呼吸康复在食管癌根治术后合并肺炎患者治疗中作用研究

牛光宇， 李 勍， 李 伊， 席家宁， 姜宏英， 高 华

首都医科大学附属北京康复医院 呼吸与危重症医学科，北京 100144

食管癌为一种常见的原发于食管黏膜上皮的消化道恶性肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是世界上食管癌高发国家之一，发病率与病死率分别位于全部恶性肿瘤的第6位与第4位[1]。现有的食管癌治疗方法包括外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗，尽管近年来在此领域取得了不少新进展，但食管癌根治术仍为最有效手段之一。手术治疗方式包括切除肿瘤、受累组织器官、胃和周围软组织，淋巴结清扫，消化道重建等[2-3]。有研究表明，食管癌根治术后合并肺炎在很大程度上限制了患者的呼吸功能，进而影响患者的住院时长及预后[4-5]。呼吸康复是一项综合性的干预措施，以全面的患者评估为基础，为患者制订个体化治疗方案[6-7]。本研究旨在探讨呼吸康复在食管癌根治术后合并肺炎患者治疗中的作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取首都医科大学附属北京康复医院呼吸与危重症医学科自2020年3月至2021年4月收治的58例食管癌根治术后合并肺炎患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；符合2020年中国临床肿瘤学会食管癌诊疗指南中食管癌诊断标准[8-10]；符合食管癌术后合并肺炎诊断标准[11]。排除标准：合并其他恶性肿瘤或出现转移；认知功能障碍，不能配合；病情不稳定；重症肺炎。采用随机数字表法将其分为A组(n=30)与B组(n=28)。A组：男性22例，女性8例；年龄48～80岁，平均年龄(65.56±7.82)岁；体质量指数(22.38±3.17)kg/m2。B组：男性24例，女性4例；年龄51～81岁，平均年龄(63.39±8.62)岁；体质量指数(22.86±3.11)kg/m2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 A组患者给予食管癌和肺炎常规临床治疗，包括抗感染、祛痰、营养支持等。B组患者在A组基础上，增加个体化呼吸康复治疗，包括有氧运动训练、气道廓清、吸气肌训练等。有氧运动训练：以中等强度训练为主，包括早期离床活动、下肢功率自行车、上肢功率自行车、抗阻力量训练等，2次/d，3次/周。气道廓清：体位引流，通过体位变化在重力作用下将分泌物移到大气道被清除；主动呼吸循环技术包括呼吸控制、胸部扩张和用力呼气技术，随患者的具体情况灵活变化；振动和叩击，用有节奏的手法手动叩击胸壁或用机械装置使其振动，以松动气道分泌物；辅助咳嗽技术，采用手法或通过机械性吸呼气装置模拟正常咳嗽机制，增加呼气流量、促进分泌物排出。吸气肌训练：起始训练强度为65%最大吸气压(maximal inspiratory pressure,MIP)，每组6次，共5组，2次/d，每周训练5 d。参照指南，经验性治疗48～72 h后，进行疗效评估。根据患者的临床症状和体征、实验室检查和影像学结果决定抗感染疗程，多为7～8 d。经验性治疗无效时及治疗结束时复查影像学。呼吸康复疗程多为2周，具体需根据物理治疗师对患者的评估结果，如果分泌物减少或症状改善明显即可停止。

1.3 观察指标 主要结局指标：临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)，包括体温、白细胞计数、气道分泌物、气体交换指数、胸部X线浸润影及痰培养6项，每项0～2分，总分12分。比较两组患者在治疗前、治疗后第3天、治疗后第7天及治疗结束时的CPIS。次要结局指标：比较两组患者在治疗前、治疗结束时肺功能指标、MIP、6 min步行距离(6 minutes walking distance，6MWD)和健康相关生活质量评分。肺功能指标包括第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量(forced vital capacity rate of one second，FEV1/FVC)、最大呼气流速(peak expiratory flow，PEF)。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后CPIS比较 治疗前、治疗后第3天，两组患者CPIS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后第7天、治疗结束时，B组患者的CPIS均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后CPIS比较分)

2.2 两组患者呼吸功能和肺功能指标比较 B组患者的MIP、FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、6MWD均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者呼吸功能和心肺耐力指标比较

2.3 两组患者健康相关生活质量评分比较 治疗后，B组患者的健康相关生活质量评分为(100.21±7.67)分，高于A组的(91.38±8.56)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

食管癌为世界范围内常见的恶性肿瘤之一，且具有显著的地域性分布差异[12]。随着X线、胃镜广泛应用及麻醉技术的改进，食管癌外科治疗成为治疗食管癌的主要手段[13]。由于食管癌根治术时间较长，麻醉、术中失血、手术对肺组织的挤压牵拉及胸腔胃的建立，均对患者功能造成巨大影响。术后并发症的发生严重影响预后，且使患者住院时长及住院花费增加，降低生存质量[14]。其中，肺部并发症发生率约占比50%，而肺炎发病率约为20%[15]。

本研究中，充分评估后为B组患者进行综合的个体化呼吸康复治疗，具体方案包括早期离床活动、肢体力量训练、气道廓清训练、吸气肌训练及伤口保护下的有氧运动训练。本研究结果发现，治疗后第7天、治疗结束时，B组患者的CPIS均低于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，术后合并肺炎患者在常规治疗外加入个性化呼吸康复治疗，可以有效降低炎性指标，改善肺炎症状，从而缩短抗炎药物的使用时长，减少其余不良后果。术后呼吸康复的主要目标包括：强化呼吸功能以获得足够的气体交换；早期离床活动，最大程度的恢复功能[16]。有研究报道，行开胸或胸腔镜食管癌根治术患者术后接受呼吸康复，FEV1能够得到显著改善[17]。本研究结果显示，B组患者的MIP、FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF、6MWD均高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)。这表明，个性化综合呼吸康复可有效改善术后并发呼吸系统疾病症状患者的呼吸功能，强化呼吸肌力量及耐力水平，减少抗生素类药物的使用，并且还可以改善肺内通气，提高气道廓清能力及有效性，改善因活动减少导致术后并发肺炎的症状，进而减少住院花费，缩短住院时长，使医疗资源使用率大大提高。食管癌术后患者运动耐量及功能表现降低的根本原因是呼吸功能障碍。本研究结果还显示，治疗后，B组患者的健康相关生活质量评分为(100.21±7.67)分，高于A组的(91.38±8.56)分，差异有统计学意义(P<0.05)。这表明，通过有效的呼吸康复干预，可改善患者因呼吸困难症状带来的体力活动减少及心肺耐力水平减低，进而改善此类患者的健康相关生活质量。

综上所述，食管癌术后合并肺炎患者可从呼吸康复中获益，能够缓解症状、改善呼吸功能、提高运动耐量和健康相关生活质量，应考虑将呼吸康复常规纳入术后患者的治疗中，以最大程度恢复患者功能及预后。