翼状胬肉结膜移植术中不同缝线方法的疗效比较

陈岩 王小丽 聂小方 高峰 潘淑玲

上海爱尔眼科医院眼科，上海 200336

翼状胬肉是一种临床常见眼表疾病，通常发生于患眼的鼻侧球结膜区，表现为变性的结膜及结膜下组织呈翼状侵入角膜表面，伴有纤维血管组织增生和充血肥厚。此病常进展缓慢，早期仅有轻度异物感和影响美观，晚期引起角膜散光或直接遮挡瞳孔而使视力下降。手术是目前治疗翼状胬肉的主要方法，但单纯翼状胬肉切除术后复发率高达88%[1]，因此已很少采用。目前应用较为广泛的术式是翼状胬肉切除联合自体结膜移植，多数报道采用植片间断缝合，少数采用锁边连续缝合[2-4]，术后结膜缝线的线结裸露于眼表，往往引起眼痛、烧灼感、异物感及流泪等刺激症状，明显影响患者术后早期的生活质量[5]，并且缝线刺激还可导致患眼角膜上皮缺损区修复延迟，损伤眼表功能，甚至诱使翼状胬肉复发[6-7]。为了克服这一问题，有研究者主张无缝线固定，如采用纤维蛋白胶和创面自体血凝固固定结膜移植物的方法[8-9]，但是，这2种方法中移植物的稳定性受到质疑[10-11]，且纤维蛋白胶作为异源性物质，具有交叉感染和发生变态反应的风险；另有研究发现，翼状胬肉切除术后的炎症反应与不适症状的程度具有相关性，术后应及时进行抗炎治疗[12]；此外，翼状胬肉切除术后配戴绷带式角膜接触镜既能明显减轻患者术后各种眼部刺激症状，又能加快缺损区角膜上皮的修复，但是考虑到患者的经济负担因素，绷带式角膜接触镜在一些地区还无法推广使用[13]。本研究拟采用一种新的改良缝合方法，在连续缝合的基础上将线结埋藏于结膜下，探讨这种埋线缝合法与间断缝合法、连续缝合法在改善翼状胬肉切除术后眼部刺激症状、促进角膜上皮愈合及降低复发率等方面的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用随机对照临床研究方法，纳入2020年5—7月在上海爱尔眼科医院就诊并且符合行翼状胬肉切除联合自体结膜移植术指征的原发性翼状胬肉患者120例120眼。纳入标准：(1)原发性翼状胬肉患者，鼻侧侵入角膜长度≥2 mm；(2)患者依从性好，能够按时完成随访。排除标准：(1)患糖尿病、类风湿、干燥综合征等对眼表有潜在影响的全身疾病者；(2)术眼既往有手术史者；(3)术眼有活动性炎症者；(4)依从性差，无法按医嘱进行治疗和随访者。对双眼翼状胬肉患者遵照患者意愿选择术眼，对侧眼不入组。采用随机数表法将患者分为埋线法、连续缝合法和间断缝合法3个组，每组40例40眼。3个组患者年龄、性别构成比、术眼眼别构成比及翼状胬肉侵入角膜长度比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)(表1)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经上海爱尔眼科医院伦理委员会审核批准(批文号：SHAIER2020RB03)，所有患者均签署知情同意书。

表1 3个组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information among thethree groups组别眼数性别(男/女,n)a眼别(左/右,n)a年龄(x±s,岁)b翼状胬肉侵入角膜长度(x±s,mm)b埋线法4015/2522/1866.95±6.683.05±0.68连续缝合法4010/3019/2170.35±5.723.05±0.96间断缝合法4011/2918/2269.05±7.163.22±0.89χ2/F值2.260.872.750.56P值0.370.720.070.57 注:(a:χ2检验;b:单因素方差分析) Note:(a:χ2检验;b:One-way ANOVA)

1.2 方法

1.2.1术前准备 术前常规行裂隙灯显微镜(日本Topcon公司)、视力、眼压、眼部B型超声(SW-2000，天津索维公司)检查及双眼泪道冲洗，排除手术禁忌证。记录患者一般情况及翼状胬肉侵入角膜长度。

