医联体建设模式分析及发展建议

文/黄梦丽 高星星 高建林

本文对国内外医联体建设概况、我国医联体建设的主要模式进行梳理，并提出4 点解决医联体发展困境的对策。

医疗联合体是医改“十二五”规划的重大举措之一，从2011年开始在全国推行，目标是推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。国务院于2017年印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）的文件，用于指导各地推进医联体建设和发展。

医改“十四五”规划提出要着力加快构建体系完善、各司其职、节奏高效、韧性十足的现代化医疗服务体系。全国各地深入贯彻国家医改决策，并对医联体建设模式进行了积极探索。

本文从国内外医联体建设概况、我国医联体建设的主要模式两个方面进行简要论述，并对未来医联体建设的发展方向进行展望，针对我国医联体建设存在的问题提出建议，旨在为进一步完善医联体建设提供有益借鉴。

4 种医联体模式分析

当前我国主流的医联体模式主要有城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟、远程医疗协作网4种，这4种医联体模式各有其利弊。康服务中心组建了有统一法人的罗湖医疗集团，重新调整和明确了各医疗卫生机构的功能定位，提高了医联体内部的整合程度。北京大学第三医院医联体成立于2014年，是北京市海淀区最大的医联体，由1家二级医院、3家民营专科医院、14家大学校医院和7家区属社医院组成。该医联体内部体系建设比较完善。

城市医疗集团的优势是能够调整并优化医疗资源布局，促进医疗卫生资源下沉，提高基层服务能力，壮大基层队伍。但其也存在着缺陷，各地城市医疗集团建设过程中，存在法人治理机制不明确、利益分配机制不清晰、优质资源下沉不完全等问题，制约了其改革的发展道路。部分医疗集团的组织形式较为松散，未能形成利益和责任相关体，各个医疗机构管理体制和目标不同，会导致沟通效率低、协调难度大等问题。

一是城市医疗集团。

城市医疗集团是指在市级城市由一所三级医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构联合体。

“瑞金——卢湾医联体”成立于2011年，是上海首个城市医联体。它以瑞金医院为中心，包含2家二级医院和4家社区卫生服务中心。在医疗技术和管理上联合，在财务、人力、医保方面独立，运行模式相对简单。成立于2015年的深圳罗湖医疗集团是城市医疗集团的典型试点之一。

深圳罗湖整合辖区内所有的区属医院和社区健

二是县域医共体。

县域医共体是一种以管理和资产为纽带组成的紧密型医联体，该医疗服务体系以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础。县域医共体建设实践始于2015年，目前形成了几种代表性的模式，包括安徽天长模式、浙江德清保健集团、山西一体化改革等。

2015年安徽省15个试点地区启动县域医联体改革工作，其中天长市脱颖而出，成为典型案例，其通过顶层设计，改革外部管理体制和内部综合治理机制，实现了县域内医疗机构人、财、物的统一。

2017年以后，浙江邵逸夫医院与德清县卫健局合作，组建了以邵逸夫医院为龙头,武康保健集团、卫生进修学校为主体，区域内医疗机构共同参与的“教学共同体”。上下联动,一体化管理，通过分层递进的教学模式，提升了社区师资的教学能力。

同年，山西省开始推行“县乡医疗机构一体化改革”，整合县域内县级医院和乡镇卫生院，组建统一法人的紧密型县级医疗集团。

县域医共体是连接基层医疗服务和城市优质医疗资源的重要纽带，在夯实县域基础、提升基层卫生服务能力方面起着关键性作用。通过深化公立医院综合改革，推动县级医院高质量发展，提升疑难病例诊治水平，加强镇村网络建设，以联合病房、特色专科为突破口，进一步整合资源、夯实基层，深化县域医共体建设。

在各个地区进行的县域医共体实践中，也发现了一些共性的问题。医共体内部统一配置人力资源、提供较为有效的政策支持，但基层医务人员没有制度性的上升通道。在薪酬制度方面，尽管政策文件有规定，但实际操作中，医共体对结余资金并不能够完全自主留用。此外，医保基金管理方式的制度细节设定十分关键，如“总额预付”与“总额预算”，“超支合理分担”与“合理超支分担”，这些政策表述实质存在重要差异。

三是跨区域专科联盟。

跨区域专科联盟指的是以一所特色专科医疗机构为主，通过协议或契约方式与其他同类专科机构建立起协作经营关系，促使各医疗机构之间的业务协作、分级诊疗的模式。

北京儿童医院于2013年5月牵头组建了目前国内最大的专科医院联合体，包括17家省级儿童医院。北京儿童医院集团是我国首家跨区域协作、整合形式多样化、“先进带动后进”共同发展的儿科联盟，从多方面确保儿童健康。其创建了公立医院改革的新模式，从根本上提升全国儿科医师的医疗服务水平，实现了资源优势互补，破解单个成员单位发展的短板与瓶颈。

跨区域专科联盟能够推动优质专科医疗资源向基层和欠发达地区流动，通过大医院带动基层医院服务的模式提高基层医院应对常见病多发病的能力，同时提升重大疾病及急危重症的防治能力，此外，不同专科医疗机构通过优势互补能够快速提升整体服务能力。但跨区域联盟组建不破坏各医院原有的体制安排和运行机制，因而，可能会出现联盟组织松散、成员间工作信息系统不兼容等问题。集团内部利益的分享机制与风险的分担机制不完善，各成员之间的“责权利”关系尚处于摸索中，针对医联体的具体医保政策不够详细，这也是影响联盟发展的重要因素。

