基于雷达图对针灸治疗血管性痴呆的系统评价再评价

雷骏轩，戴 琳，黄艳玲，余江明，骆一娜，卢许恩，钟浩宇，姚伟东，夏静娴，李 敏△，徐联洋

(1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510403；3.广东省第二中医院黄埔医院，广东 广州 510700；4.中山大学附属第八医院，广东 深圳 518033)

血管性痴呆(Vascular dementia,VD)主要是由缺血性、出血性等脑血管疾病以及危险因素相关性心血管疾病导致的脑组织损害与脑功能障碍，以记忆力、行为能力下降等为主的认知功能障碍为临床表现的综合征。尽管临床上已经普及以血管危险因素干预、抗血小板凝聚治疗为主的起因性脑血管疾病的一级及二级预防措施[1]，但VD仍具有较高的发病率。流行病学显示，VD为继阿尔兹海默症(Alzheimer’s disease,AD)之后的第二大常见的痴呆类型疾病，该病的发生与年龄呈指数相关，60岁以上的老年人患病比例急剧上升[2]，在我国VD的患病率已达1.1 %～3%。该病患者的生活质量及自理能力大大下降，不仅给患者及家庭带来了严重的心理及经济负担，亦给社会带来了沉重的经济负担。研究显示，在发展中国家，痴呆症的治疗总费用可威胁到整个医疗系统的可持续性[3]。

现代医学指出，脑血管病理与认知障碍的确切关系难以确定[4]，故与AD不同的是，暂时无AD的针对性治疗。有临床试验指出，基底前脑核缺血和胆碱能途径的缺血可导致VD的胆碱能缺乏症，故可使用AD中的胆碱酯酶抑制剂进行治疗[5]，同时美金刚胺亦可改善患者的认知功能，但仍无足够的数据支持这些药物在治疗AD中的广泛使用[1]。中医学认为，该病属于“呆症”范畴，中医药在治疗呆症上已形成其独有的诊治系统，针灸作为安全、无毒副作用的传统疗法，其在治疗中风等脑血管疾病中已得到普及，故现有越来越来的研究在挖掘针灸治疗VD的优势及机制。近年来关于针灸治疗VD的机制研究主要集中在自由基清除、神经递质释放和炎性因子释放3个方面[6]。ZHU等[7]对大鼠进行了VD的造模，发现大鼠海马中Trx-1和TrxR-1的表达降低，针刺可上调Trx-1和TrxR-1的表达并抑制ASK1-JNK/P38通路。Du等[8]表明针灸通过减少TXNIP相关的氧化应激和炎症表达起到保护神经元的作用。

尽管针灸治疗VD的临床疗效和机制研究不断增多，但是其相关系统评价/Meta分析仍较少。谢莹晔等[9]在针灸结合中药治疗VD的Meta分析中指出针药联合治疗组的有效率及显效率均优于其他治疗组，差异具有统计学意义。陈妍蓓[10]在针刺对改善VD患者认知障碍的系统评价中指出，针刺治疗安全且无不良反应，但证据质量偏低，不排除结果的改变会随着更高质量的临床试验纳入而改变。

高质量系统评价/Meta分析是为临床提供可靠证据的前提，但目前尚无对针灸治疗VD相关的系统评价/Meta分析进行再评价。本研究基于发表年份、设计类型、AMSTAR 2方法学质量评分、PRISMA报告质量评分、同质性和发表偏倚风险对针灸治疗VD系统评价/Meta分析文献质量进行多元性评价，并用雷达图辅助实现可视化评价，以期为临床决策提供视觉决策依据。

1 资料与方法

1.1 纳排标准

1.1.1 研究类型 国内外发表的有关针灸治疗VD的系统评价/Meta分析。

1.1.2 研究对象 VD患者，其病程、性别、年龄和种族等均不限，其诊断符合以下诊断标准均可：①美国精神病统计和诊断手册第4版(DSM-Ⅳ);②美国加州AD诊断和治疗中心(ADDTC)标准;③WHO疾病分类第10修订版(ICD-10)以及NINDS-AIREN。