1.2.2手术方法及术后处理 所有患者均由同一位手术医师在局部麻醉下行翼状胬肉切除联合自体结膜移植术。患者取仰卧位，采用质量分数0.9%氯化钠溶液冲洗结膜囊，质量分数0.5%盐酸丙美卡因滴眼液点术眼进行表面麻醉。常规消毒、铺巾，置开睑器开睑。质量浓度2%利多卡因结膜下注射浸润麻醉，采用显微剪完整切除翼状胬肉颈部及体部，以15号圆刀片刮除附着于角膜表面的翼状胬肉头部，根据巩膜暴露区域面积切取下方近角膜缘的结膜上皮组织，将结膜上皮植片平铺于植床，上皮面朝上，角膜缘一侧仍与角膜缘相对，根据不同分组情况进行缝合。(1)埋线法 采用10-0不可吸收尼龙缝线，第1针从植片近角膜缘一侧中部起，自下而上穿过结膜植片，将线尾留在结膜植片下，第2针于植片邻近角膜缘一角处，缝线依次穿过植片结膜、浅层巩膜、植床结膜，其后沿边缘连续锁边缝合植片结膜与植床结膜，直到另一侧角膜缘一角带浅层巩膜，最后1针自上而下穿过结膜植片，与线尾打结后将线结藏在结膜植片下，表面无线结(图1A)；(2)连续缝合法 采用10-0不可吸收尼龙缝线，自植片近角膜缘一角起，缝线依次穿过植片结膜、浅层巩膜、植床结膜并打结，沿边缘连续锁边缝合植片结膜与植床结膜，直到另一侧角膜缘一角，带浅层巩膜并打结，表面共2个线结(图1B)；(3)间断缝合法 采用10-0不可吸收尼龙缝线，自植片向植床方向，4个角缝线依次穿过植片结膜、浅层巩膜和植床结膜并打结，其余缝线依次穿过植片结膜和植床结膜并打结，表面共8个线结(图1C)。术毕移除开睑器，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，加压包扎。术后第1天换药并开放点眼。妥布霉素地塞米松滴眼液(比利时爱尔康公司)4次/d，质量分数0.3%玻璃酸钠滴眼液(日本参天制药株式会社)4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏(比利时爱尔康公司)睡前点眼1次。术后第10天拆除结膜缝线，拆线后继续用药2周。

图1 3种缝合方法行翼状胬肉切除联合结膜移植术后1周眼前节照相 A：埋线法 共1个线结，埋藏于结膜植片下，结膜表面无线结 B：连续缝合法 共2个线结，位于近角膜缘的结膜植片表面 C：间断缝合法 共8个线结，呈C形环绕结膜植片，线结裸露于植片表面Figure 1 Anterior segment photography at one week after pterygium excision combined with conjunctival transplantation by three suture methods A：Embedding method There was one suture knot buried beneath the conjunctival graft，and no knot was on the surface B：Continuous suture There were two suture knots on the surface of conjunctival graft near the limbus C：Interrupted suture There were eight suture knots in C shape around the conjunctival graft on the surface of the graft

1.2.3观察指标 由另一位医师进行术后随访评估，评估者及患者对分组情况保持双盲。术中记录手术时长，以放置开睑器始，至移除开睑器止。于术后第0.5、1、3、7、10、14天和第1、3、6个月进行随访，随访指标包括：(1)疼痛评分 采用五点法[14-15]，在每个采集时间点分别评估患者术眼的疼痛感、异物感、针刺感和流泪症状，0分表示完全没有疼痛，1分表示非常轻微疼痛，2分表示轻度疼痛，3分表示中度疼痛，4分表示重度疼痛，在每个时间点的4项评分之和为该时刻的疼痛评分(0～16分)；(2)上皮愈合情况 术后第7天和第10天进行角膜荧光素钠染色，将荧光素钠眼科染色试纸(天津晶明新技术开发有限公司)用0.9%氯化钠溶液浸湿后轻触结膜囊，瞬目后裂隙灯显微镜钴蓝光下观察角膜表面，有片状或大于1个象限广泛点状角膜上皮缺损计为上皮未愈合，仅有散在点状上皮染色及染色阴性者计为上皮已愈合；(3)不良反应及复发情况 每次随访行裂隙灯显微镜检查，观察植片脱落、移位或翼状胬肉复发等并发症发生情况。翼状胬肉复发定义为纤维血管组织再次增生并侵入角膜缘，即Prabhasawat分级的第4级[16]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3个组手术时间比较

