气管插管和喉罩在手术室与滑雪场雪道建立人工气道时间的比较

白 鹏，怀 伟，夏 天，杨钟玮，郭向阳，周 方△

(1.北京大学第三医院麻醉科，北京 100191； 2.北京大学第三医院急诊科，北京 100191； 3.北京大学第三医院骨科，北京 100191)

2022年北京冬季奥林匹克运动会是我国第一次承办，具有重大的历史意义。冬季奥林匹克运动会比赛项目与夏季奥林匹克运动会具有很大的区别，对医疗保障也提出了特殊的要求。滑雪是一项高速、高风险的运动，其参与者损伤率和严重损伤率都在冬季运动项目中名列前茅。同时，高海拔、寒冷等客观条件本身就可能引起滑雪参与者心跳骤停，不论是现场抢救还是伤者转运，过程中都可能需要呼吸控制，因此相当一部分伤者需要在滑雪场雪道上建立人工气道。气管插管和喉罩都是临床常用的人工气道建立方法，而在滑雪场雪道上，低温、陡坡等严酷的自然环境都可能会增加人工气道建立的难度和花费的时间。目前国内外对于滑雪场雪道上人工气道的建立尚无报道，本研究旨在比较不同人工气道建立方法在滑雪场雪道的操作完成时间和手术室内完成时间，初步探寻滑雪场雪道人工气道建立的优选方案。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究获得北京大学第三医院医学科学研究伦理委员会批准(批准号：S2021530)， 研究对象均签署知情同意书。试验及数据采集分别在在河北省张家口市崇礼区万龙滑雪场和北京大学第三医院中心手术室内完成。采用模拟人(Laerdal Airway Management Trainer，Laerdal公司，挪威)作为人工气道建立的对象，所用气管导管及喉罩均提前以凝胶润滑。

1.2 方法

滑雪场数据采集：模拟人以头下脚上的位置放置于雪道一侧，注意现场环境安全。由一名工作10年以上的麻醉科医生，穿戴全套的滑雪服、头盔、雪镜、手套以及滑雪鞋来到模拟人身边，分别采用可视喉镜(TDC-K3型, 优亿公司，中国)辅助下气管插管(气管插管组)和喉罩(LMA supreme, Laryngeal Mask公司，塞舌尔)置入(喉罩组)的方法为模拟人建立人工气道。每种方法重复5次，记录每次完成人工气道建立的时间。

手术室数据采集：模拟人平放于手术床上，由同一名麻醉医生采用同样的方法完成人工气道建立，重复5次，记录人工气道建立的时间。

比较手术室内气管插管及喉罩置入的时间与滑雪场雪道完成同样操作的时间差异是否有统计学意义，比较滑雪场插管和喉罩置入二者之间是否存在差异。

1.3 统计学分析

使用SPSS 26.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间对比采用配对样本t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术室内试验结果

手术室内可视喉镜引导下气管插管完成的平均时间为(79.8±10.4) s，喉罩置入完成的平均时间为(53.4±2.7) s，组间对比差异具有统计学意义(P=0.005)， 见表1。

表1 手术室内人工气道建立时间Table 1 Time of artificial airway establishment in operating room

2.2 滑雪场雪道试验结果

试验当天万龙滑雪场最高气温为-13 ℃，风力5～6级，数据采集在万龙滑雪场中华龙雪道(高级道)下段完成，雪道平均坡度18°，最大坡度26°。

气管插管组完成操作的平均时间为(209.2±32.7) s，喉罩组完成操作的平均时间为(72.2±3.1) s，组间对比，两组操作完成时间的差异具有统计学意义(P=0.001)， 见表2。

表2 滑雪场雪道人工气道建立时间Table 2 Time of artificial airway establishment on slope of ski resort

2.3 手术室内结果与滑雪场雪道结果对比

滑雪场雪道上，气管插管操作时间为(209.2±32.7) s，手术室内气管插管时间为(79.8±10.4) s，组间对比差异具有统计学意义(t=-7.851，P=0.001)。

滑雪场雪道上喉罩置入时间显著长于手术室内喉罩植入时间[(72.2±3.1) svs. (53.4±2.7) s，t=-19.391，P<0.001]， 差异具有统计学意义。

3 讨论

目前国内外尚未见滑雪场雪道人工气道建立方法和时间的相关报道，本研究报道了滑雪场雪道寒冷坡面情况下，人工气道建立的方法和所需时间，并与手术室内的相同操作进行对比。

滑雪运动是一项高速运动，具有高风险和高损伤的特性。在国际滑雪联合会(International Ski Federation，FIS)世界杯比赛中，每一个雪季运动员受伤可高达36.7人次/100名运动员[1]。在温哥华冬奥会[2]、索契冬奥会[3]和平昌冬奥会[4]公布的数据中，滑雪损伤也同样名列前茅,其中不乏颅脑损伤，甚至重度颅脑损伤等严重伤情的发生，也时常有死亡情况的发生[5]。除运动员外，普通滑雪爱好者者在滑雪场寒冷坡面情况下，也有可能发生心跳骤停或其他严重疾患。Viglino等[6]调查了10年间滑雪场心跳骤停的情况，结果显示法国北部阿尔卑斯山区滑雪场有473例患者发生心跳骤停，其中发生在雪道坡面上的有136例。有人追踪了奥地利滑雪场5年和10年的死亡病例，结果提示每1 000 000名滑雪者6天滑雪时间的死亡率分别为0.79%和0.70%，死亡原因包括心跳骤停、滑雪坠落、撞击障碍物、撞击其他滑雪者和雪崩等[7-8]，这些损伤和急病都可能要求建立人工气道。第一时间建立人工气道对于滑雪场雪道条件下救治严重创伤具有重要意义，有研究报道，在FIS世界杯期间就有具备滑雪技能的麻醉医生携带气道处理工具等急救物品在比赛场地救援位点待命，他们的重要职责之一就是建立人工气道[9]。

