Mallampati分级对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌咽区气道狭窄预测意义

秦 洁， 李 楠， 邵 扬， 景 然， 董纪军

北部战区总医院1.耳鼻咽喉头颈外科；2.口腔内科，辽宁 沈阳 110016

上气道解剖性狭窄是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)发生的主要原因之一[1]。除了腭咽区以外，舌咽区气道狭窄是另一个常见的解剖狭窄部位[2]，也一直是OSAHS外科治疗的重点难点，如何在术前准确判断OSAHS患者是否存在舌咽区气道狭窄及其狭窄程度是提高手术疗效的关键。既往麻醉医师通过Mallampati分级来评估上气道的解剖狭窄程度，进而判断麻醉困难插管的程度[3-4]。本研究旨在探讨Mallampati分级与OSAHS患者舌咽区气道狭窄的关系 。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续选取自2019年3月至2020年5月就诊于北部战区总医院耳鼻咽喉科及口腔内科行多导睡眠监测(polysomnogram，PSG)检查确诊为OSAHS的73例患者为研究对象。诊断标准符合美国睡眠医学会诊断标准[5]。纳入与排除标准：所有患者均有睡眠打鼾、记忆力下降、白天嗜睡等临床症状；排除鼻咽部占位、腭扁桃体下极肥大、舌根扁桃体肥大、舌体肿瘤及颌面部畸形等特殊病因导致的气道狭窄或阻塞；排除甲状腺功能低下、肢端肥大、慢性阻塞性肺病以及严重神经系统疾病等病史；排除上气道重建手术史。其中，男性56例，女性17例；年龄25～62岁，平均年龄(36.33±11.23)岁；体质量指数(body mass index，BMI)20.5～38.3 kg/m2，平均(27.9 ± 3.54)kg/m2；呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index，AHI)11.0～67.5次/h，平均(41.38±24.83)次/h；最低血氧饱和度(lowest saturation oxygen，LSO2)37%～95%，平均(75.32%±15.61%)；Mallampati分级Ⅰ级11例，Ⅱ级30例，Ⅲ级25例，Ⅳ级7例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 Mallampati分级 Mallampati分级方法参照参考文献[6-7]。具体如下：患者取坐位，嘱其保持不发声，用力张口向前伸舌至最大限度，根据所能观察到的咽腔结构情况，将咽腔狭窄程度分为Ⅰ～Ⅳ级，其中，Ⅰ级可以看到硬腭、软腭、腭舌弓及悬雍垂；Ⅱ级可以看到硬腭、软腭及悬雍垂；Ⅲ级可以看到硬腭和软腭；Ⅳ级仅可见硬腭。

1.2.2 螺旋CT扫描 受检者取仰卧位，鼻梁正中向上，头颈部取自然伸屈位。扫描过程中，嘱受检者保持闭口平静呼吸，舌尖轻抵门齿，避免做吞咽动作。对上自鼻咽顶部下至声门之间的区域进行连续扫描。扫描参数：层厚5 mm，螺距1.375∶1。所有患者均成功完成螺旋CT扫描。

1.2.3 观察及测量指标 分别记录不同Mallampati分级患者的年龄、BMI、AHI及LSO2。在CT影像工作站，于轴位CT上选取会厌游离缘以上0.5 cm的水平面测量舌咽气道左右径、前后径及横截面积[8]。

2 结果

2.1 不同Mallampati分级患者的一般资料比较 Mallampati分级Ⅰ～Ⅳ级患者的年龄、BMI、AHI及LSO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 不同Mallampati分级患者的一般资料比较

2.2 不同Mallampati分级患者的舌咽气道左右径、前后径及横截面积比较 Mallampati分级Ⅰ～Ⅳ级患者的舌咽气道左右径、前后径及横截面积比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同Mallampati分级患者舌咽气道左右径、前后径及横截面积比较

2.3 Mallampati分级与舌咽气道前后径、左右径、横截面积的相关性分析 Mallampati分级与舌咽气道左右径呈负相关(r=-0.586，P<0.01),与舌咽气道前后径呈负相关(r=-0.548，P<0.01),与舌咽气道横截面积呈负相关(r=-0.644，P<0.01)。

