处置困难胆总管结石1例治疗体会

张汝钢，杨广运，黄启阳，卢 鹏

中国人民解放军总医院海南医院 1.消化内科; 2.肝胆外科，海南 三亚 572013

病例患者，男，52岁，65 kg，因皮肤、巩膜黄染半个月，皮肤瘙痒4 d急诊入院，无发热和腹痛。既往胆总管结石并发胆管炎发作4次，均对症治疗后缓解，有窦性心动过缓病史。经检查，全身皮肤、巩膜黄染，腹软无压痛，Murphy征阴性。辅助检查，血常规示WBC 5.13×109L-1，N 0.635；肝功能示ALT 69.8 U/L，AST 32.0 U/L，TBIL 277.0 μmol/L，DBIL 228.6 μmol/L；MRCP示胆总管下段结石(1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm)合并肝内外胆管扩张，胆囊体积增大，未见充盈缺损，主胰管未见扩张及结石征象(见图1A)。入院诊断，梗阻性黄疸：胆总管结石；慢性胆囊炎；窦性心动过缓。

入院后予禁食水、抑酸、保肝等治疗。辅助检查，肝功能示ALT 54.3 U/L，AST 28.8 U/L，TBIL 202.1 μmol/L，DBIL 169.4 μmol/L；肺CT平扫示胆总管结石(直径<1.8 cm)，肝内外胆管及胆总管扩张。入院后第2天行ERCP(见图1)，十二指肠降段小憩室(0.3 cm×0.3 cm)，乳头位于其远侧，乳头小、形态无异常。以导丝(COOK公司，METⅡ-35-480)辅助、乳头括约肌切开刀(COOK公司，FS-OMNI)插管，导丝进入胆总管。血管造影X射线机(PHILIPS公司，Allura Xper FD20)下造影示，胆总管中段见一充盈缺损，最大横径1.4 cm。小切开乳头。导丝引导式球囊扩张导管(COOK公司，HBD-W-10-11-12)三级扩张乳头开口至1.2 cm。取石网篮(COOK公司，MWB5-2×4)套取结石，结石嵌顿、网蓝嵌顿。体外应急碎石器(COOK公司，碎石把手SLH-1、碎石线缆SLC-2)碎石未成功。再次以导丝辅助、乳头括约肌切开刀插管，导丝进入胆总管。沿导丝植入双猪尾塑料支架1根(COOK公司，CLSO-10-3)。胆汁流出顺畅。拍片示支架位置良好。入院后第3天，肝功能示ALT 48.3 U/L，AST 35.2 U/L，TBIL 151.5 μmol/L,DBIL 131.4 μmol/L。

于入院后第5天再次行ERCP(见图1)，乳头呈切开型，胆管支架无移位，网篮仍嵌顿于胆总管。以息肉勒除器(COOK公司，ASM-1-S)拔除胆管支架。以导丝辅助、乳头括约肌切开刀插管，导丝进入胆总管并越过嵌顿的网篮。导丝引导式球囊扩张导管(COOK公司，HBD-W-12-13.5-15)三级扩张乳头开口至1.5 cm，沿导丝置入三腔球囊取石导管(COOK公司，FS-8.5-12-15-A)并反复拖拉，不能取出嵌顿的结石及网篮。联合会诊后转入我院肝胆外科继续治疗，入院后第6天，肝功能示ALT 71.3 U/L，AST 45.6 U/L，TBIL 189.4 μmol/L，DBIL 166.1 μmol/L。

入院后第7天行开腹手术，肝脏呈淤胆样改变。胆囊体积明显增大，与周围网膜和肠组织粘连严重。胆总管扩张，直径约1.2 cm。胆囊三角处组织致密粘连，显露困难，逆行切除胆囊。尖刀打开胆总管长约2 cm，黄色胆泥样胆汁溢出；取石网篮钢丝呈张开状位于结石与胆管壁之间，未套住结石，剪断网篮钢绳后取出嵌顿的网篮(见图2)；手法取石失败，取石钳部分钳碎结石后借助取石勺取出结石。置入胆道镜探查，胆总管远端见十二指肠乳头开口；胆总管末端乳头通过12Fr导尿管有阻力；胆总管置入16Fr T管，予以4-0薇乔线间断缝合。冲洗腹腔，文氏孔留置潘氏引流管一根，右侧腹部戳孔引出；T管经右侧上腹部壁戳孔引出固定，逐层缝合腹壁切口。