四是远程医疗协作网。

远程医疗协作是指医疗机构利用计算机技术开展的异地、交互式的指导、检查、诊断、治疗等医疗会诊活动的行为。上海市对于远程医疗的探索起步较早，总结了不少宝贵的经验，形成了独具特色的“一横一纵一链一网”的远程医疗帮扶模式，构成了覆盖面极广的新型网格化对口支援格局。肿瘤医院是北京市第一批远程医疗中心，自2010年5月起开展远程医疗服务。相较于大型综合性医院，肿瘤专科医院资源分布不均、治疗水平差异大的现象更为显著。恶性肿瘤是一种慢性病，其疗程复杂，通过远程医疗提升肿瘤早期筛查率、患者随访质量以及康复指导是亟须解决的问题。

远程医疗协作网由龙头单位牵头基层及偏远地区医疗机构建立，它可以有效促进医疗资源下沉，提高优质医疗资源的整体服务效率和可及性范围。但其不足之处仍难以避免：受援地区网络通信等基础设施覆盖、普及率较低，相关技术规范尚未形成；远程医疗服务分类标准不一致无法统一管理；远程急救技术亟待完善；法律法规及监管体系阙如；网络信息安全管理制度阙如。

4 点建议助力医联体建设

“十四五”规划和2035年远景目标纲要在“深化医药卫生体制改革”一节中，提出“坚持基本医疗卫生事业公益属性，加强公立医院建设，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加强基层医疗卫生队伍建设”等要求。医联体建设的推行符合我国国情，它与卫生事业发展的现实需求相符，有利于优化卫生资源配置，能够促进卫生资源合理利用，是整合医疗卫生服务体系构建的必然趋势。

医联体的推进有益于患者、医护人员、社会三方人群。核心医院的发展可以带动成员机构发展，医联体内核心医院专家团队出诊会诊、免费接收成员单位医生进修等措施为提升成员单位的医疗水平创造了条件，有利于促进集团内人员合理流动及人才培养。此外，医联体增加了医疗资源配置与利用的合理性。通过龙头医院对卫生资源的统筹规划，降低了基层医疗机构的管理成本，从而提高了运营效率。

在新一轮医药卫生体制改革的号召下，我国医联体建设工作不断发展并取得了较大进展，但目前仍存在一些不足之处，亟须解决。

本文提出了一些解决的建议，构建整合医疗服务体系的关键因素之一是基层专业人才。长久以来，我国基层医疗机构“招人难”“留不住”的现象较为普遍，近几年国家不断加大对基层医疗机构的资金投入，基层人才队伍建设正在逐步加强，各地也陆续发布了相应的人才引进政策。

第二点，对于基层医疗机构而言，激励机制是优化服务的重要因素和动力所在，最直接的体现形式即为医保支付制度。《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》（国医改发〔2021〕2号）中提到，到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金，占全部符合条件的住院医保基金支出的比例要达到70%。推进紧密型县域医共体和城市医疗集团建设试点工作，理顺医联体与各方的关系，包括举办方、监管方，以及各成员单位；实行医保总额付费，结余留用、合理超支分担。

第三点，加强公共卫生服务的建设，实现疾病治疗与健康管理的有机整合。在慢病健康管理等新兴公共卫生服务项目上进行探索，推进家庭医生签约服务，在医联体建设中推进医养结合一体化服务，打造医疗、养老（助残）、康复、长期护理和临终关怀等医疗、养老、社会照料等连续性、全过程的新服务模式。进入提高医疗服务质量、构建连续照护、全生命周期管理的医疗服务体系阶段。

第四点，设立切实有效的绩效评估办法，绩效评估是能够助力医联体高质量发展、推进医联体科学管理的实用工具。当前各地的医联体建设均面临着衡量方法及标准不统一、目标不清晰等问题，无法统一衡量方法及检验标准会影响医联体建设的效果和效益。发挥好绩效评价对于医联体建设的指挥作用，激发医联体联盟的内生动力，优化医疗资源配置，为医联体发展提供强劲的动力和保障，助力健康中国发展，最终建立符合我国国情的分级诊疗制度。

我国的医联体探索始于20世纪末，但实践的时间并不长，没有现成的模式参照，也没有一劳永逸的方法，都是在摸着石头过河。医联体是整合医疗的一种重要表现形式，其发展大致经历了3个时段。

出现兼并、集团化和托管等医疗资源整合模式，在该阶段，沈阳市第一医疗协作联合体组建成立。

受连锁经营和集团化的理念熏陶，许多大医院开始组建“医疗集团”和“医院联合体”。

1996年，国内首家医院集团——南京市鼓楼医院集团建立。

随着医改方案中“通过重组和联合等方式促进医疗资源的合理利用”等意见的提出，新的医联体形式逐渐发展起来。

2011年，上海成立了“瑞金——卢湾医联体”“闽行医联体”“静安区医联体”等多个医联体。

2012年，北京市成立以技术为中心的朝阳区医疗联合体，但其形式较为松散，发展受限。

2018年，北京市开始了特色专科联盟的探索，成立了紧密型儿科医联体。医联体内采用统一的儿童用药目录，并且实现药品跨院流通，这一举措大大方便了患儿就近诊治。直至今日，各地始终坚信紧密型医联体是推动分级诊疗制度落实的有效载体，并一直进行着探索。

总而言之，全国各地对医联体建设的探索正在井然有序地进行中，因地制宜发展出了各式各样的医联体形式，并且在解决各区域医疗体系条块分割明显、资源配置不均、相关法规不完善等方面的问题上初见成效。