带大转子再结合装置锁定钢板治疗Vancouver B1型假体周围骨折的近期疗效

曾庆亮 李扬， 张忠杰 穆飞彪 赵勉 邓洪

随着人口老龄化、预期寿命提高以及日益增加的全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）数量，预计未来股骨假体周围骨折的数量将进一步增加［1-2］。法国一项关于THA登记信息研究报道假体周围骨折是THA 翻修的第二大原因（11.8%），仅次于无菌性松动［3］。美国Mayo医学中心报道了THA术后20年假体周围骨折发生率为3.5%［4］。目前假体周围骨折的分型有很多，包括Johansson 分型、UCS 分型、Beals分型以及Vancouver分型［5］。Vancouver分型综合评估了骨折部位、假体稳定性以及骨缺损情况，仍是临床上使用最广泛的分型。Vancouver B1型骨折是指股骨柄周围骨折，股骨柄无松动及股骨无溶解缺损情况，文献报道Vancouver B1型骨折是最常见的假体周围骨折［6］。假体周围骨折治疗较为棘手，保守治疗效果差，目前多主张采用切开复位内固定治疗Vancouver B1 型骨折，包括钢缆、锁定加压钢板、捆绑带、锁定辅助钢板以及同种异体皮质骨板单一或合并使用，术后骨折愈合率在54.5%～100.0%［7］。近端固定不充分和钢板长度不足是影响骨折愈合的因素［8］。

带大转子再结合装置（greater trochanteric reattachment，GTR）锁定钢板常用于大转子骨折、股骨假体翻修、转子截骨后固定等，其对大转子区域的锚定以及近端转子间钢缆的捆扎，增加了股骨近端钢板的抗拔出力；同时GTR锁定钢板增加了钢板长度，降低了钢板的应力［9］。因此，我们认为GTR锁定钢板可克服常规锁定加压钢板近端抗拔出力弱的缺点，提高骨折断端稳定性。2015年1月至2020年2月，宜宾市第三人民医院收治13例Vancouver B1型假体周围骨折病人，采用股骨外侧GTR 锁定钢板治疗，本研究旨在探讨GTR 治疗Vancouver B1型假体周围骨折的近期疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①Vancouver B1型假体周围骨折合并内侧皮质骨折；②仅采用GTR锁定钢板和钢缆治疗；③随访时间大于1年。

排除标准：①术中发现股骨柄松动病人；②严重骨质疏松病人；③采用保守治疗病人。

二、一般资料

共13 例病人纳入本研究，其中男9 例，女4 例，年龄为41～72 岁，平均56.8 岁，身体质量指数平均为23.2 kg/m2（19.2～27.3 kg/m2）。左侧5例，右侧8例。致伤原因均为站立高度的摔倒，行初次THA的原因：股骨头缺血性坏死7例，发育性髋关节发育不良4 例，股骨颈骨折2 例。其中非骨水泥假体11例，骨水泥假体2例。入院检查：摄骨盆平片、患侧股骨正侧位X 线片以及CT 三维重建评估骨折部位、股骨柄是否松动及是否存在骨缺损，发现假体柄尖端附近横行骨折2例，螺旋形骨折5例，粉碎性骨折4例，斜行骨折2例。未发现股骨柄及髋臼侧存在透亮线及骨溶解情况。13例术前均诊断为Vancouver B1型假体周围骨折，初次THA至发生假体周围骨折时间平均为3.2年（4个月～14年）。

三、手术方法

所有手术均由同一组高年资骨科医生进行。所有病人均采用全身麻醉及侧卧位，手术均采用直接外侧入路，切口长度为16～26 cm，平均22 cm，切开皮下及脂肪组织后，分离髂胫束及股外侧肌，尽可能保护骨膜及周围软组织，显露骨折断端，稳定股骨近端并纵向牵引和旋转活动假体远端，观察股骨柄与骨界面是否存在微动，若存在微动则直接改行长柄翻修术。确认股骨柄无松动后在直视下骨折复位，在股骨外侧采用GTR锁定钢板（大博，假体周围骨折线缆板，中国厦门）固定，近端大转子部位注意保护好臀中肌，钢板长度则至少超过远端骨折线两个皮质宽度的距离，在确认钢板长度后远端有限切开，我们严格遵循既往相关研究已描述的植入锁定钢板的技术，骨折近端至少3 枚单皮质螺钉固定，远端至少2枚双皮质螺钉固定，并在股骨近端环扎钛缆。最后放置一根引流管，逐层关闭伤口。