连续缝合法、间断缝合法和埋线法的手术时间分别为(14.45±2.78)、(16.28±2.24)和(16.58±2.22)min，总体比较差异有统计学意义(F=8.98，P<0.05)，其中连续缝合法手术时间明显短于间断缝合法和埋线法，差异均有统计学意义(均P<0.017)，埋线法与间断缝合法手术时间比较差异无统计学意义(P>0.017)。

2.2 3个组不同时间点疼痛评分比较

3个组患者术后不同时间点疼痛评分总体比较差异有统计学意义(χ2=10.00,P<0.05)，术后第0.5、1、3、7和10天，埋线法疼痛评分均低于连续缝合法和间断缝合法，差异均有统计学意义(均P<0.05)(表2)。

表2 3个组患者术后不同时间点疼痛评分比较[M(Q1,Q3)]Table 2 Comparison of postoperative pain scores at various time points among the three groups [M(Q1,Q3)]组别眼数术后不同时间点疼痛评分第0.5天第1天第3天第7天第10天连续缝合法405.00(3.00,8.00)4.00(3.00,6.00)3.00(2.00,4.00)1.00(0.00,2.00)0.00(0.00,1.00)间断缝合法406.00(4.00,9.00)4.00(4.00,7.50)4.00(3.00,5.00)2.00(1.00,2.00)a1.00(0.00,1.00)埋线法404.50(1.25,7.00)ab3.00(2.00,6.00)ab2.00(1.00,3.00)ab0.00(0.00,1.00)ab0.00(0.00,0.00)ab 注: χ2=10.00,P<0.05.与连续缝合法比较,aP<0.05;与间断缝合法比较,bP<0.05(Friedman秩方差检验,Mann-Whitney U检验) Note: χ2=10.00,P<0.05.Compared with the continuous suture,aP<0.05;compared with the interrupted suture,bP<0.05 (Friedman rank test,Mann-Whitney U test)

2.3 3个组上皮愈合情况比较

术后第7天，埋线法、连续缝合法和间断缝合法角膜上皮未愈合率分别为7.5%(3/40)、10%(4/40)和10%(4/40)，总体比较差异无统计学意义(P=1.000)(表3)。继续观察至术后第10天，3个组角膜上皮均愈合。

2.4 3个组不良反应及复发率的比较

术后随访6个月，3个组均未出现植片移位、脱落、坏死及感染、眼球运动障碍等并发症。埋线法、连续缝合法和间断缝合法翼状胬肉复发率分别为5%(2/40)、5%(2/40)和2.5%(1/40)，总体比较差异无统计学意义(P=1.000)(表3)。

表3 3个组患者术后不良反应发生情况比较(n)Table 3 Comparison of incidence of adverse events duringfollow-up among the three groups (n)组别眼数不良反应发生例数角膜上皮延迟愈合翼状胬肉复发埋线法4032连续缝合法4042间断缝合法4041P值1.0001.000 注:(Fisher精确检验) Note:(Fisher exact test)

3 讨论

相较于复发率较高的单纯翼状胬肉切除，翼状胬肉切除联合自体结膜移植已被公认是治疗翼状胬肉的更有效手段，但选择何种方法固定移植物却存在不同观点。传统方法固定移植物多采用不同规格和性质的缝线进行间断缝合或连续缝合，固定效果确切，但由于裸露的缝线线结刺激引起术后不适感，同时加重炎症反应，增加了术后复发风险[2]。Koranyi等[8]报道在翼状胬肉手术中采用纤维蛋白胶代替缝线可有效减轻术后眼部不适感。但是，纤维蛋白胶作为异源性物质，具有交叉感染和发生变态反应的风险[10]，并且商品化的纤维蛋白胶价格过于昂贵。de Wit等[9]报道了利用患者创面自体血凝固固定结膜移植物的方法，巧妙地利用了血液集聚后凝血因子激活过程中产生的自然黏合能力。但是该方法的稳定性较差，移植物移位的发生率比缝线法和纤维蛋白胶法高5倍[11]。

