大差异，存在远期吻合口狭窄、甚至分支闭塞的风险。有文献报道，内脏分支血管通畅率为91%～97%，其中右肾动脉吻合口病变占全部分支病变的62%[10]。分支闭塞的主要原因与右肾动脉吻合空间较小、杂交手术逆行分支动脉血管吻合的角度、血流形态等相关。考虑到杂交手术的初衷主要就是为了避免开胸手术，因此也罕见在Ⅲ型或Ⅳ型TAAA中采取胸降主动脉-内脏动脉血管旁路[11]。规律随访有助于早期发现吻合口狭窄，采取血管腔内的方法处理肾动脉吻合口狭窄可以避免二次开放手术处理，减少手术创伤。

内漏是去分支杂交修复手术失败的重要原因。一项纳入了19个研究、507例患者的系统综述表明，TAAA患者杂交修复术后内漏的发生率高达22.7%，其中Ⅰ型内漏34例，Ⅱ型内漏72例，Ⅲ型内漏13例[10]。Ⅰ型内漏的预防主要在于充足的近远端锚定区以及合适的支架大小，我们的经验是真性动脉瘤支架大小为锚定区血管直径的120%，夹层动脉瘤则为110%；Ⅱ型内漏的预防关键在于行去分支旁路血管重建后，需要确切结扎或缝扎内脏动脉近端；Ⅲ型内漏的预防关键在于如果使用两枚及以上覆膜支架时，要保证支架重叠区域超过3 cm，且直径匹配。

本研究中，杂交手术的早期死亡率低于传统手术，但在随访期内，杂交手术的动脉瘤相关二次手术比例明显高于传统手术，二次手术的原因主要包括内漏、分支吻合口狭窄等，这提示去分支腔内手术的远期效果仍需要进一步验证和提高。由于本研究为回顾性对比研究，纳入分析研究的样本量较小，接受两种不同手术方法治疗的两组病例术前基线资料有差异性，使分析结果容易产生偏倚，因此杂交手术治疗TAAA的近远期效果仍然有待进一步多中心前瞻性随机对照研究证实。

综上所述，去分支杂交手术是在TAAA传统开放手术治疗基础上，在血管腔内技术的起步阶段，综合传统开放手术和血管腔内技术优势的一种改良术式。对于麻醉高危的TAAA患者，去分支杂交手术术后早期并发症发生率和死亡率明显低于传统手术，远期生存率与传统手术相当，是一种安全、有效的手术方式，但去分支杂交手术中远期的封堵效果以及分支血管的长期通畅性仍然需要进一步提高，主动脉腔内治疗技术和器械的改进及发展值得期待。