1.1.3 干预措施 试验组采用针灸治疗;对照组采用其他积极治疗措施。

1.1.4 结局指标 总有效率；MMSE评分；ADL-R评分；HDS评分；整体功能；FAQ评分；认知改善有效率；CST画钟试验；ADAS-cog痴呆认知评分；CCSE精神认知量表；生化指标；整体疗效；有效率；显效率；MoCA评分；神经功能缺损评分；血液流学指标；同型半胱氨酸水平；不良反应。

1.1.5 排除标准 ①非中、英文文献；②单纯质量评价、数据不全或原文不规范的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索The Cochrane Library、Embase、PubMed、中国知网(CNKI)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)与万方数据库，搜集针灸治疗VD系统评价/Meta分析，检索时限为建库至2020年1月。中文检索词包括：血管性痴呆、针灸、针刺、刺法、艾灸、电针、毫针、头针、耳针、Meta分析、系统评价、系统综述及荟萃分析等。英文检索词包括：Vascular dementia、acupuncture、moxibutions、electro-acupuncture、Zhenjiu、Zhenci、Dianzhen、scalp-acupuncture、auricular acupuncture、systematic reviews或meta-analysis等。以PubMed为例，其具体检索策略如下：#1 “Vascular dementia”[Mesh];#2 acupuncture[Mesh] OR moxibutions[Mesh];#3 ((((((electro-acupuncture[Title/Abstract])OR Zhenjiu[Title/Abstract]) OR Zhenci[Title/Abstract]) OR Dianzhen[Title/Abstract]) OR scalp-acupuncture[Title/Abstract]) OR auricular acupuncture[Title/Abstract]);#4 #2 OR #3;#5 “Meta-Analysis”[Publication Type];#6 “Meta-Analysis”[Title/Abstract];#7 systematic[Title/Abstract];#8 review[Title/Abstract];#9 #5 OR #6 OR (#7 AND #8);#10 #1 AND #4 AND #9。

1.3 文献筛选

两名研究者根据既定的检索策略独立提取检索文献，通过阅读文献选择符合纳入标准的文献，如有不同意见，与第三方协商确定并绘制流程图。

1.4 数据提取和质量评价

采用Excel 2016建立《针灸治疗血管性痴呆系统评价/Meta分析的文献质量评价信息采集表》，内容包括发表年份、同质性、研究类型、发表风险偏倚、AMSTAR 2[11]的16个条目以及PRISMA[12]的27个条目。数据提取由两位研究者独立进行，评价结果如遇不一致，可通过讨论达成共识。

1.5 统计分析与雷达图绘制

根据临床流行病学与循证医学的原则，对发表年份、研究类型、同质性程度与发表偏倚风险评价共4个方面进行定性评价，两个量表AMSTAR 2与PRISMA进行定量评估。两个量表中的每个条目都规范化且正确，分值2分；部分使用，分值1分；未使用，分值0分。AMSTAR 2量表[11]总分32分，PRISMA量表[12]总分54分。此外，根据Panesar SS等[13]对同一干预措施系统/Meta分析文献质量评价的方法对上述6个项目进行多变量评价并转换秩数，其最高级别秩数为文献总数。

采用Excel 2016与Adobe Illustrator CS6绘制并优化雷达图。雷达图坐标的取值为各文献的评价项目的排位秩数。绘制雷达图，先在Excel 2016中生成图像，每一篇文献与多元评价平均情况生成的图像各自保存在1个新的sheet，以PDF格式导出；再将图像导入Adobe Illustrator CS6，计算最大数半径、建立极坐标网络工具、绘制花瓣图与折线图、填充颜色并美化图像，最终得到雷达图。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

初检出相关文献53篇，经过逐层筛选后，共纳入9篇系统评价/Meta分析[9-10,14-20]。文献筛选流程及结果见图1。

2.2 纳入文献的发表年份

针灸治疗VD的系统评价/Meta分析文献最早为2004年，1篇[16]；2013年—2018年各1篇[9-10,14-15,17,19]；2019年，2篇[18,20]。