除黏合法外，黄海香等[12]研究发现翼状胬肉切除术后的炎症反应与症状评分具有相关性，因此术后应及时进行阶梯抗炎治疗。Parmar等[17]在翼状胬肉切除术后第1天拆除缝线，以减轻不适感和炎症反应，连续观察150例患者至术后1年，复发率为4%，植片收缩发生率为5.3%，但此方法尚缺乏随机对照研究以证明其可靠性。Daglioglu等[13]报道翼状胬肉切除术后患者连续配戴绷带式角膜接触镜，既能明显减轻患者术后各种眼部刺激症状，又能加快缺损区角膜上皮的修复。但是考虑到患者的经济负担因素，绷带式角膜接触镜在一些地区无法推广使用。

本研究所设计的埋线式连续缝合法在传统连续缝合的基础上通过改变线结打结位置，仅需在1处打结，并且将唯一线结埋藏于结膜植片下，不需额外增加手术材料。此法术后结膜表面无线结暴露，连续缝合法表面有2个线结，而间断缝合法表面有8个线结。因此，埋线法术后可维持眼表较为光滑、平整的表面，有助于减轻摩擦引起的异物感。

术后早期连续随访记录患者疼痛情况，在第0.5天至第10天，埋线法疼痛评分均低于连续缝合法及间断缝合法。除缝合方法外，手术创伤、术后炎症反应、角膜创面均可能影响眼部刺激症状。在本研究中，手术创伤及角膜创面大小主要取决于翼状胬肉大小，而纳入患者中3个组翼状胬肉大小差异无统计学意义；术后出现炎症反应的相关因素较多，早期局部抗炎治疗可有效控制炎症。

手术时长影响手术效率和患者配合度。本研究中，埋线法手术时间虽然略长于连续缝合法，但与间断缝合法相比差异无统计学意义。因此，在耗时方面，埋线法和间断缝合法稍逊于连续缝合法。

翼状胬肉切除术后观察随访通常为3～6个月[18]，术后半年内眼部情况已基本稳定，且翼状胬肉复发多出现在6个月内，故本研究的观察周期为术后6个月。据既往文献报道，对比单纯切除或联合羊膜移植，翼状胬肉切除联合自体结膜移植术后复发率较低，为2.6%～7.4%[19-21]。因此，本研究沿用了这一较为经典的手术方案，只是在缝合方法上进行创新。在术后6个月内，本研究3个组患者翼状胬肉的复发率为2.5%～5%，3个组间复发率比较差异无统计学意义，因此新的缝合方法对复发率无明显影响。

本研究观察到的翼状胬肉术后不良反应主要有上皮延迟愈合，埋线法、连续缝合法和间断缝合法角膜上皮延迟愈合的发生率比较差异无统计学意义。继续观察至术后第10天，3个组角膜上皮皆愈合。随访至术后6个月，未观察到植片脱落、植片移位等不良反应发生。因此本研究中所采用的3种缝合方法均可以起到很好的植片固定作用，在这一方面显著优于黏合法[10-11]。

综上所述，本研究发现翼状胬肉切除联合自体结膜移植时采用埋线缝合法可有效减轻术后刺激症状，同时对植片固定具有良好的稳定性，不增加复发率及不良反应发生率，与传统间断缝合法相比并不增加手术时间，亦不增加患者经济负担，因此是一种很好的替代方法。本研究观察时间及样本量有限，研究结果支持将埋线缝合法推广应用至更多原发性翼状胬肉手术中，为进一步扩大样本量并评估远期疗效提供依据。

利益冲突所有作者均声明不存在任何利益冲突

作者贡献声明陈岩：酝酿和设计研究方案、实施研究、采集数据、分析/解释数据、统计分析、起草文章；王小丽、聂小方：实施研究、采集数据、支持性贡献；高峰：实施研究、支持性贡献；潘淑玲：对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费、指导研究、支持性贡献