3 讨论

外科手术是治疗OSAHS不可或缺的重要手段，而舌咽气道狭窄一直是OSAHS外科手术治疗的重点难点[9-10]。如何在术前对OSAHS患者是否存在舌咽气道狭窄进行准确判断则是提高手术疗效的关键。既往许多学者利用不同的临床查体方法对OSAHS患者是否存在舌咽气道狭窄进行研究[11-12]。Friedman等[11]研究发现，在患者自然张口状态下，观察舌体表面水平位置与周围组织相对关系的不同，可将舌位分为Ⅰ～Ⅳ型，即Friedman分型，结果表明，FriedmanⅠ、Ⅱ型患者单纯行悬雍垂腭咽成形术的疗效明显优于Friedman Ⅲ、Ⅳ型患者，提示Friedman Ⅲ、Ⅳ型患者往往存在舌咽气道狭窄。Li等[12]研究发现，在纤维喉镜下，通过观察舌根与会厌间的位置关系，可将舌根会厌关系分为Ⅰ～Ⅲ型，结果表明，舌根会厌关系从Ⅰ型到Ⅲ型，舌咽气道横截面积和内径均逐渐变小，舌咽气道狭窄的发生率逐渐升高。上述研究方法对临床上判断舌咽气道狭窄有重要的预测指导意义，尤其是在缺少昂贵设备的条件或情况下，更加便于在基层医院开展与实施。然而，由于一般临床查体的局限性以及临床医师判断的主观性，单一的临床查体方法往往存在一定的误差。因此，临床上，为了提高准确性，在查体时常需结合多种检查方法进行综合比较分析，对舌咽气道狭窄进行判断。既往Mallampati分级被广泛应用于麻醉科，通过观察咽腔可见结构情况来判断咽腔气道狭窄的程度，进而判断麻醉插管困难气道程度，也有很多耳鼻喉科学者将其用于OSAHS患者麻醉插管及困难气道的观察与评估[13-14]。然而，目前对于Mallampati分级与舌咽气道狭窄程度之间的关系尚不明确。本研究通过探讨Mallampati分级与OSAHS患者舌咽区气道狭窄的关系，明确Mallampati分级在预测OSAHS患者舌咽气道狭窄中的预测意义，进一步为临床上提供一种简便可行的临床查体方法，便于临床查体时对OSAHS患者是否存在舌咽气道狭窄进行综合判断。

本研究共纳入73例经PSG检查确诊的OSAHS患者，并对其进行了Mallampati分级。本研究结果发现，不同Mallampati分级患者的舌咽气道左右径、前后径及横截面积比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；相关性分析发现，Mallampati分级与舌咽气道前后径、左右径、横截面积均呈明显负相关。随着Mallampati分级越高，舌咽气道的径线与横截面积越小，这提示，Mallampati分级对OSAHS患者舌咽气道狭窄具有较好的预测意义。

Mallampati分级与Friedman分型两种方法既有相同之处，也有不同之处。相同之处在于两种方法都是通过观察咽腔可见解剖结构情况来预测舌咽气道狭窄的。不同之处是Friedman分型是在患者自然张口状态下，且舌位位于自然位置；而Mallampati分级则是在患者最大张口状态下，且舌体处于向前方最大限度伸舌位置。因此导致两种检查方法在同一患者上所看到的局部解剖结构有所不同，将两者结合进行综合判断，可以更好地帮助预测是否存在舌咽气道狭窄。在下一步研究中，笔者会进一步观察与探讨两种检查方法之间的差异，以及两种方法相结合在预测舌咽气道狭窄中的作用。

此外，Mallampati分级与Friedman分型一样，均是在患者清醒状态下进行的检查。由于患者清醒状态下与睡眠状态下发生呼吸事件时舌咽气道的状态不尽相同，少数患者在睡眠状态下发生呼吸事件时出现舌咽气道阻塞的原因主要是舌后坠，与舌体肥厚关系较小，这部分患者难以通过Mallampati分级或Friedman分型进行筛选。因此，Mallampati分级与Friedman分型均是主要用于预测由舌体肥厚原因导致的舌咽气道狭窄及程度，在临床上，应充分认识舌咽气道阻塞的复杂性，对其进行多种检查方法综合分析判断极为重要。

综上所述，Mallampati分级与舌咽气道狭窄程度密切相关，对OSAHS患者舌咽气道狭窄有较好的预测意义。