2.3 纳入研究的文献类型

评估治疗有效性的最高级别的临床基础是RCT。本研究发现，大部分文献仅包括随机对照试验，只有两篇文献[15,19]包括随机和半随机两种试验设计，增加了偏倚风险。

2.4 纳入文献的基本特征

本研究共纳入发表的系统评价/Meta分析9篇[9-10,14-20]，均为中文文献。其中，6篇期刊论文[9,14-16,18,20]，3篇学位论文[10,17,19]。而且5篇论文[9,14-15,17,20]标题目标注“Meta分析”,3篇论文[10,16,19]题目标注为“系统评价”，1篇论文[18]题目标注为“系统评价与Meta分析”。出版年份为2004—2019年。其中7篇[10,14-19]比较了针灸与药物的效果，1篇[9]比较针灸加中药与药物的效果，1篇[20]比较了针灸加其他治疗手法与药物的效果。在RCT偏倚风险评价工具选择中，有5篇[9,14-16,20]采用Jadad量表，4篇[10,17-19]采用Cochrane系统评价员手册推荐的偏倚风险评估工具。纳入研究的基本特征见表1。

2.5 AMSTAR 2评分

9篇纳入文献的分值为7～24分不等，仅1篇文献评分高于20分，总体分值偏低。导致文章质量评价分值偏低的原因有以下几点：①9篇文献[9-10,14-20]均没有在纳入文献时说明纳入研究的类型；②4篇文献[14-15,19-20]未说明不受发表类型的限制以及灰色文献的检索，而5篇文献[9-10,16-18]并未充分解释；③除陈妍蓓[10]外，均未提供纳入和排除的研究文献清单、未报告纳入各个研究的资助来源、未报告所有潜在利益冲突的来源；④除辛明[19]外，作Meta分析均未评估每个纳入研究的偏倚风险对Meta分析结果或其他证据综合结合潜在的影响。详见表2。

2.6 PRISMA评分

9篇纳入文献的分值为22～48分不等。导致文章质量评价分值偏低的原因有以下几点：①9篇文献[9-10,14-20]均未提供研究方案注册号；②除了陈妍蓓[10]与辛明[19]外，均未举例说明至少1个主要数据库的资料检索方法；③9篇文献[9-10,14-20]均未对资料相关条目作出推断和简化形式；④9篇文献[9-10,14-20]均未提及资助者在完成系统综述中所起的作用。详见表2。

2.7 同质性

3篇文献[10,14-15]研究同质性低，分析原因发现主要有两方面：2篇文献[14-15]纳入研究同时包括随机对照试验与半随机试验，引起方法学异质性；3篇文献[10,14-15]因纳入研究在诊断与疗效标准、干预措施及对照组的治疗方式、治疗疗程及剂量上未达到统一，引起临床异质性。其余6篇文献[9,16-20]同质性均较好。详见表2。

2.8 发表偏倚报告情况

本研究纳入文献有5篇[9-10,17-19]使用漏斗图报道发表偏倚，其中有2篇[10,19]对发表偏倚进行了详细描述并进行了敏感性分析。其余4篇[14-16,20]无发表偏倚报道。详见表2。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的基本特征

2.9 雷达图多元评价

2.9.1 图形直观分析 从花瓣覆盖范围的面积上看，2篇文献[10,18]面积较大；2篇文献[14-15]面积较小。从花瓣长度上看，9篇文献[9-10,14-20]均有1～4最长瓣，3篇文献[9,16,20]有最短瓣。从花瓣参差程度与长度整体看，1篇文献[18]花瓣整齐度最高且长度整体较长，2篇文献[14-15]花瓣整齐度较高但长度整体较短；1篇文献[16]花瓣整齐度最低且长度差异度大。详见图2。

2.9.2 综合评价结论 综合雷达图的直观表现及各项研究的秩数平均分发现，李桐[18]质量最高且各项得分最为均衡稳定，陈妍蓓[10]次之；文献质量欠缺的是吴家民[15]，其研究类型、AMSTAR评分和同质性得分低。详见表2、图2。