本研究中，在手术室环境下对模拟人进行可视喉镜引导下气管插管和喉罩置入所用时间均短于滑雪场雪道上进行同样操作，差异具有统计学意义，提示操作环境的改变对建立人工气道所花费的时间具有非常大的影响。麻醉医生在手术室内完成人工气道建立时，被操作对象平躺于手术床上，医生在站姿情况下即可轻松完成操作，而万龙滑雪场中华龙雪道平均坡度为18°，最大坡度为26°,在雪道上进行同样操作时，操作者需要在穿戴全套滑雪装备的情况下，卧姿趴在雪地上完成相关操作，操作姿态的改变很大程度上增加了操作难度，并且操作者自身还有滑坠的可能性。在实际操作过程中，操作者主观感觉很大一部分时间用于调整姿势、位置及妥善固定自身防止发生滑坠。同时，试验当天-13 ℃的寒冷天气也对手部精细操作造成了巨大影响，操作者摘脱手套后手指很快就由于低温影响了感觉和运动功能，这些都是造成滑雪场雪道上人工气道建立时间长于手术室内的重要原因。

在两种人工气道建立方法的对比中，可视喉镜辅助下气管插管的操作复杂，所需物品最多，操作环节步骤也是最多的，所以其耗费时间明显长于喉罩组，差异具有统计学意义，但气管插管是最为确切和肯定的声门下通气方式，发生移位、脱出以及通气失败的可能性最低。如果伤员因饱胃发生恶心呕吐，气管插管也可以完全的封闭气道，避免误吸的发生，所以在伤者伤情严重、面临直升机或其他复杂转运方式的时候具有其优势。喉罩属于声门上通气工具，其放置不需要专门的工具(如喉镜等气管插管工具)，可以盲探放置无需直视，操作难度较低，步骤较少，因此放置喉罩的操作时间短于气管插管。同时喉罩还具有培训难度低、更易于非医疗专业人士使用等优点。基于这些优点，喉罩已经被美国医师协会和美国麻醉医师协会列为急救气道管理的首选工具[10]。另外，在滑雪损伤中，有相当一部分伤员可能存在颈椎损伤。在建立有效人工气道的同时如果能兼顾对颈椎的保护，会对伤者的救治和愈后产生积极影响。喉罩的放置过程无需头部后仰，可直接在中立位完成，甚至伤者带好颈托后仍可直接完成，有助于在建立人工气道的时候兼顾颈椎保护，避免继发损伤的发生，这也是滑雪救援现场喉罩相对于气管插管的优势所在。对于人工气道建立的时间，有研究显示，气管插管时间越早，心肺复苏远期预后越好，在心跳停止后6 min以内完成气管插管的患者复苏成功率、2周生存率、窦性心律回复率均明显好于气管插管时间超过6 min的患者[11]。本研究的结果提示，在滑雪场雪道上，喉罩和气管插管均可以在较短时间(6 min)内完成人工气道的建立，满足滑雪场雪道坡面紧急救治的要求。喉罩因操作简单、用时更短，在滑雪场雪道救援时具有一定优势，但具体采用哪种方法，还需要考虑伤情及转运方式等多方面的因素。

同时，我们还注意到，滑雪场雪道操作时，在气管插管组平均操作时间209.2 s的情况下，标准差达到了32.7 s，而喉罩组平均操作时间72.2 s，标准差仅为3.1 s，提示喉罩组每次操作用时比较接近，差异较小。气管插管组每次操作用时差异较大，可能与气管插管操作较为复杂、步骤较多有关，这也提示我们，在寒冷、坡面的滑雪场雪道上，温度、坡度、风力甚至伤者倒地的体位、姿态等客观条件的改变，都可能对人工气道的建立造成巨大影响。越简单的操作，应对各种条件改变的能力可能更强，越能在各种条件下快速的完成均一的人工气道建立，这也体现出喉罩在滑雪场雪道现场救援过程中具有的优势。

本研究的局限性在于：(1)作为创新性、探索性研究，病例数较少。之所以未再进行更多次的试验，是由于随着操作次数的增多，操作者的经验越来越丰富，调整能力越来越强，学习曲线的推进会造成操作时间的偏倚；(2)本研究仅对模拟人进行操作，实际人体中的操作时间尚待今后进一步的研究；(3)本研究的操作者是一名临床工作10年以上、具有丰富人工气道建立和管理经验的麻醉医生，同时还经受过专门的冰雪救援和山地救援培训，具有相关经验，而对于不具备丰富人工气道经验、未经受过专门冰雪山地救援培训的人员，其完成人工气道建立的数据尚不得而知，有待进一步观察；(4)本研究由一名操作者完成，代表性有限，在今后的研究中有待于纳入更多的操作者。

滑雪场雪道条件下，可视喉镜辅助下气管插管和喉罩置入均可较快完成人工气道建立，满足现场救援需求，但所需时间均长于在手术室内完成相同操作，而喉罩置入建立人工气道花费的时间短于可视喉镜引导下气管插管，在滑雪现场救援中可能具有一定优势。