四、术后处理及疗效评价指标

术后预防性使用抗生素3 d，使用抗凝药物2周，引流管于术后第2 天拔除。所有病人在术后即刻进行股四头肌主动等长收缩功能及踝泵锻炼，术后1周开始在助行器或拐杖辅助下不负重站立和行走。根据骨折愈合情况，患肢循循渐进负重行走。分别于术后1、3、6、12个月及每年至少一次进行临床及影像学评估，对于部分高龄病人则电话了解病人情况，记录病人髋关节Harris 评分，疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分，Parker-Palmer活动评分［10］，并发症发生情况。骨折愈合的判断我们主要参考了Corten 等［11］描述的方法，即骨折愈合由临床愈合评估与放射学证据共同决定，其中临床愈合条件包括可完全负重（有或没有辅助设备），没有或仅有轻微的偶发性疼痛，不影响步行或基本的日常活动；骨折愈合放射学证据为股骨正侧位都有桥接骨痂的形成。畸形愈合被定义为矢状面偏离解剖学标准＞5°。

五、统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件（IBM 公司，美国）进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，手术前后的连续变量数据比较采用配对t检验。检验水准取双侧α=0.05。

结 果

本组13 例病人获得随访，随访时间为（23.3±8.7）个月。手术时间为90～165 min，平均为138.5 min；术中出血量为300～900 mL，平均为493.6 mL。所有病人术后伤口均为I 期愈合，未出现因血肿、感染、脱位等而行二次手术，随访期间未见病人出现股骨柄松动、钢板和螺钉断裂以及假体周围感染。2 例病人出现行走后患侧大转子部位疼痛，Trendelenburg阴性，口服非甾体抗炎药有所缓解。所有随访病人骨折均达骨性愈合，无畸形愈合，骨折愈合率为100%，愈合时间为3～8个月，平均为5.1个月。Harris评分由术前（4.13±2.36）分提高到末次随访时（83.88±12.28）分，VAS 评分由术前（7.50±0.93）分降低到末次随访时（1.75±1.28）分，Parker-Palmer活动评分术前为（8.38±0.74）分，末次随访时为（7.50±1.19）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例见图1。

图1 病人，男，49 岁，股骨头缺血性坏死（Ficat Ⅳ期）行右侧人工THA 术后2 年多，因滑倒摔伤致右侧股骨假体周围骨折（Vancouver B1 型）a～d：术前X线片及患侧股骨三维重建；e：术后3 d股骨侧X线片显示骨折复位良好；f：术后3个月股骨侧X线片显示骨痂生成，骨折线逐渐消失；g：术后4个月股骨侧X线片显示骨折已消失；h：术后1年股骨侧X线片显示骨折已完全愈合，股骨柄周围未见透亮线，假体及钢板未见松动，螺钉及钢缆未见断裂；i、j：术后2年病人髋关节功能情况

讨 论

一、GTR锁定钢板的特点及疗效分析

GTR 锁定钢板是联合大转子加强近端固定设计的固定系统，其设计上的特点主要包括如下几点：①近端大转子部分的仿股骨上段外侧解剖形态，可与股骨外侧完美地贴服；②近端扁平双钩形态，可越过大转子尖端实现锚固定；③近端转子部分两枚锥度螺孔设计，可旋入两枚松质骨拉力螺钉，进一步提高近端稳定性及防止旋转；④在钢板内有多股横贯钢板的通道设计，可直接穿入钛缆，降低了钛缆在钢板上滑脱及断裂可能。据我们所知，目前尚无研究报道GTR锁定钢板用于Vancouver B1型假体周围骨折，其更多是用于全髋关节翻修术中转子截骨后的固定和转子间骨折。Kim等［12］报道了47例全髋关节翻修术中采用大转子截骨病人均采用GTR 装置固定近端转子截骨处，截骨处愈合率为87.3%，而断缆率为27.6%，未见外展肌功能差等问题。韩文峰等［13］报道了12例Vancouver AG 型股骨假体周围骨折病人采用GTR钢板近期疗效，其中骨折愈合率为100%，未见并发症发生。王超等［14］研究了长柄翻修联合GTR 与异体皮质骨板治疗Vancouver B3型股骨假体周围骨折的疗效，他们平均随访了25 个月，骨折愈合率为100%，未见畸形愈合病人。本组中13 例Vancouver B1 型骨折全部达到骨性愈合，骨折愈合率高，髋关节功能Harris 评分显著提高。由此我们可以看出GTR锁定钢板近端可达到坚强固定，并具有较好的近期临床疗效，但本研究未设立对照组，对于与目前Vancouver B1 型假体周围骨折主流治疗的优劣尚不能明确，未来需要进一步研究来确定GTR锁定钢板的优势。