表2 纳入文献的6个维度多元评价秩数评分

图2 9篇纳入文献的雷达图

3 讨论

血管性痴呆属于中医的呆病范畴。临床分证主要有髓海不足、脾肾两虚、痰浊蒙窍和瘀血内阻[21]。基本治法以填精益髓、醒脑调神为主，辅以祛痰开窍、散瘀通络之法。本病病位在脑，《黄帝内经》言：“脑为髓之海”。督脉入络脑，故取穴以督脉为主，局部取穴，可醒脑提神。张淑芳等[22]指出近年来针灸在治疗VD上的应用主要包括针刺疗法、灸法疗法和穴位注射3个方面。张校军等[23]对近几年针灸治疗VD的临床研究进行了回顾，发现研究主要集中在头针疗法和体针疗法和化瘀通络灸法3个方面，并指出它们改善VD临床症状的疗效是确切的。有研究表明，自2003年起，针刺系统评价或相关研究发表量增长迅速，且中文研究的增长速度是英文的2～3倍[24]，但系统评价的质量有待商榷。雷达图本是一种应用于企业经营状况，用来分析各项财务指标的图形方法，能够对多项指标进行全面的分析。作为一种多维数据可视化处理工具，雷达图能够清晰、完整且直观的展现所分析条目情况，近年来逐渐开始较为广泛地应用于中医药研究领域[25-32]。本研究使用雷达图对系统评价针灸治疗血管性痴呆的研究再进行评价，希望能把数据形象直观地展示进而为临床医生、患者以及其他决策者提供更有效的循证依据。

本研究再评价了9篇系统评价[9-10,14-20]，根据雷达图可发现，这9篇文献的6个项目花瓣形状大体并不一致，且对于同一个雷达图而言，均存在花瓣长度既有较长又有较短的现象，以上两方面提示所纳入的文献质量参差不齐，且每一文献均存在影响质量的短板方面，现对此进行分析。本研究再评价的9篇文章皆为中文论文，发表时间为2004年—2019年，纳入的文章大部分为随机对照试验，其中李桐[18]的文献质量最高，秩数平均分为7.5分；质量最低的是吴家民[15]的文献。AMSTAR量表评分为7～24分，PRISMA量表评分为22～48分；其中彭唯娜[16]、彭川[17]、谢莹晔[9]、辛明[19]及李菲[20]的文献同质性高；陈妍蓓[10]、彭川[17]、李桐[18]、谢莹晔[9]及辛明[19]对发表偏倚进行了报道。通过上述分析发现，方法学质量和报告学质量偏低是影响文献质量的主要原因，文献年份、研究类型与发表偏倚情况为文献质量短板的次要来源。因此，考虑在方法学质量上需注意的方面有：①纳入文献的研究类型是统一的；②提供纳入和排除研究文献清单；③报告纳入的每一项研究的资助来源；④报告所有可能的利益冲突来源；⑤检索需系统全面，注意灰色文献检索与发表类型的限制；⑥评估每项纳入研究的偏倚风险对Meta分析结果或其他证据组合结果潜在的影响。在报告学质量上需注意的方面有：①研究需预先通过国际预注册数据库(PROSPERO)注册；②研究需举例说明至少1个主要数据库详细的资料检索方法；③研究需对资料相关条目作出推断和简化形式；④研究需提及资助者在研究中的作用。

本研究的局限性：①只检索了中英文数据库，而纳入文献皆为中文文献，可能存在一定程度的发表偏倚；②纳入文献较少，再评价结果可能存在偏倚；③无法得知纳入文献中的研究人群种族、地域和宗教信仰等因素是否会影响结果。

综上所述，视觉直观雷达图分析发现针灸治疗VD的系统评价/Meta分析文献质量不高。笔者希望之后的研究者能积极按照AMSTAR 2量表与PRISMA量表规范自己的研究，提高证据的质量。建议注重系统评价的预先方案规划与注册，以提高系统评价的可靠度及真实性，且有利于在此过程中根据量表内容，完善评价细则，产生更客观的分析判断。同时，笔者亦希望，雷达图能被更广泛地使用于中医药领域，使得中医药领域研究数据更直观可视，推动中医药领域循证医学的发展。