体外观察：取石网篮完整，结石呈梭形，质硬，表面结缔组织附着(5.3 cm×3.1 cm)；剔除结石表面结缔组织，洗净后碎开观察，结石外观呈褐色，表面不规则，质硬脆，断面呈花岗岩石状，最大直径1.3 cm(见图2)。开腹术后第8天肝功能示ALT 173.8 U/L，AST 111.5 U/L，TBIL 116.6 μmol/L，DBIL 98.2 μmol/L，胆囊切除病理示慢性胆囊炎。开腹术后第9天拔除潘氏引流管。开腹术后第10天，即入院后第18天带药出院(优思弗 250 mg，3次/d)。出院诊断：梗阻性黄疸：胆总管结石；ERCP取石术后，网篮嵌顿；慢性胆囊炎；十二指肠降段憩室；窦性心动过缓。

出院后第10天，即开腹手术后第21天，门诊复查。血常规示WBC 4.51×109L-1，N 0.373；肝功能示ALT 53.4 U/L，AST 43.8 U/L，TBIL 46.4 μmol/L，DBIL 40.4 μmol/L。

图1 MRCP检查及胆总管结石的取石、碎石操作 A：入院前MRCP检查，显示胆总管下段结石(1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm)并肝内外胆管扩张；B：第1次ERCP，置入胆管的双猪尾塑料支架；C：第2次ERCP，切开的乳头和嵌顿的网篮；D：第1次ERCP，胆总管中段一充盈缺损；E：第1次ERCP，体外应急碎石器碎石；F：第1次ERCP，置入的双猪尾塑料支架和嵌顿的网篮；G：第2次ERCP，嵌顿的网篮和结石；H：第2次ERCP，嵌顿的网篮

图2 开腹取出的胆总管结石和嵌顿的网篮 A：嵌顿的网篮呈张开状位于结石与胆管壁之间；B：取出的胆总管结石和嵌顿的网篮；C：胆总管结石碎开后观测

讨论梗阻性黄染与胆总管结石有关，有急诊ERCP治疗指征[1]。患者无发热，WBC计数和中性粒细胞百分比值无异常，提示未并发胆管炎[2]。MRCP示胆总管结石长径1.7 cm、横径1.5 cm，肺CT平扫示胆总管结石直径<1.8 cm，均提示胆总管结石属于困难结石[1]。由于胆管造影示结石横径1.4 cm，乳头小且邻近降段憩室，尝试十二指肠乳头小切开、球囊扩张乳头至1.2 cm后网篮取石，在结石和网篮嵌顿、应急网篮碎石失败后放置了胆道塑料支架，病情缓解。接下来，用球囊扩张乳头至1.5 cm，再次尝试用三腔取石球囊取石也未能成功。最后通过开腹手术的方式成功取出了结石和嵌顿的网篮。

结石与胆管壁粘连是内镜下网篮取石失败的主要原因。造成结石与胆管壁粘连的原因可能与结石造成的胆管炎反复发作相关[3]。仔细分析MRCP影像，发现胆总管结石远侧有一段长约3.0 cm的狭窄段，推测狭窄的原因可能也与反复发作的胆管炎造成胆管壁纤维化和狭窄相关，这也是造成结石取出困难的原因之一[3]。取石网篮嵌顿的原因不清楚，可能与结石大、质硬、表面不规则，结石与胆管壁贴壁过紧，网篮越过结石后套入结石一角后不能逃逸相关。

对于结石直径>1.5 cm且胆总管下段存在狭窄的患者，因内镜下取石成功率明显下降，建议短期使用胆管支架保证胆汁引流，择期再行内镜下取石[1，4]，或腹腔镜或开腹取石[4]。