二、内固定系统的选择

尽管近年来处理假体周围骨折的经验愈加丰富，但是其术后一般并发症发生率高、骨折不愈合、再次骨折以及髋关节功能恢复差等问题仍然没有被完美解决。Vancouver B1型骨折目前仍主张以切开复位内固定为主，但对于内固定方式，目前仍没有达成共识。Kim 等［15］的一项研究中，采用锁定加压钢板联合同种异体皮质骨板治疗25例B1型和C型骨折病人，骨折愈合率为88.5%（23/26）。有研究表明同种异体皮质骨板的使用提高了术后感染率，且皮质骨板在提供即刻稳定性的同时，加大了对软组织的剥离，延长了骨折愈合时间［16］。Kim等［17］报道了成功治愈19例病人B1和C型骨折的研究，他们研究的高治愈率原因可能在于坚强的固定系统，股骨近端锁定加压钢板上运用单皮质螺钉使用，并且额外运用了锁定辅助钢板的双皮质螺钉固定，这使得近端固定更牢靠。但锁定辅助钢板的使用增加了病人经济负担，且在国内并未得到广泛使用。双钢板固定是非常坚固的，一项生物力学试验比较了双钢板组与单块锁定钢板组的稳定性，发现双钢板组的轴向刚度可达到普通钢板组的10 倍以上，但是其局限性在于广泛的软组织剥离以及固定系统刚度过度增加导致骨折愈合率降低［18］。我们选择内固定系统主要根据目前BO 原则，其提倡将保护受损骨的血供和坚强的内固定达到一个平衡。由于在之前植入股骨柄时的扩髓操作损害了内侧骨皮质的血供，这更凸显出保护骨折端血供的重要性，同时也应尽量提高骨折断端的稳定性。GTR 锁定钢板的优势在于钢板近端双钩设计和大转子区域螺钉的植入提高了近端稳定性，在理论上其稳定性高于普通锁定钢板，同时避免骨折端附近软组织剥离。在本研究中13 例病人均采用GTR 锁定钢板，在近端大转子区域均植入了至少一枚螺钉，股骨柄近端采用单皮质螺钉和钢缆环扎固定，远端至少两枚双皮质螺钉固定方法取得良好的疗效，我们认为其可能原因在于GTR锁定钢板在一定程度上保护骨折端血供，同时提高了内固定的稳定性，但目前尚未得到生物力学研究的支持，未来需进一步研究来证实GTR锁定钢板的稳定性。

三、GTR锁定钢板注意事项

在植入GTR锁定钢板时一定要注意对臀中肌的保护，可根据骨折断端位置将钢板植入股骨后外侧，其原则是尽量避免对臀中肌在大转子止点上的剥离。如果不可避免的需要切断一部分时，建议紧贴骨面剥离，并将其编织缝合于剩余肌腱止点处，配合术后康复锻炼。本组中对2例病人进行了部分臀中肌切断并编织后缝合于止点处，均获得满意的疗效。另外本组中有2例病人大转子部位疼痛，口服非甾体抗炎药后有所缓解，这可能是内固定系统刺激髂胫束诱发的疼痛，未来可能需二次手术取出内固定，这在之前的研究中也有报道［19］。另一方面值得注意的是术前的假体稳定性评估。Lindahl等［20］报道的研究中提到初次THA术后假体周围骨折有70%的病人股骨柄是松动的，而47%的病人存在未发现的松动。即使术前诊疗计划为切开复位内固定，仍应常规备选长柄翻修器械，一旦术中测试假体松动，则果断改行长柄翻修术。Yeo等［21］的研究中也提到了这一点，他们在术中发现15%（3/20）的病人存在松动股骨柄，改行翻修手术，最终骨折愈合率达88%。

综上所述，对于Vancouver B1骨折采取切开复位内固定治疗时，采用GTR锁定钢板固定可取得较高的骨折愈合率以及良好的功能。另外此项研究病例数少，缺乏对照组，且是回顾性研究，难以避免的存在一些偏倚。对于内固定系统的最佳选择，未来仍需要前瞻性收集的数据进行多中心、随机性、对比研究来确定。